Retrospektivní analýza výskytu nekrotizující pneumonie u dětí v letech 2015−2019

Overview

Úvod: V uplynulém období byl ve Fakultní nemocnici Brno zaznamenán nárůst komplikovaných pneumonií, které došly až do stadia nekrotizující pneumonie. Cílem této práce je retrospektivní analýza pacientů se získaným zánětlivým onemocněním plic vyžadujícím chirurgickou léčbu v dlouhodobě sledovaném souboru jednoho centra.

Metody: Retrospektivní analýza pacientů hospitalizovaných pro komunitní pneumonii s důrazem na pacienty, kteří museli být chirurgicky léčeni v jednotlivých letech 2015–2019. Sledován byl podíl nutných hrudních drenáží, dekortikací a plicních resekcí ve vztahu k celému souboru a jednotlivým kalendářním letům. Po jednom roce od hospitalizace bylo provedeno klinické a RTG vyšetření a byla stanovena prognóza pro jednotlivé typy nutné léčby. Sledovány byly také věk, pohlaví a etiologické agens.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 688 pacientů se stoupající incidencí do roku 2018 a s mírným poklesem v roce 2019. Statisticky významně vyšší počet komunitních pneumonií a komplikací byl zaznamenán ve srovnání let 2017 a 2018. Z celkového počtu pacientů vyžadovalo 46 z nich (6,7 %) chirurgickou léčbu, která byla vždy zahájena hrudní drenáží. Celkem u 17 pacientů bylo nutné později provést dekortikaci a u 7 pacientů bylo nakonec nutné provést resekční výkon. U jediné pacientky byly patrné i po jednom roce změny na RTG s adekvátním oslabením poslechového nálezu, avšak bez klinického korelátu a subjektivního vjemu.

Závěr: Počet pacientů s diagnózou bronchopneumonie a nutností hospitalizace meziročně narůstá. Provedená dekortikace nebo resekční výkon vedly vždy k rychlému zlepšení zdravotního stavu a v dlouhodobém sledování nezanechaly klinické ani subjektivní obtíže. V léčbě nekrotizující pneumonie má chirurgická léčba nezastupitelnou roli.

Klíčová slova:

dítě – plicní resekce – nekrotizující pneumonie – pneumokok

ÚVOD

Nekrotizující pneumonie (NP) u dětí je jednou ze získaných chorob plic, která při svém nepříznivém průběhu vyžaduje zásah dětského chirurga. V uplynulém období byl ve Fakultní nemocnici Brno zaznamenán nárůst komplikovaných pneumonií, které došly až do stadia NP, a to i mezi pacienty, kteří absolvovali preventivní očkování.

Nekrotizující pneumonie je méně častou a závažnou komplikací plicních zánětů u dětí. Pacienti jsou obvykle přijímáni s diagnózou bronchiolitida nebo bronchitida s postupným rozvojem pneumonie [1], část pacientů je přijímána rovnou jako akutní bronchopneumonie. Terminologie je v literatuře nesourodá, nezřídka se termíny jako „bronchiolitida“, „bronchitida“, „exacerbace astmatu“, „bronchopneumonie“ a „pneumonie“ používají zaměnitelně [2]. Přestože pneumonie obecně probíhá při správné léčbě benigně, může být komplikována empyémem, pneumatokélou nebo plicním abscesem. NP je potom nejzávažnější komplikací, v pediatrické populaci neobvyklá, je charakterizována destrukcí podkladového plicního parenchymu, což má za následek mnohočetné malé tenkostěnné dutiny, často je doprovázena empyémem a bronchopleurálními píštělemi [3]. Projevuje se jako progresivní onemocnění plic u dříve zdravého dítěte navzdory vhodné antibiotické terapii a mívá vleklý klinický průběh [4]. Výskyt NP se v posledních letech zvýšil, což je také publikováno v zahraniční literatuře [5,6] a prezentováno na domácích i zahraničních odborných akcích. Nejčastějšími patogeny spojenými s NP u dětí je Streptococcus pneumonie a Staphylococcus aureus [3].

Diagnostika NP spočívá v paraklinických vyšetřeních, jako jsou rentgen (RTG) hrudníku, CT hrudníku, ultrazvuk plic, případně kultivace aspirátu z hrudního drénu při empyému nebo vzorku odebraného při operaci.

