Kompletní patologická odpověď po neoadjuvantní chemoterapii a profit z následné chirurgické léčby u pacienta s oligometastatickým karcinomem pankreatu

Overview

Úvod: Karcinom pankreatu je jedním z nejagresivnějších nádorových onemocnění, které je ve více než v polovině případů diagnostikováno v lokálně pokročilém nebo metastatickém stadiu. Prognóza těchto nemocných je velmi špatná. Standardním postupem je paliativní chemoterapie prodlužující život nemocných s mediánem celkového přežití méně než 1 rok. Existuje však vybraná skupina oligometastatických pacientů, která může profitovat z resekčního výkonu. Vzhledem k tomu, že se jedná o poměrně malou část pacientů, chybí nám v současnosti rozsáhlé klinické studie přesně definující strategii, efektivitu a bezpečnost tohoto postupu.

Kazuistika: Sedmdesátisedmiletý muž s duktálním adenokarcinomem kaudy pan­kreatu a solitární metastázou v játrech. Po čtyřech cyklech chemoterapie byla provedena distální pankreatektomie s jaterní metastazektomií. Kompletní patologická odpověď byla nalezena v primárním nádoru a reziduálním adenokarcinomu v jaterní metastáze. Násled­ně indikovaná adjuvantní chemoterapie gemcitabinem musela být ukončena při druhém cyklu pro hematologickou toxicitu a intoleranci a pacient v kompletní remisi nemoci je nadále dispenzarizován.

Výsledky: Pacient žije bez recidivy více než 2 roky od stanovení diagnózy.

Klíčová slova:

resekce – pankreas – karcinom – oligometastatický

Úvod

Adenokarcinom pankreatu (pancreatic ductal adenocarcinoma – PDAC) předchází, bohužel pravdivá, pověst jednoho z nejagresivnějších nádorových onemocnění. Dle posledních dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR se jedná o 7. nejčastější nádorové onemocnění v České republice. V roce 2021 bylo v České republice diagnostikováno 2 393 pacientů s nádorem slinivky břišní. Více než polovina nově diagnostikovaných případů spadá do pokročilého stadia onemocnění – stadium III a IV. Křivka mortality bohužel téměř kopíruje křivku incidence. I když za poslední roky došlo ke zlepšení 5letého přežívání, stále se jedná pouze o 12,6 % všech léčených pacientů [1].

Kazuistika

Tato kazuistika sleduje 77letého pacienta ve velmi dobrém celkovém stavu (performance status 1) s náhodně zjištěným tumorem kaudy pankreatu na ultrazvukovém vyšetření břicha, bez pozitivní rodinné anamnézy.

Po náhodném sonografickém nálezu bylo doplněno celotělové CT vyšetření v dubnu 2022 (obr. 1), které ložisko potvrdilo a bohužel prokázalo i solitární metastázu jater v osmém segmentu. Pět dnů po CT byla provedena endoskopická ultrasonografie s cílenou biopsií z pankreatu (EUS-FNAB). Výkon opět potvrdil ložisko kaudy pankreatu s cytologickým nálezem maligních buněk – PDAC. Tomu odpovídala i hladina nádorového markeru Ca 19-9: 8 647 kIU/l (horní hranice normy pro vyšetřující laboratoř je 34).

S diagnózou metastatického PDAC (mPDAC) bez závažných komorbidit byl pacient indikován cestou multidisciplinárního týmu k 1. linii systémové chemoterapie. ­Molekulárně-genetickým vyšetřením nebyla prokázána BRCA mutace ani žádná potenciálně targetabilní alterace. Vzhledem k medicínskému vzdělání nemocného jsme mohli diskutovat možnosti léčby, její varianty, benefity a možná rizika hlouběji, než je v klinické praxi běžné.

Od května 2022 pacient zahájil kombinovanou léčbu gem­citabinem a nab-paclitaxelem. Léčbu zvládal zpočátku dobře, po několika cyklech se začala objevovat únava, teploty a nevolnost. Tyto komplikace byly zvládnuty běžnou medikací a nevyžadovaly přerušení léčby.

Po čtyřech cyklech kontrolní CT vyšetření prokázalo parciální odpověď – zmenšení jaterní metastázy o 5 mm a primárního ložiska pankreatu o 9 mm v porovnání se vstupním CT vyšetřením (obr. 1). Radiologický nález koreloval s normalizací hladiny Ca 19-9 (graf 1).

Po důsledném zvážení v širším kolegiu lékařů multidisciplinárního týmu a opakovaném pohovoru s nemocným byl pacient indikován k resekčnímu výkonu s kurativním záměrem.

