Hluboké krční infekce – kazuistiky

Overview

Úvod: Hluboké krční infekce představují závažné zánětlivé postižení definovaných fasciálních prostor krku a jsou potenciálně život ohrožujícím onemocněním. Etiologie bývá nejčastěji odontogenní nebo tonzilogenní. Hlavními komplikacemi jsou mediastinitida, septický šok a obstrukce horních cest dýchacích. Léčba je založena na podání intravenózních antibiotik a v indikovaných případech na chirurgické drenáži abscesových ložisek.

Kazuistika 1: Sedmiletá dívka byla léčena praktickým lékařem pro akutní tonzilitidu. Pro zhoršení stavu a váznoucí pohyb krku bylo indikováno CT s kontrastní látkou. Rozsáhlý retrofaryngeální absces nebyl spolehlivě nalezen ze zevního přístupu, proto byl výkon rozšířen o tonzilektomii a drenáž transorální cestou. Příčinou byl pravděpodobně multilokulární absces s tuhými membranózními septy.

Kazuistika 2: Pětašedesátiletý diabetik s odynofagií a infiltrátem levé strany krku. Provedené CT zobrazilo neohraničený zánět v karotickém prostoru. Operace byla indikována po 24 hod neefektivní konzervativní léčby. Při revizi byla nalezena a drenována rozsáhlá již zformovaná abscesová ložiska.

Kazuistika 3: Šedesátiletá žena byla léčena ambulantně pro tonzilitidu, poté na okresním ORL oddělení s obrazem počínající epiglotitidy, až nakonec na klinickém pracovišti s diagnózou hlubokého krčního zánětu v rozsahu od epiglotis po jazylku dle zobrazovacích vyšetření. Peroperační nález nakonec odhalil větší rozsah abscesu, který zasahoval až po jugulum.

Kazuistika 4: Sedmapadesátiletý pacient s peritonzilárním abscesem řešeným incizí a podáváním antibiotik na okresním ORL oddělení. I přes zavedenou léčbu došlo k progresi stavu a rozvoj parafaryngeálního abscesu, který musel být řešen tonzilektomií a zevní incizí na vyšším pracovišti, vč. pooperační intubace a několikadenní hospitalizace na lůžku intenzivní péče.

Závěr: V diagnostice hlubokých krčních zánětů je podstatná anamnéza, otorinolaryn­gologické vyšetření a časné provedení CT hlavy a krku s kontrastní látkou. Moderní terapeutické algoritmy zahrnující multioborový přístup, opakované CT vyšetření a chirurgické revize vedou ke snížení mortality, vč. pacientů s mediastinitidou.

Klíčová slova:

kazuistika – hluboké krční infekce – parafaryngeální absces – retrofaryngeální absces

Úvod

Hluboké krční infekce představují závažné zánětlivé postižení definovaných fasciálních prostor krku v podobě neohraničeného hnisavého zánětu nebo abscesu [1]. I přes značný pokles jejich prevalence daný především širokou dostupností diagnostických možností a antibiotické terapie zůstávají potenciálně život ohrožujícími onemocněními. V posledních dvou dekádách je opět popisován vzestupný trend v jejich výskytu, zejména u starších polymorbidních pacientů [2]. I příčina jejich vzniku se v čase mění – nad dříve častějším zánětem v oblasti hltanu nyní převažuje odontogenní etiologie [3]. Mezi hlavní komplikace podílející se na morbiditě i mortalitě patří mediastinitida, septický šok a obstrukce horních cest dýchacích [4]. Identifikovaná bakteriální flóra je většinou polymikrobiální, mezi nejčastější bakteriální původce patří Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus či anaerobní Peptostreptococcus species [5]. Léčba je založena na podávání intravenózních antibiotik a v indikovaných případech na chirurgické revizi a drenáži abscesových ložisek. Na čtyřech kazuistikách popisujeme rozdíly v klinickém obrazu, průběhu onemocnění i léčbě u dospělých i dětského pacienta.

Kazuistika 1

Sedmiletá dívka byla léčena praktickým lékařem pro děti a dorost pro akutní tonzilitidu s typickým klinickým obrazem i kultivačně potvrzeným původcem Streptococcus pyogenes. Po 7 dnech aplikace prokain penicilinu nedocházelo k ústupu obtíží, bolesti v krku přetrvávaly, dívka nově udávala bolestivost svalů kolem krční páteře a omezený záklon hlavy. Odpovídal tomu i progredující objektivní nález – peritonzilární flegmóna a otok se zarudnutím laterální strany krku vlevo. Pro tyto obtíže pediatr pacientku odeslal k vyšetření na otorinolaryngologickou kliniku, kde byla akutně přijata k hospitalizaci.