U nekrotizujících pneumonií se doporučuje minimální chirurgická intervence kvůli zvýšenému riziku vzniku bronchopleurální píštěle, což není vždy možné dodržet, je-li přítomen empyém, tenzní pneumatokéla nebo pyopneumotorax, obzvlášť pak, pokud přetrvávají nebo způsobují hemodynamickou nestabilitu a následné ohrožují ventilaci [3]. Současná chirurgická léčba pediatrických empyémů zahrnuje hrudní drenáž s nebo bez použití fibrinolytik, při neúspěchu torakoskopii nebo videoasistovanou hrudní chirurgii (VATS), případně otevřenou torakotomii [7].

Cílem této práce je revidovat celkový počet dětí s manifestním získaným zánětlivým onemocněním plic vyžadujícím chirurgickou léčbu, popsat vývoj jejich počtu v průběhu sledovaného období, sjednotit algoritmus diagnostiky a terapie a zhodnotit výsledky a prognózu dětských pacientů v dlouhodobě sledovaném souboru jednoho centra.

METODY

Studie byla koncipována jako retrospektivní analýza pacientů hospitalizovaných pro komunitní pneumonii s důrazem na pacienty, kteří museli být chirurgicky léčeni (hrudní drenáž, torakoskopie, torakotomie s resekčním výkonem). Do studie byli zahrnuti všichni pacienti, kteří byli pro komunitní bronchopneumonii hospitalizováni na Pediatrické klinice Fakultní nemocnice Brno v období od 1. 1. 2015 do 31. 12. 2019. U každého z nich proběhl záznam epidemiologických údajů (věk v čase diagnózy a léčby, pohlaví, rok výskytu onemocnění), rozdělení do dvou základních skupin dle nutnosti chirurgické léčby a následně další rozřazení do podskupin dle závažnosti průběhu a nutnosti chirurgické léčby (Tab. 1). U každého pacienta, u kterého byl proveden chirurgický zákrok, bylo také zjištěno patologické agens a s minimálním odstupem 12 měsíců bylo provedeno kontrolní klinické vyšetření, kde byl definován výsledný zdravotní stav každého pacienta.

Indikací k hrudní drenáži (podskupina 2a) byl soubor klinických a radiologických parametrů – subjektivní dušnost a kašel s postupnou progresí, saturace bez kyslíkové podpory pod 90 %, výše hladiny výpotku u sedícího pacienta měřená ultrazvukem 4 cm a více. Indikací k aktivnímu rozrušení empyému (podskupina 2b) bylo přetrvávání nálezu fluidotoraxu na RTG a UZ vyšetření i po aplikaci fibrinolytik po dobu 72 hodin (Obr. 1). Indikací k operační léčbě (podskupiny 2c a 2d) bylo CT vyšetření (Obr. 2) po provedené hrudní drenáži i aktivní rozrušení empyému s nálezem pneumatokély, pneumotoraxu s pravděpodobným pokračujícím leakem vzduchu nebo formovaného plicního abscesu. Dále pak klinicky nezlepšující se stav pacienta, přetrvávající elevace CRP a leukocytóza. O konkrétním provedeném výkonu bylo rozhodováno dle peroperačního nálezu při torakoskopii nebo otevřené operaci.

Při septovaném výpotku se k plánované fribrinolýze používá intrapleurálně podané fibrinolytikum altepláza (Actilyse®, Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo). Jedná se o rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu aktivující plazminogen na plazmin, který následně rozpouští fibrinové sraženiny. Ve většině případů se tato léčba používá maximálně 7 dní. Tato část léčby probíhala na pediatrickém pracovišti. V okamžiku indikace a provedení aktivního rozrušení empyému byl pacient překládán na pracoviště dětské chirurgie. Kontraindikací k podání alteplázy bylo podezření na přítomnost bronchopleurální píštěle.

Aktivní rozrušení septovaného empyému probíhalo výhradně torakoskopicky při použití přetlaku oxidem uhličitým (3 mmHg), paušálně byly vždy zavedeny dva drény ke zvýšení efektu proplachové drenáže. V případě nutnosti operačního výkonu bylo volbou ošetřujícího lékaře, zda provede výkon torakoskopicky, nebo otevřenou torakotomií.

