Iniciální zkušenosti se single incision laparoskopickou apendektomií

Overview

Úvod: S rozvojem laparoskopie se v dětské chirurgii začíná používat metoda single incision laparoskopie. Cílem práce bylo zhodnocení iniciálních zkušeností se single incision laparoskopickou apendektomií na Klinice dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol.

Metody: Retrospektivně byl vyhodnocen konsekutivní soubor dětských pacientů (≤18 let) s nekomplikovanou apendicitidou operovaných touto metodou za období od 30. 4. 2019 do 30. 4. 2021. Sledované parametry zahrnovaly demografické údaje, perioperační průběh, operační čas, počet a metodu konverze operace, délku pooperační hospitalizace, pooperační komplikace dle Clavien-Dindo klasifikace, kýly v jizvě a délku follow-up.

Výsledky: Do studie bylo zařazeno 160 pacientů s nekomplikovanou apendicitidou. V souboru bylo 72 (45 %) dívek. Medián věku v době operace byl 12 (IQR: 9,9−14,9) let. Medián délky operace byl 50 (IQR: 38−60) minut. V souboru byla zaznamenána 1 konverze na multiport laparoskopii a žádná konverze na otevřenou operaci. Medián pooperační hospitalizace byl 2 (IQR: 2−3) dny. Bylo pozorováno 5 nitrobřišních a 9 ranných komplikací.

Závěr: Single incision laparoskopická apendektomie je bezpečná, účinná a rychle osvojitelná metoda pro léčbu nekomplikované apendicitidy u dětí.

ÚVOD

Apendicitida je jednou z nejčastějších akutních chirurgických diagnóz u dětí, přičemž apendektomie je nejčastěji prováděnou urgentní operací [1,2]. Tradiční metodou léčby akutní apendicitidy byl otevřený chirurgický přístup – klasická apendektomie (KA), který poprvé popsal McBurney v roce 1894 [3]. Laparoskopická apendektomie (LA) byla zpočátku kontroverzní (první provedení laparoskopické apendektomie bylo v roce 1983 dr. Kurtem Semmem), avšak v poslední době se stále více stává metodou volby u dětských pacientů. Postupným vývojem a osvojením si standardní laparoskopie byla ve snaze o lepší výsledky vyvinuta laparoskopická apendektomie z jednoho řezu v pupku [4,5] s provedením apendektomie extrakorporálně či intrakorporálně.

Cílem práce bylo zhodnocení iniciálních zkušeností se single incision laparoskopickou apendektomií (SILA) s intrakorporální resekcí apendixu na Klinice dětské chirurgie 2. LF UK a FN Motol.

METODY

Laparoskopická operační metoda SILA je využívána u všech typů apendicitid, pro potřeby studie byl retrospektivně zhodnocen konsekutivní soubor dětských pacientů (≤18 let) s nekomplikovanou apendicitidou (apendicitis simplex, flegmonózní zánět, chronické změny apendixu či intervalová apendektomie) operovaných metodou SILA za období od 30. 4. 2019 do 30. 4. 2021. Typ operačního přístupu závisel na rozhodnutí operujícího chirurga.

Sledované parametry zahrnovaly demografické údaje, perioperační průběh, operace, operační čas, konverze, délku pooperační hospitalizace, pooperační komplikace dle Clavien-Dindo klasifikace (C-D), kýly v jizvě a délku follow-up.