Při přijetí byla dívka afebrilní, neudávala další subjektivní obtíže. Kromě symptomatické léčby jsme zahájili intravenózní antibiotickou léčbu dvojkombinací antibiotik – penicilin a klindamycin – s přihlédnutím ke vstupnímu výtěru z krku. Laboratorní vyšetření prokázalo pouze elevaci C-reaktivního proteinu (CRP) 90 mg/l, ostatní nález vč. počtu leukocytů se neodchyloval od normy. Klinický obraz byl důvodem k provedení akutního CT hlavy a krku s kontrastní látkou, které prokázalo objemný retrofaryngeální absces vlevo o velikosti 26 × 13 × 68 mm, zasahující od úrovně nasofaryngu do úrovně hlasivkových vazů (obr. 1). Nález byl indikován k neodkladné operační revizi v celkové anestezii.

Ze zevního přístupu z řezu před musculus sternocleidomastoideus vlevo byl revidován retrofaryngeální prostor, kde byla kromě zánětlivě infiltrovaných tkání nalezena menší abscesová dutina, která však rozsahem neodpovídala nálezu na CT. Proto bylo rozhodnuto o rozšíření výkonu o levostrannou tonzilektomii, tonzila ani její lůžko nicméně nevykazovaly patologické změny. Rozsáhlou abscesovou dutinu krytou tuhou pyogenní membránou odhalila až transorální dilatace v oblasti zadního patrového oblouku vlevo v místě jeho vyklenutí. Její neúplnou dostupnost ze zevního přístupu si vysvětlujeme multilokulárním charakterem abscesu s nezvykle tuhými membranózními septy, což nebylo z CT obrazu zcela zřejmé. Po odebrání výtěrů a opakovaném výplachu ředěným jodovým roztokem byl výkon ukončen zavedením kapilárních drénů a nasogastrické sondy. K další léčbě jsme dívku přeložili na lůžko intenzivní péče dětské kliniky a vzhledem k nálezu i charakteru výkonu ponechali na umělé plicní ventilaci.

Pacientku denně kontroloval ORL lékař, zevní incize odváděla minimum nezánětlivé sekrece, ale vzhledem k perzistujícímu hnisavému exsudátu v oblasti orofaryngu jsme 3. pooperační den indikovali kontrolní CT, které prokázalo menší reziduum abscesu. Revizi a drenáž jsme následně provedli pouze transorální cestou. Výtěry z abscesového ložiska neprokázaly patogenní agens, antibiotická terapie byla změněna na cefotaxim v režii pediatra pro nález Branhamella catarrhalis v tracheálním aspirátu. Kontrolní MR provedená 6. pooperační den prokázala kompletní regresi nálezu. Po odstranění drenáže byla 7. pooperační den pacientka extubována a přeložena zpět na standardní lůžko otorinolaryngologické kliniky. Další hospitalizace probíhala bez komplikací a 13. pooperační den jsme pacientku dimitovali do domácí péče. Poslední kontakt s pacientkou proběhl 19. pooperační den ambulantně, kdy neudávala žádné subjektivní obtíže a rány zevně i v orofaryngu se jí již zcela zhojily.

Kazuistika 2

Pětašedesátiletý muž se dostavil na ambulanci otorinolaryngologické kliniky na doporučení svého praktického lékaře pro 4 dny trvající odynofagii, dysfagii a pocit otoku na levé straně krku. Klinicky zcela zřejmý tuhý infiltrát zasahující oblast od mastoidního výběžku až po nadklíček vlevo dominoval i v objektivním nálezu, vyšetření dutiny ústní a orofaryngu kromě kariézního chrupu neukazovalo na možnou příčinu, tonzily i peritonzilární prostory byly klidné, fibroskopický nález na epiglotis a hrtanu taktéž.