Kontrolní klinické vyšetření probíhalo naposledy jeden rok od ukončení hospitalizace, kromě poslechového nálezu a subjektivního hodnocení pacienta bylo paušálně prováděno RTG plic (Tab. 2). Nejlepší výsledek byl popsán třemi body, nejhorší výsledek by byl označen hodnotou devět. Ke statistickému hodnocení byl použit parametrický Studentův t-test. Hladina významnosti byla stanovena p=0,05 (5 %).

VÝSLEDKY

Do studie bylo v letech 2015–2019 zařazeno celkem 688 pacientů se stoupající incidencí do roku 2018 a s mírným poklesem v roce 2019. Z toho bylo 412 chlapců (60 %), průměrný věk 62 měsíců (minimum 19, maximum 216) a 276 děvčat (40 %), průměrný věk 60 měsíců (minimum 18, maximum 168) − Tab. 3. Průměrný věk pacientů vyžadujících hrudní drenáž byl nižší (45 měsíců) a ještě nižší průměrný věk byl ve skupině operovaných pacientů (40 měsíců), v obou případech s lehkou převahou chlapců.

U 72 z nich (10,8 %) se vytvořil výpotek v hrudní dutině vyšší než 2 cm (UZ vyšetření vsedě). Statisticky významně vyšší počet komunitních pneumonií byl zaznamenán ve srovnání let 2017 a 2018, stejně tak došlo k významnému navýšení nutnosti dekortikace a provedení resekčních výkonů (p<0,05). Mezi roky 2018 a 2019 pak došlo k navýšení počtu potřebných hrudních drenáží (p=0,0125) a aplikací fibrinolytika (p<0,05).

Celkem 46 pacientů (6,7 %) podstoupilo chirurgickou léčbu, z toho u 24 postačila jednorázová hrudní drenáž a u pěti pacientů došlo k ústupu obtíží po aplikaci alteplázy. Ostatní pacienti (17–2,5 %) podstoupili nejprve aplikaci alteplázy bez efektu, potom torakoskopické aktivní rozrušení empyému a u sedmi z nich (1 %) bylo nutné provést finálně operační výkon na plicní tkáni (Graf 1). Celkem 4x byla provedena lobektomie, 3x extranatomická (EA) resekce nebo sutura s naložením hemostatické síťky, u žádného pacienta nebyla provedena pneumonektomie. Ze sedmi operací byla jedna operace provedena torakoskopicky, ostatní byly provedeny posterolaterální torakotomií. Operačních výkonů bylo provedeno celkem devět, neboť u jednoho pacienta byla provedena torakotomie s následnou toaletou hrudní dutiny a suturou defektu s naložením hemostatické síťky dvakrát a u jedné pacientky předcházela revize a sutura následné nutné lobektomii.

Ze všech 46 pacientů byl nejčastěji kultivován z hrudního výpotku Staphylococcus aureus (26x–56,5 %) a dále Streptococcus pnemoniae (16x–35 %). Ve třech případech byl kultivován Haemophillus influaensae (6,5 %), ve zbývajícím, posledním případě (2,0 %) se nepodařilo agens prokázat.

Všech 46 pacientů podstoupilo s odstupem minimálně jednoho roku klinické vyšetření, u naprosté většiny došlo ke kompletnímu zhojení, bez alterace poslechového nálezu, nálezu na RTG nebo subjektivních potíží (Obr. 3). U jedné pacientky byly patrné i po jednom roce změny na RTG (redukce plicního parenchymu) s adekvátním oslabením poslechového nálezu, avšak bez klinického korelátu a subjektivního vjemu (Tab. 4).

