Dispenzarizace nemocných se zhoubným nádorem vaječníku

Overview

Dispenzarizace nemocných se zhoubnými nádory vaječníku je povinností pracovišť, která provedla komplexní léčbu. Celoživotní sledování nemocných umožňuje hodnotit odezvu na léčbu, časně rozpoznat komplikace primární léčby, detegovat rekurenci nebo perzistenci choroby, umožňuje i screening možného výskytu jiných, duplicitních nádorů, sledování psychologického stavu pacientky a také sběr terapeutických dat pro onkologické registry. Intervaly kontrol mohou být individualizovány, je však vhodné se řídit rámcovými pravidly. Je třeba, aby kontroly zahrnovaly komplexní gynekologické vyšetření, základní laboratorní vyšetření, vyhodnocení onkologických markerů a vyšetření zobrazovacími metodami podle doporučených algoritmů.

Klíčová slova:
karcinom ovaria – dispenzarizace

Úvod

Nemocné s karcinomem i ostatními zhoubnými nádory vaječníku, stejně jako je tomu u jiných zhoubných nádorů, je povinno dispenzarizovat pracoviště, které provedlo komplexní léčbu [1]. U nemocných s ovariálním karcinomem to jsou většinou akreditovaná onkogynekologická centra nebo k nim přidružená intermediální onkogynekologická centra (units). V části případů budou nemocné sledovat také onkologická oddělení (nebo kliniky), která převzala nemocné po primární chirurgické intervenci v gynekologicko-porodnických (event. i chirurgických) odděleních mimo akreditovaná centra.

Důvody pro dispenzarizaci

Důvodů pro trvalé, celoživotní sledování - follow up - těchto nemocných je několik. Především je jejich sledováním hodnocena léčebná odezva na provedenou terapii. Dále je cílem časné rozpoznání komplikací primární léčby a základní psychologické sledování nemocných po léčbě. Dalším významným cílem je včasná detekce rekurence nebo perzistence choroby. Součástí sledování je současně sběr dat o účinnosti léčby a jejích komplikacích a jejich zpracování a vyhodnocení v jednotlivých centrech i v Národním onkologickém registru. Řada nemocných je zařazena do kontrolovaných klinických studií a protokoly těchto studií zasahují samozřejmě i do období dispenzarizace. V neposlední řadě je follow up nemocných s ovariálním karcinomem i současným screeningem možných jiných, duplicitních nádorů genitálu (dolního genitálního traktu), karcinomu prsu nebo nádorů dalších orgánů [2].

Jednoznačný důkaz, že rutinní klinické sledování asymptomatických žen po léčbě ovariálního karcinomu má pozitivní vliv na základní parametry úspěšnosti onkologické léčby - celkové přežití (overall survival - OS) a kvalitu života (quality of life - QoL), sice zcela chybí, přesto však může časná diagnóza recidivy onemocnění po delším trvání PFI (progression free interval) nemocné nabídnout lepší léčebné výsledky [2].

Intervaly kontrol

Intervaly kontrol a jejich náplň mohou být individualizovány podle specifických okolností jednotlivých případů. Lze však doporučit rámcová pravidla pro intervaly a náplň těchto kontrol. V 1. roce sledování je třeba kontrolovat nemocné po 2 maximálně 3 měsících. Ve 2. roce po 3 měsících, ve 3. roce po 3 - 4 měsících. Ve 4. a 5. roce sledování je vhodný interval kontrol v délce 6 měsíců. Od 6. roku sledování je možné sledovat nemocné 1krát ročně, mnohdy však je vhodnější i zde pokračovat v půlročních intervalech kontrol [2-6].

Náplň kontrol

Komplexní gynekologické vyšetření

Náplní každé kontroly je komplexní gynekologické vyšetření. To zahrnuje vedle rozboru současného stavu či obtíží nemocné fyzikální vyšetření prsů, břicha (včetně palpace jater), třísel a zevních rodidel, vyšetření ve spekulech a palpační bimanuální vyšetření pánve per vaginam včetně vyšetření per rectum. U nemocných po konzervativním operačním výkonu je třeba vyšetřit vždy děložní čípek oběma prebioptickými metodami, tj. kolposkopicky a 1krát ročně odběrem onkologické cytologie z ektocervixu a endocervixu.