Technika a provedení

Nejprve se provede vertikální řez v pupku délky 1,5−2 cm. Následně je Hassonovou technikou [6] zajištěn vstup do dutiny břišní a aplikuje se Alexis retraktor S (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA) (Obr. 1). Po fixaci Alexis retraktoru jeho roztažením je na jeho horní kruh nasazena sterilní rukavice (vel. 6,5), čímž dojde k arteficiálnímu uzávěru dutiny břišní pro udržení kapnoperitonea (Obr. 2). Po odstřižení špiček 3 prstů rukavice (palec, ukazováček, malíček) jsou do těchto otvorů vsazeny a pleteným nevstřebatelným vláknem fixovány 3 standardní 5mm laparoskopické porty (Obr. 3). Tímto je vytvořen SILA přístup do dutiny břišní (Obr. 4). Následně je již standardním laparoskopickým instrumentáriem provedena laparoskopická intrakorporální apendektomie, kdy za pomoci bipolární elektrokoagulace je přerušeno mezenteriolum a apendix je podvázán endoloopem. Extrakce resekovaného apendixu je provedena pod přímou optickou kontrolou operační ránou v pupku (Obr. 5) a cestou odstřiženého dalšího prstu rukavice (Obr. 6). Na konci výkonu se provádí sutura fascie, podkoží a nemobilizovaného kožního pupku (Obr. 7). Při laparoskopické části operace stojí operatér a asistent na levé straně pacienta, obrazovka se nachází na protější straně směrem k pravému podbřišku a instrumentářka stojí na straně operatéra u nohou pacienta.

VÝSLEDKY

Do studie bylo zařazeno 160 pacientů s nekomplikovanou apendicitidou. Sedmdesát dva (45 %) bylo dívek. Medián věku v době operace byl 12 (IQR: 9,9−14,9) let. Medián BMI byl 18,7 (IQR: 16,7−21,1). Medián délky operace činil 50 (IQR: 38−60) minut, přičemž nejkratší doba operace byla 20 minut od incize k sutuře rány. V souboru byla 1 konverze na víceportovou laparoskopii, konverze na klasickou otevřenou operaci nutná nebyla. Peroperačně byla zaznamenána 1 (0,6 %) komplikace, a to perforace vzestupného tračníku s následnou suturou a zotavením pacienta bez komplikací. Nebylo zaznamenáno porušení rukavice při SILA přístupu. Medián pooperační hospitalizace byl 2 (IQR: 2−3) dny. Bylo zaznamenáno 14 (9 %) pooperačních komplikací podle klasifikace C-D do 30 pooperačních dnů. Dvě z těchto komplikací bylo nutno řešit v celkové anestezii – jednalo se o drenáž podkožního abscesu a v druhém případě o revizi dutiny břišní pro difuzní purulentní peritonitidu. Zbylých 12 komplikací (C-D I, C-D II) bylo zvládnuto konzervativně (lokální terapie a/nebo ATB) (Tab. 1). Ve sledovaném souboru po dobu follow-up bylo 0 % pupečních kýl.

DISKUZE

Laparoskopický přístup se stává převládající chirurgickou metodou při operaci akutní apendicitidy u dětí [7,8]. S větší zkušeností dětských chirurgů v laparoskopii a s ideou zlepšení kosmetického efektu a snížení pooperační bolestivosti byl do praxe zaveden single incision laparoskopický přístup.

Od zavedení SILA metody na pracovišti autora stoupá její použití − v roce 2020 byla použita v 57 % a za první 4 měsíce v roce 2021 již byla metodou volby u 91 % pacientů.

Komplikace

Peroperačně byla zaznamenána jedna komplikace – iatrogenní perforace colon ascendens při preparaci apendixu, defekt byl přešit a pacient se zotavil bez komplikací. Podobnou zkušenost popisují ve své práci Muensterer a kol. [9]. Naopak díky dostatečnému prostoru v incizi pupku a její přímé přehlednosti se na našem pracovišti již nesetkáváme s komplikacemi vycházejícími z nedostatečné velikosti portu pro extrakci rozměrného resekovaného apendixu.