Pacient byl přijat k hospitalizaci a další léčbě, kromě diabetes mellitus 2. typu nebyla jeho osobní anamnéza ničím výjimečná. V laboratorním vyšetření dominovala výrazná elevace zánětlivých parametrů – CRP 473 mg/l, leukocytóza 22,4 × 10⁹/l. Intravenózní antibiotická léčba byla zvolena empiricky v dvojkombinaci penicilin + metronidazol. Akutně provedené CT hlavy a krku s kontrastní látkou překvapivě nezobrazilo ohraničenou abscesovou dutinu, ale difuzní zánětlivý infiltrát v karotickém prostoru vlevo, zasahující od baze lební k oblouku aorty, s lymfadenitidou jugulárních lymfatických uzlin. Charakter nálezu podpořil etiologii vzniku zánětu na podkladě krční lymfadenitidy spíše než mj. zvažovanou etiologii odontogenní. Vzhledem k dosavadní absenci jakékoliv antibiotické léčby a radiologickému nálezu jsme iniciálně zvolili konzervativní postup.

Druhý den hospitalizace pacient udával identické subjektivní obtíže, klinicky se infiltrát na krku mírně zvětšil a u zánětlivých parametrů jsme sledovali pouze nevýznamnou regresi.

Bez ohledu na doplněné ultrazvukové vyšetření, které opět nepotvrdilo přítomnost abscesové kolekce, byl pacient indikován k operačnímu řešení. Zevní incize z přístupu před musculus sternocleidomastoideus vlevo odhalila rozměrnou abscesovou dutinu v horní a střední jugulární oblasti a dále i v laterálním krčním trojúhelníku. Z evakuovaného vyzrálého hnisu byl později identifikován jako patogen Streptococcus pyogenes. Operační nález lze považovat za překvapivý vzhledem k nálezu radiologickému. V dalším průběhu hospitalizace setrvale klesaly zánětlivé parametry (CRP před dimisí 11 mg/l), pacient se cítil lépe, kontrolní CT vzhledem k příznivému klinickému nálezu nebylo indikováno. Nemocného jsme propustili 8. pooperační den, při ambulantní kontrole 16. pooperační den byla operační rána zhojena a pacient nepociťoval žádné obtíže.

Kazuistika 3

Šedesátiletá pacientka navštívila ambulanci okresního ORL oddělení pro týden trvající bolesti v krku, potíže s polykáním a febrilie. S diagnózou lakunární tonzilitidy byla léčena ambulantně cefuroximem. Pro zhoršení odyno- a dysfagie, elevaci CRP na 150 mg/l a obraz počínající epiglotitidy pacientku tamtéž o 2 dny později hospitalizovali a zahájili parenterální podávání antibiotik v kombinaci amoxicilin-klavulanát + metronidazol. Druhý den hospitalizace došlo k výraznému nárůstu zánětlivých parametrů (CRP 460 mg/l) a klinické vyšetření odhalilo spontánně perforovaný absces epiglotis. Po doplnění CT hlavy a krku s kontrastní látkou byla pacientka následující den referována na vyšší klinické pracoviště.

Na otorinolaryngologické klinice jsme ve spolupráci s radiologem posoudili nález na CT, který ukazoval na přítomnost parafaryngeálního abscesu s bublinkami plynu vlevo, velikosti 18 × 29 × 47 mm, v rozsahu od epiglotis do úrovně jazylky (obr. 2). Indikovali jsme operační řešení. Z modifikovaného řezu před kývačem směrem mediálně k jazylce jsme evakuovali a drenovali absces, jehož kraniální hranice odpovídala CT snímkům, ale kaudálně dosahoval až do oblasti jugula. Diskrepanci může vysvětlit časový odstup operace. Vzhledem k obtížné intubaci a pooperačnímu otoku horních cest dýchacích byla pacientka ponechána na orotracheální intubaci a do druhého pooperačního dne observována na lůžku intenzivní péče.

Další průběh hospitalizace zpět na standardním oddělení probíhal nekomplikovaně, kultivačně se z operační rány nepodařilo zachytit patogen, pacientka byla tedy ponechána na empirické kombinaci penicilin + metronidazol dle zkušeností pracoviště. Rána byla adaptována 8. pooperační den a tentýž den byla pacientka propuštěna do domácí péče. Posled­ní kontakt s pacientkou proběhl měsíc po operaci, kdy byla bez klinických obtíží a přišla konzultovat hojení operační rány, které bylo zhodnoceno jako přiměřené.