DISKUZE

Problematika plicních resekcí v dětské populaci je v České republice poměrně komplikovaná. Pracoviště kombinující adekvátní pediatrickou a hrudní chirurgickou péči jsou reálně dvě a tomu také odpovídá počet pacientů. Je samozřejmé, že na všech pediatrických odděleních v ČR jsou hospitalizovány děti s dechovou tísní pro zánětlivé (získané − infekční) onemocnění plic. Nicméně při výskytu komplikací směřujících k nutnosti chirurgické péče jsou rychle odesílány do centrálních nemocnic. Prvním diskuzním bodem je samotné provedení hrudní drenáže. Prakticky se jedná o výkon spadající do odpovědnosti lékaře intenzivní péče. V souborech pacientů s NP jsou však již pacienti s nutností hrudní drenáže řazeni mezi pacienty léčené „chirurgicky“ a ve Fakultní nemocnici Brno provádí hrudní drenáž dítěte dětský chirurg. V praxi to samozřejmě znamená, že není až takový problém provést hrudní drenáž, ale zásadní podmínkou je připravenost na případné komplikace (iatrogenní poranění při výkonu, neúspěch nebo nefunkčnost drenáže), což již vyžaduje dětského chirurga se zkušeností s hrudní chirurgií. Zejména z tohoto důvodu je alespoň ve spádové oblasti Fakultní nemocnice Brno (cca 2 mil. obyvatel) jasná tendence již v této fázi pacienty překládat ze sektorových pediatrií na kliniku. Literatura uvádí, že naprostá většina bronchopneumonií má nekomplikovaný průběh [8], nicméně přibývá pacientů s nějakou formou imunodeficitu − HIV (human immunodeficiency virus) pozitivní, imunosupresivní léčba, covid-19 pacienti, PIMS (paediatric inflammatory multisystem syndrom) a u nich dochází ke komplikovanému průběhu významně častěji.

Další komplikovanou problematikou je diagnostika a následně indikační kritéria pro jednotlivé varianty léčby. V našem souboru se jednalo o korelát s klinickým nálezem, obdobná retrospektivní studie z let 2002 až 2009 [9] referuje 56 operovaných pacientů s nekrotizující pneumonitidou s empyémem. Pro indikaci k operaci zde stačil CT nález nekrózy plic nebo velkých dutin zahrnující více než 50 % postiženého laloku. Pacienti bez výše uvedených nálezů byli považováni za nekomplikované. Takto zjednodušená intepretace by byla pohodlná pro ošetřujícího lékaře nebo konziliárního dětského chirurga, ale dle našeho názoru bez adekvátního klinického korelátu nelze indikaci vystavit.

Další důležitou skutečností jsou doprovodné nálezy. Demonstrovat je možné na stejné studii 56 operovaných pacientů [9], z toho 31 nekomplikovaných případů a 25 komplikovaných. Operační postupy zahrnovaly 38 dekortikací (31 nekomplikovaných, 7 komplikovaných), 14 resekcí klínu a 4 lobektomie (obě skupiny uváděny jako komplikované). Předoperačně měli pacienti s komplikovanou nekrotizující pneumonií vyšší výskyt pneumotoraxu (32 % vs. 14,3 %; p=0,001), endotracheální intubace (44 % vs. 9,7 %; p=0,008) a hemolyticko-uremický syndrom (20 % vs. 3,2 %; p=0,01). Tito pacienti měli také vyšší výskyt intraoperační transfuze (68 % vs. 9,7 %; p=0,03), závažné pooperační komplikace (16 % vs. 0 %; p=0,02), reoperace (16 % vs. 0 %; p=0,02) a delší pooperační pobyt (19,8 +/- 24,2 dne vs. 11,2 +/- 5,8 dne; p=0,03). Čtyři komplikovaní pacienti, kteří měli zpočátku dekortikaci a omezenou resekci, podstoupili reoperaci. Ve srovnání s nekomplikovanými pacienty vyžadovali ti, kteří podstoupili dekortikaci a resekci klínu, delší pooperační pobyty (23,6 +/- 9,9 dne, p<0,01 a 21,1 +/- 30,7 dne, p=0,04, v uvedeném pořadí), zatímco pacienti s lobektomií měli podobnou dobu zotavení (9,0 +/- 2,1 dne, p=0,23). Všichni pacienti se po operaci výrazně zlepšili.

Další otázkou je standard techniky chirurgické léčby. Historicky léčba spočívala v otevřené torakotomii s dekortikací. Autoři provedli retrospektivní studii [10] celkem u 112 dětí chirurgicky léčených pro empyém jako komplikaci pneumonie v letech 2005 až 2013. Chirurgická léčba ve všech případech sestávala z VATS; nebyla provedena žádná otevřená torakotomie. Úspěšnost VATS v této studii byla 96,4 procenta. Průměrná celková délka pobytu byla 8,8 dne, zatímco pooperační délka pobytu byla 6,3 dne. Průměrná délka ponechání hrudního drénu byla 3,4 dne. Míra perioperačních komplikací byla 11,6 %, přičemž nejčastější komplikací bylo selhání dýchání. Data z této studie ukazují, že výhradní použití VATS u dětí pro chirurgickou léčbu všech stadií empyému bylo bezpečné a přineslo velmi dobré výsledky. Lamas-Pinhero ve svojí studii z roku 2016 porovnává účinnost a bezpečnost torakoskopie provedené u dětských pacientů s empyémem [11]. I tato studie hodnotí torakoskopii jako vhodnou a bezpečnou metodu, která signifikantně snižuje množství torakotomií.