U 5 pacientů došlo k rozvoji nitrobřišní komplikace − 3x (1,8 %) absces, 1x flegmóna mesenteria a 1x difuzní purulentní peritonitida. Při reoperaci pacienta s difuzní peritonitidou nebyl nalezen zdroj infekce, peritonitida vznikla pravděpodobně důsledkem kontaminace dutiny břišní při apendektomii. Počet nitrobřišních abscesů po SILA se pohybuje ve stejných hodnotách jako v metaanalýze od Zhao L. a kol. a práci od kolektivu autorů ze střední Evropy [10,7]. Ve studii publikované v roce 2020, která srovnávala SILA, single incision extrakorporální apendektomii a klasickou laparoskopickou apendektomii pro nekomplikované apendicitidy se uvádí, že počet komplikací po jednotlivých výkonech není signifikantně rozdílný (4,5 %, 2,7 % a 9,3 %, p=0,18) [11]. Počet komplikací v ráně (erytém, sekrece, absces) byl v souboru autora 5,6 %, v obdobné práci prezentované v Journal of Pediatric Surgery byl počet komplikací v ráně 8,3 % [12].

Použití standardního instrumentária

Původně většímu rozšíření jednoportové laparoskopie v dětské chirurgii bránilo používání speciálních portů a instrumentária, které bylo nákladné a tím navyšovalo náklady na operaci. Dle literárních údajů se například cena SILA pohybovala od 318 do 1378 amerických dolarů. Avšak současná data včetně našich zkušeností ukazují, že lze bez obtíží použít standardní a na pracovišti dostupné instrumentárium a port si levně vyrobit vlastní, přičemž přibližná cena na jeho konstrukci je do 1400 Kč [13,14].

Přidání portu/ konverze

Na autorově pracovišti se vyskytla 1 konverze na multiport laparoskopický přístup (přidání 1 portu) a žádná konverze na otevřenou apendektomii. Tento výsledek ukazuje, že osvojení si této metody i přes počáteční obavy (menší rozsah pohybů, ztráta triangularity nástrojů a použití standardního laparoskopického instrumentária) není složité, což dokládají i výsledky z jiných pracovišť [11]. Je nutné zdůraznit, že včasné přidání dalšího pracovního portu nebo konverze na klasickou otevřenou operaci nejsou komplikacemi, ale odpovědným přístupem při zhoršeném přehledu v operačním poli nebo obtížné disekci tkáně. Tyto možnosti mají být probrány při předoperačním pohovoru s rodiči.

Délka operace

V námi sledovaném souboru činil medián délky operace 50 (IQR: 38−60) minut. Délka našich výkonů odpovídá údajům v odborné literatuře při srovnání se SILA operacemi [11,15]. Při srovnání s klasickou tříportovou laparoskopií je délka SILA výkonů srovnatelná [16] či dle metaanalýzy z roku 2020 od kolektivu autorů z Birminghamu je trvání naší operace o 6,1 minuty delší (43,9±11,9) [17]. Tento nevýrazný časový rozdíl je patrně dán prozatímním získáváním zkušeností s touto novou operační technikou.

Pupeční kýly

Po dobu provádění tohoto výkonu a následného follow-up jsme nezaznamenali výskyt pupeční kýly v operační ráně. Tento příznivý výsledek potvrzují i literární údaje od Peter S. z roku 2010 a metaanalýza Zamana S. a kol. z roku 2020 [18,17].

Limitace studie

Naše práce má díky retrospektivnímu zpracování své limitace. Na provádění SILA se na pracovišti autora podílí většina atestovaných i neatestovaných chirurgů, a tudíž mohou být současné výsledky zatím zkresleny trvající learning curve.

ZÁVĚR

Single port laparoskopická apendektomie (SILA) je bezpečná, efektivní a rychle osvojitelná metoda pro operaci nekomplikované apendicitidy u dětí. Za pomoci standardního laparoskopického instrumentária a nízkonákladového portu byla proveditelná u 99 % pacientů. Na základě získaných údajů a jejich porovnání s literaturou je tento přístup vhodnou alternativou ke standardní laparoskopické apendektomii.

Poděkování

Chtěl bych tímto poděkovat svým spolupracovníkům za jejich pozitivní přístup při zavádění zcela nového výkonu do praxe. Bez jejich operování touto technikou by tento soubor pacientů nemohl vzniknout.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Vojtěch Dotlačil

Klinika dětské chirurgie

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: vojtech.dotlacil@fnmotol.cz

ORCID: 0000-0002-7291-7323