Kazuistika 4

Padesátisedmiletého pacienta hospitalizovali na okresním ORL oddělení pro peritonzilární absces vlevo s odpovídajícími subjektivními potížemi – pacient trpěl 4 dny bolestmi v krku vlevo a byl febrilní. Dle zvyklostí tamějšího pracoviště nebyl stav řešen tonzilektomií, ale incizí peritonzilárního prostoru v lokální anestezii a podáváním intravenózních antibiotik. Na zavedené léčbě došlo 3. den hospitalizace k progresi stavu, pacient udával nově bolesti na krku zevně, čemuž odpovídal i objektivní nález bolestivého infiltrátu levé strany krku. Kontrastní CT vyšetření prokázalo parafaryngeální absces vlevo (obr. 3). S tímto byl pacient referován na vyšší pracoviště.

Vzhledem k alergii na penicilin jsme za hospitalizace na ORL klinice zvolili kombinaci intravenózních antibiotik klindamycin + metronidazol. Zánětlivé parametry byly překvapivě poměrně nízké – CRP 74 mg/l, leukocytóza 11,2 × 10⁹/l. Zřejmý nález na CT nicméně jasně indikoval nutnost chirurgické intervence. Vzhledem k jasnému tonzilogennímu původu obtíží byla nejprve provedena levostranná tonzilektomie, kde již peritonzilárně hnis nebyl stižen, v lůžku tonzily však operatér identifikoval cestu infekce laterálním směrem do parafaryngu, odkud byla již transorálně evakuována část hnisu. Z následné zevní incize submandibulárně pak operatér dokončil kompletní evakuaci abscesu, který zasahoval do výšky jazylky.

Pro edém dýchacích cest byl pacient přeložen k observaci na lůžko intenzivní péče. Operatérem indikované kontrolní CT provedené 48 hod po operaci prokázalo regresi abscesových kolekcí na krku, dále bylo postupováno konzervativně, 4. pooperační den byla pacient nekomplikovaně extubován. Kultivace hnisu z operační rány neprokázala příčinný patogen. U dosud interně neléčeného pacienta byla nově zjištěna obtížně korigovatelná arteriální hypertenze, proto byl před překladem na spádové ORL pracoviště (k dokončení antibiotické léčby a realimentaci) ještě 3 dny hospitalizován na interní jednotce intenzivní péče. Hluboký krční zánět dle našich informací z dotčeného pracoviště nezanechal trvalé následky a pacient je zcela bez obtíží.

Diskuze

U všech pacientů prezentovaných v kazuistikách je kromě hluboké krční infekce společným jmenovatelem definitivní léčba na otorinolaryngologické klinice fakultní nemocnice. Iniciálním kontaktem však často je praktický lékař pro dospělé nebo děti a dorost nebo je pacient vstupně léčen na menším pracovišti s omezenými možnostmi diagnostiky i léčby. Stejně tak tomu bylo u větší části námi popsaných případů. Například Marioni et al. uvádějí, že přes 67 % pacientů s hlubokou krční infekcí bylo vstupně léčeno praktickým lékařem [6]. I proto je důležité vždy zahrnovat hluboký krční zánět do diagnostické rozvahy při onemocněních hlavy a krku. Diferenciální diagnostika je zde i vzhledem ke komplexní anatomii široká. Patří sem kongenitální léze, zánětlivá onemocnění hltanu (tonzilitidy, faryngitidy), epiglotitida, odontogenní záněty, nádorová onemocnění a další [7]. Dobře to ilustrují i prezentované kazuistiky, kde dva pacienti byli vstupně léčeni pro klinický obraz tonzilitidy a jeden pro počínající epiglotitidu. Při klinickém podezření je potřeba brát v úvahu i rizikové faktory, zejména vyšší věk a přítomnost diabetes mellitus [8,9].

Standardem v diagnostickém managementu hlubokých krčních infekcí je podrobné otorinolaryngologické vyšetření vč. využití flexibilní optiky a zobrazení pomocí CT s kontrastní látkou, které je užitečné při nejasném nálezu v rámci diferenciální diagnostiky a kromě rozsahu zánětu a jeho formy (flegmóna či absces) umožňuje zhodnotit i případné komplikace [4,10]. Samozřejmostí je důkladný odběr anamnézy vč. zjištění rizikových faktorů zmíněných výše a cílené pátrání po časté odontogenní příčině zánětu. Nedílnou součástí diagnostiky jsou i základní laboratorní odběry se zaměřením na zánětlivé parametry (CRP, prokalcitonin). Klinický obraz je rozmanitý, většinou zahrnuje kromě celkových příznaků dysfagii, odynofagii a nález asymetrického zduření na krku zevně. Pozornost si zaslouží retrofaryngeální absces, který se typicky vyskytuje u dětí a jehož příznaky nejsou vždy specifické, mohou se rozvíjet plíživě. Asymetrie krku zevně není zpravidla přítomna, nemusí být patrna ani při aspekci zadní stěny hltanu. Naopak dominují celkové příznaky, odynofagie až afagie a typicky porucha hybnosti krku [11].

Terapie při potvrzeném hlubokém krčním zánětu je vždy za hospitalizace a měla by být centralizována na specializované pracoviště s dostatečným vybavením a zkušenostmi [12]. Mezi její dva základní pilíře patří podávání intravenózních antibiotik a v indikovaných případech chirurgická intervence. Antibiotika jsou volena empiricky v závislosti na pravděpodobném zdroji infekce a předpokládaném patogenu. Vzhledem k nejčastěji přítomné smíšené bakteriální flóře u tonzilogenních i odontogenních zánětů (Streptococcus sp., Staphylococcus aureus, anaerobní bakterie) volíme kombinaci vhodných antibiotik, např. potencovaný aminopenicilin/cefalosporin 3. generace + metronidazol/klindamycin [5,13]. Vhodná je konzultace nemocničního antibiotického střediska a samozřejmostí je úprava podle výsledků mikrobiologického vyšetření z odebraného materiálu.

Indikace k chirurgické léčbě nejsou jednotné, shoda panuje v případě rozvinutých komplikací, při obstrukci dýchacích cest, jasně vyjádřeném abscesovém ložisku či flegmóně, u které nedojde ke zlepšení klinického stavu ani po 48 hod antibiotické léčby [14]. U dětských pacientů je tendence ke konzervativnímu přístupu větší, oproti dospělým není prokázána vyšší morbidita ani mortalita při konzervativní nebo odložené chirurgické terapii, a to vč. méně rozsáhlých abscesových ložisek [15]. Za zmínku stojí i potenciální využití novějších markerů zánětu, jako je interleu­kin-6 k predikci nutnosti chirurgické terapie [16]. Vlastní léčba spočívá v zevní incizi, širokém otevření postižených prostor a jejich drenáži. Vždy je nutno odebrat materiál na mikrobiologické vyšetření. Současně je vyřešena i případná příčina infekce – je provedena tonzilektomie nebo extrakce příčinných zubů stomatologem. Dýchací cesty jsou zajištěny orotracheální intubací, případně tracheostomií.

Pooperačně je pacient většinou přechodně hospitalizován na lůžku intenzivní péče, kde je mu poskytována i adekvátní podpůrná léčba (volumoterapie, výživa, úprava vnitřního prostředí). Eventuální revizní operace je indikována na základě vývoje klinického stavu a kontrolního zobrazovacího vyšetření, které odhalí perzistující či nedostatečně drenovaná zánětlivá ložiska [17]. Průměrná doba hospitalizace pacientů s hlubokým krčním zánětem se u chirurgicky léčených pacientů pohybuje od 8 do 13 dnů, námi popsané kazuistické případy tímto nijak nevybočují [2]. Mezi nejzávažnější komplikace hlubokých krčních zánětů patří kromě septického šoku mediastinitida, jejíž mortalita se i v době moderní diagnostiky a léčby pohybuje kolem 20 % [18]. Kromě ošetření hlubokého krčního zánětu je tak potřeba i provedení mediastinotomie hrudním chirurgem. Rozšiřuje se tak spektrum specializací podílejících se na již tak rozsáhlé a náročné multioborové péči.

Závěr

V diagnostice hlubokých krčních zánětů je podstatný důkladný odběr anamnézy, podrobné otorinolaryngologické vyšetření a časné provedení CT hlavy a krku s kontrastní látkou. Terapie má být soustředěna do center s dostatečným vybavením a zkušenostmi. Zahrnuje intravenózní antibiotickou léčbu a v indikovaných případech chirurgickou intervenci. Moderní terapeutické algoritmy zahrnující multioborový přístup, opakované CT vyšetření a chirurgické revize s pravidelnými výplachy a drenáží postižených prostor vedou ke snížení dříve vysoké mortality, vč. pacientů s postižením mediastina.

Dedikace

Tento výstup vznikl v rámci programu Cooperatio, vědní oblasti SURG.

Tento článek vznikl za podpory grantu: MZ ČR – koncepce zdravotnického výzkumu (Fakultní nemocnice v Plzni – FNPI, 00669806).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.