Chirurgický výkon při nekrotizující pneumonii má dva účely. Hrudním drénem lze vyřešit souběžné pleurální onemocnění, jako jsou střední až velké parapneumonické efuze, empyém a únik vzduchu z bronchopleurálních píštělí. Takto navíc získáme možnost odběru vzorku z pleurální efuze pro mikrobiologické vyšetření. Pokud se stav nelepší, je třeba uvažovat o některé z metod skutečné operační léčby. Jak torakoskopie, tak VATS slouží k odstranění pyogenního materiálu kolem plic (dekortikace) a odsátí hnisu a v případě neúspěchu je dalším cílem chirurgie u NP zastavit progresivní nekrózu plic. Jedná se o resekci segmentu či lobární resekci, případně o pneumonektomii, která je u pediatrických pacientů vyžadována velmi zřídka [3]. Bohužel neexistují žádné zavedené a jasné indikace pro výběr typu chirurgické léčby, resp. konkrétního plicního výkonu u akutní nekrotizující pneumonitidy u dětí [9]. S postupným získáváním zkušeností se stále více pracovišť dětské chirurgie ve světě přiklání k torakoskopickým resekcím, zejména u extranatomických, segmentálních a lobárních resekcí.

V předkládaném souboru pacientů bylo pro ověření výsledku léčby použito klinické a radiologické vyšetření. V propracovanějších studiích byl prostor k provedení spirometrického (objektivního) vyšetření [12]. Tuto skutečnost je třeba chápat jako limitaci této práce, neboť vzhledem k definované metodice a absenci prostoru pro pečlivé spirometrické vyšetření nebyli pacienti v rámci follow-up vyšetřeni objektivně. Ze souboru 46 chirurgicky léčených pacientů bylo spirometricky vyšetřeno nahodile pět pacientů (všichni po dekortikaci pro empyém, navíc dva z nich po lobektomii) a u všech byl po roce konstatován fyziologický nález funkce plic. Součástí budoucího protokolu těchto pacientů ve FN Brno již spirometrie je a bude předmětem dalšího zkoumání.

Očkování proti infekci vyvolané Streptococcem pneumoniae nebylo možné u všech pacientů retrospektivně dohledat. Stejně tak ne všem pacientům byl došetřen sérotyp jednotlivých agens, které způsobilo onemocnění. Zde spatřujeme limity této studie, na které bude pamatováno při zařazování pacientů do nové studie.

Závěrem diskuze je nutné poznamenat, že plicní, resp. hrudní výkony jsou v rámci populace České republiky relativně ojedinělé a jako u mnoha dalších indikací je třeba se zamyslet nad tím, jestli by nebyla vhodná maximální forma centralizace, aby byla zajištěna dostatečná erudice personálu a komplementu, což je pro správnou léčbu těchto relativně raritních diagnóz zásadní.

ZÁVĚR

Počet pacientů s diagnózou bronchopneumonie a nutností hospitalizace meziročně narůstá (p<0,05 mezi roky 2017 a 2018) a s ním také narůstá počet provedených chirurgických výkonů (p<0,01). Z celkového počtu pacientů vyžadovalo 46 (6,7 %) chirurgickou léčbu, která byla vždy zahájena hrudní drenáží. Celkem u 17 pacientů bylo nutné později provést dekortikaci a u sedmi pacientů bylo nutné nakonec provést resekční výkon. Provedená dekortikace nebo resekční výkon vedl vždy k rychlému zlepšení zdravotního stavu a v dlouhodobém sledování nezanechal klinické ani subjektivní obtíže. V léčbě nekrotizující pneumonie má tedy chirurgická léčba nezastupitelnou roli a je třeba ji provádět ve specializovaných centrech.

Seznam zkratek:

NP      − nekrotizující pneumonie

PIMS  − paediatric inflammatory multisystem syndrom

HIV    − human immunodeficiency virus

VATS − video-assisted thoracic surgery

KL     − kontrastní látka

MIP   − maximum intensity projection

FU     − follow-up

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D.

Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie

FN Brno,

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: lplanka@seznam.cz