V září 2022 náš pacient podstoupil na I. chirurgické klinice FN Olomouc levostrannou pankreatektomii, splenektomii, lymfadenektomii a metastazektomii osmého jaterního segmentu v jedné době. Definitivní výsledek z patologie nás poněkud překvapil, když zněl ypT0, ypN0, ypM1. Primární ložisko bylo tvořeno již pouze jizevnatou tkání a jaterní metastáza potvrdila PDAC.

Vzhledem k pooperačnímu období bez výrazných a neočekávaných komplikací jsme se rozhodli indikovat adjuvantní chemoterapii. Opět po pečlivém uvážení a domluvě s pacien­tem. Vzhledem k věku a předléčenosti byl zvolen pouze ­gemcitabin v monoterapii. Nemocný tuto léčbu ­netoleroval dobře již od počátku a po druhém cyklu jsme ji museli pro hematologickou toxicitu ukončit.

V tento okamžik jsme uzavřeli případ jako kompletní remisi a zařadili pacienta do dispenzární péče. K červnu 2024 můžeme opět konstatovat, že nemocný je stále v dobrém klinickém stavu, s negativní hladinou nádorových markerů a dle posledního CT vyšetření bez nálezu suspektních ložisek.

Diskuze

Podkladem pro naše rozhodnutí byla práce Younga et al., která prokázala benefit celkového přežití (overall survival – OS) po resekci u pacientů s oligometastatickým PDAC oproti samotné systémové terapii (16,1 vs. 7,6 měsíce), zejména v případě lokalizace primárního nádoru v kaudě pankreatu – oligometastatický (16,8 měsíce) a non-oligometastatický (7,05 měsíce) [2]. Neoadjuvantní/indukční chemoterapie významně ovlivňuje výsledky po metastazektomii jater [3], přičemž dle dat od Crippy et al. je pokles Ca 19-9 nezávislým prediktivním faktorem pro pacienty s PDAC a jaterními metastázami podstupující resekci. Významně lepších výsledků dosáhla skupina pacientů s poklesem o 50–89 %, ti s poklesem > 90 % dosáhli nejdelšího přežití bez relapsu onemocnění (6 vs. 12 vs. 18 měsíců) [4]. V případě normalizace Ca 19-9 a popsané odpovědi na zobrazovacích metodách byl popsán dokonce mOS 56 měsíců [3].

Pokles Ca 19-9 se zmenšením tumoru na zobrazovacích metodách po chemoterapii jako pozitivní faktor před zvažovanou resekcí u mPDAC hodnotí i výsledky práce Tanaka et al. [5].

Mezi novější práce podporující náš postup patří i ta od Nagai et al., kde pacienti po indukční chemoterapii profitovali v mOS oproti primárně resekovaným – 24 vs. 10,6 měsíce [6].

Vhodné zařazení chemoterapie před chirurgický výkon podporují data nejen pro primárně resekabilní PDAC dle Sugawary et al. [7], ale i pro borderline tumory, jak zmiňují Banks et al. [8]. Vzhledem k absenci jasných doporučení (jak českých, evropských, tak i světových odborných společností) stran metastazektomie u mPDAC je potřeba prospektivních studií zřejmá. V roce 2025 očekáváme výsledky německé práce, která zkoumá efekt neoadjuvantní chemoterapie před jaterní metastazektomií [9]. V příštím roce také očekáváme výsledky čínské prospektivní studie fáze III, která má za cíl definovat skupinu, která bude profitovat z metastazektomie po neoadjuvantní chemoterapii [10].

Závěr

Naše kazuistika je méně typickou ukázkou pacienta s oligometastatickým adenokarcinomem pankreatu, který podstoupil radikální chirurgický výkon vč. metastazektomie. Zároveň však potvrzuje podobné případy již popsané v literatuře.

Taková skupina vhodných pacientů tvoří jen velmi malou část, a proto je těžké získat dostatečné množství dat z rozsáhlých prospektivních randomizovaných a kvalitních klinických studií. V dnešní době není chirurgický výkon standardem mPDAC terapie, chybí jasně definovaný režim neoadjuvantní/indukční chemoterapie, počet cyklů, načasování a rozsah chirurgického výkonu, režim a počet cyklů adjuvantní chemoterapie a potvrzení, zda vůbec zařadit systémovou léčbu před i po operaci, nicméně tato kazuistika demonstruje, že u přísně selektované skupiny pacientů lze očekávat klinicky významný benefit.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.