Vyhodnocení onkologických markerů

Další oblastí sledování je hodnocení onkologických markerů. V rámci follow up je indikováno stanovení markeru Ca 125 jako standardní součást kontrol. Dynamika hodnot tohoto markeru má význam zejména u případů s jeho primární pozitivitou. Elevace Ca 125 markeru v průběhu follow up signalizuje velmi suspektní recidivu onemocnění (biochemický relaps) s předstihem 2 - 3 měsíců před jeho klinickou manifestací. Názory na zahájení léčby biochemického relapsu nejsou jednotné. Většina autorů doporučuje zahájit léčbu (2. linii chemoterapie) až v případě klinických symptomů či detekce recidivy (palpačně nebo zobrazovacími metodami). Za alternativní postup je možno považovat některými (zejména americkými) autory doporučovanou antiestrogenní léčbu tamoxifenem, zdůvodňovanou možným oddálení klinické manifestace relapsu. Z jiných markerů se u karcinomu ovaria může uplatnit marker Ca 19-9 a CEA, který je někdy primárně pozitivní u mucinózních typů nádorů. Do rutinního follow up však, podobně jako marker Ca 15-3 a jiné markery nepatří. Z neepitelových nádorů ovaria se u germinálních nádorů (dysgerminom a nondysgerminom) uplatňuje stanovení laktátdehydrogenázy (LDH), alfafetoproteinu (AFP) a beta-podjednotky choriového gonadotropinu (beta-hCG). K potvrzení přínosu sledování inhibinu v případech nádoru z buněk granulózy je třeba ještě dalších studií.

Vyšetření zobrazovacími metodami a laboratorní vyšetření

Dalším významným vyšetřením v rámci follow up je ultrasonografické vyšetření pánve, břicha (jater) a ledvin. Je indikováno v 6. a 12. měsíci sledování a dále 1krát ročně. U konzervativně operovaných nemocných je důležité ultrasonografické vyšetření kontralaterálního ovaria vaginální sondou. Relaps může signalizovat znovuoobjevení volné tekutiny nebo přímé zobrazení útvaru v pánvi nebo břiše. Současné ultrazvukové přístroje umožňují barevnými dopplerovskými technikami zobrazit typ vaskularizace nalezených útvarů (nízkoodporové cévy maligních nádorů).

Při kontrolách v 6. a 12. měsíci a dále 1krát ročně je indikováno dále základní laboratorní vyšetření - krevní obraz s bílým diferenciálem, základní biochemické vyšetření (jaterní soubor a renální funkce). V 1. a 2. roce je na místě RTG-vyšetření plic (RTG-srdce a plic).

Z dalších zobrazovacích metod je vyšetření počítačovou tomografií - CT pánve, břicha a retroperitonea - doporučováno po 1. roce sledování u konzervativně operovaných nemocných.

Ostatní rentgenologická a další zobrazovací vyšetření jsou indikována výběrově a nelze je považovat za obligatorní. Patří sem např. vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI), cystoskopie, rektoskopie či kolonoskopie, irigografie, RTG-vyšetření pasáže tenkým střevem, vylučovací urografie aj. Přestože vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) nebo kombinace PET/CT nejsou zcela rutinními vyšetřeními, přinášejí zejména v případě diferenciální diagnostiky mezi solitárním relapsem a generalizací onemocnění významnou informaci [2,3,5,6].

Mamografické vyšetření má být součástí follow up nemocných s ovariálním karcinomem od 40 let věku, v intervalech 1 - 2 roky podle nálezu a v kombinaci se ultrasonografickým vyšetřením prsů.

Gravidita a HRT/ERT u dispenzarizovaných

U žen po konzervativní, fertilitu zachovávající operaci a s touhou po dítěti je možné těhotenství doporučit nejdříve 1 rok po skončení chemoterapie. Estrogenní nebo estrogen-gestagenní (při ponechané děloze) hormonální substituční léčba (ERT, HRT) není podle současných názorů v případě follow up žen po léčbě ovariálního karcinomu kontraindikována [4,5].

Indikace ke genetické konzultaci

Výskyt ovariálního karcinomu u mladší ženy (do 40 let) a rodinná anamnéza zatížená výskytem karcinomu ovaria nebo prsu (event. dalšími zhoubnými nádory) je indikací ke genetické konzultaci. Ta může od sporadického ovariálního karcinomu odlišit familiární typ nádoru v rámci některého z hereditárních syndromů. Pozitivní testování mutací genů BRCA-1 a BRCA-2 nebo jiných genetických alterací pak má konsekvenci ve vyšetření dalších rodinných příslušníků.

Závěr

Dispenzarizace nemocných na pracovišti, které nemocné poskytlo primární komplexní léčbu ovariálního karcinomu, je povinností pracoviště. Pro dispenzarizovanou ženu představuje jistotu odborné péče podle současných poznatků medicíny. Navíc je pro ni trvalou psychologickou oporou v jejím vyrovnávání se s průběhem léčby a choroby. V tom je rovněž nesporný význam dispenzární péče o nemocné s ovariálními zhoubnými nádory.

doc. MUDr. Pavel Freitag, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha