Transhepatální perforace žlučníku s masivním intraperitoneálním krvácením jako vzácná komplikace akutní cholecystitidy

Overview

Úvod: Perforace žlučníku do jaterního parenchymu s masivním krvácením do dutiny břišní je velmi vzácná, avšak život ohrožující komplikace akutní cholecystitidy. Klinický obraz se zpočátku nemusí výrazně lišit od běžného průběhu akutní cholecystitidy, později však dochází k výraznému zhoršení souvisejícímu s hemoragickým šokem. Zásadní roli při časné a přesné diagnostice hraje monitorace klinického stavu pacienta a rovněž zobrazovací metody.

Kazuistika: V kazuistice prezentujeme případ 55letého pacienta, který byl přijat na naše pracoviště s klinickým nálezem akutní cholecystitidy. Během třetího dne hospitalizace došlo k výraznému zhoršení klinického stavu s oběhovou nestabilitou nemocného. Provedené vyšetření výpočetní tomografií (CT) odhalilo masivní hemoperitoneum s objemným hematomem zasahujícím do jaterního parenchymu a k lůžku žlučníku. Na základě tohoto nálezu byl pacient indikován k urgentní laparotomii. Peroperační nález potvrdil intrahepatální perforaci žlučníku s provalením konkrementu do jaterního parenchymu a druhotnou perforaci jaterního pouzdra s masivním krvácením do dutiny břišní. Autoři v této kazuistice prezentují neobvyklou komplikaci akutní cholecystitidy, její diagnostiku a chirurgické řešení.

Závěr: Masivní intraperitoneální krvácení spojené s transhepatální perforací žlučníku je velmi vzácné a ve spojitosti s akutní cholecystitidou se vyskytuje jen v jednotkách procent. Zásadní je zhodnocení nejen klinického a laboratorního nálezu, ale především doplnění vhodného zobrazovacího vyšetření. Načasování vyšetření je klíčové pro správnou předoperační diagnostiku a pro snížení rizik urgentního chirurgického řešení.

Klíčová slova:

akutní cholecystitida − subkapsulární hematom jater − hemoperitoneum − perforace žlučníku

ÚVOD

Perforace žlučníku je jednou z nejzávažnějších život ohrožujících komplikací akutní cholecystitidy [1]. V naprosté většině případů dochází k perforaci žlučníku do volné dutiny břišní, vzácněji do okolních orgánů, nejčastěji do duodena, tračníku či jater. Akutní cholecystitida s intrahepatální perforací žlučníku a masivním hemoperitoneem je velmi vzácná, v literatuře jsou uváděny jen jednotky případů [2]. Klinické projevy tohoto život ohrožujícího stavu nejsou zprvu vždy specifické a lze je někdy jen obtížně odlišit od nekomplikované akutní cholecystitidy. Po perforaci Glissonova pouzdra a krvácení z jaterního parenchymu se stav rapidně horší a nemocný je bezprostředně ohrožen na životě. Zde je klíčové včasné odhalení této komplikace, morbidita i mortalita opožděných chirurgických zákroků je vysoká [3]. Ultrasonografické vyšetření (USG) je stále metodou volby u akutních onemocnění žlučových cest, přesto je jeho role omezená, pokud jde o perforaci žlučníku s hemoperitoneem, zásadní význam v diagnostice má CT vyšetření [4,5].

KAZUISTIKA

55letý muž s cholecystolitiázou v anamnéze byl přivezen rychlou záchrannou službou na urgentní příjem pro tři dny trvající bolesti břicha a opakované zvracení. Při klinickém vyšetření pacient udával maximum bolestí do oblasti středního epigastria a pravého hypochondria. Klinický nález na břiše odpovídal subjektivním potížím, s výraznou palpační bolestivostí v pravém podžebří a hmatnou bolestivou rezistencí. Vstupní laboratorní vyšetření ukázala výraznou elevaci zánětlivých parametrů. Společně se závěrem USG, kde byl popsán hydropický žlučník se zánětlivě změněnou stěnou vyplněný sludgem a solitární litiázou (Obr. 1), byl nemocný hospitalizován s diagnózou akutní cholecystitidy. Pacient byl přijat na chirurgickou kliniku a na základě všech vyšetření a klinického nálezu byl zvolen konzervativní postup léčby. Antibiotická terapie byla zahájena v trojkombinaci − Penicilin G, Ciprofloxacin a Metronidazol. Pacientova anamnéza zahrnovala užívání chronické medikace na léčbu arteriální hypertenze a hyperlipidemie, dále nebyly známé další přidružené komorbidity. Pacient v minulosti nepodstoupil žádný chirurgický výkon. V následujících dvou dnech docházelo k postupnému odeznívání obtíží, avšak bez výrazné regrese zánětlivých parametrů. Třetí den hospitalizace došlo k náhlému zhoršení bolestí břicha se zhoršením celkového stavu nemocného, kdy udával kruté bolesti břicha, při fyzikálním vyšetření byly jasné známky peritoneálního dráždění, s hypotenzí (90/60 mmHg). Laboratorní nález ukazoval opětovnou progresi zánětlivých parametrů, nově vzniklou elevaci jaterních testů a pokles v krevním obraze. CT vyšetření s podáním intravenózní (i.v.) kontrastní látky odhalilo masivní hemoperitoneum s objemným hematomem zasahujícím do jater a k lůžku žlučníku a současně vzneslo podezření na aktivní extravazaci kontrastní látky při nekrotické stěně žlučníku (Obr. 2). Již během nezbytné předoperační přípravy u pacienta docházelo k hemodynamické nestabilitě. Nemocný byl indikován k urgentní laparotomii ze subkostálního řezu. V břišní dutině bylo nalezeno masivní hemoperitoneum, byl evakuován 1 litr starší krve a další 1 litr v podobě krevních sraženin. Jako zdroj krvácení byla nalezena fisura Glissonovao pouzdra s rozsáhlým subkapsulárním hematomem a částečnou lacerací okolního jaterního parenchymu. Provedli jsme klasickou cholecystektomii zánětem změněného žlučníku (Obr. 3). Žlučník již ale neobsahoval velký konkrement, který byl patrný na předchozích zobrazovacích vyšetřeních, ten jsme nalezli hluboko v lacerovaném jaterním parenchymu. Po zástavě všech zdrojů krvácení bipolární elektrokoagulací a výplachu dutiny břišní byla laparotomie uzavřena s vícečetnou drenáží. Nemocný byl předán k monitoraci na jednotku intenzivní péče. Nadále byl průběh hospitalizace zcela bez komplikací. Po normalizaci laboratorních parametrů a obnovení perorálního příjmu byl pacient propuštěn sedmý pooperační den do domácí péče. Výsledek histopatologického vyšetření byl v korelaci s operačním nálezem a svědčil pro chronickou akutně exacerbovanou fibroproduktivní cholecystitidu s atrofií sliznice a prokrvácením stěny žlučníku. S odstupem dvou týdnů od operačního výkonu byl nemocný bez potíží, v celkově dobrém stavu: USG a laboratorní nález nesvědčily pro rozvoj žádných pozdních pooperačních komplikací.

DISKUZE

Akutní cholecystitida se může projevit řadou komplikací a je poté spojena s vyšší morbiditou a mortalitou. Jako vzácná je popisována perforace žlučníku s následným intraperitoneálním krvácením [2]. Ruptura žlučníku s následnou nitrojaterní perforací s masivním intraperitoneálním krvácením je spíše raritní, avšak život ohrožující komplikace akutní cholecystitidy [1]. V případě perforace žlučníku a rozvoje masivního hemoperitonea může být zdrojem krvácení samotný žlučník nebo jaterní parenchym, pokud dojde k transhepatální perforaci [4]. V námi prezentované kazuistice krvácení pocházelo jak ze stěny žlučníku, tak zejména z přilehlého jaterního parenchymu.

Histopatologicky je krvácení nejčastěji důsledkem ulcerace sliznice žlučníku způsobené zánětem s následnou nekrózou a perforací stěny žlučníku [6]. V našem případě výsledek histopatologického vyšetření svědčil pro chronickou akutně exacerbovanou fibroproduktivní cholecystitidu.

Mezi rizikové faktory perforace žlučníku u akutní cholecystitidy patří vyšší věk pacientů (udává se nad 60 let věku), mužské pohlaví, stav po již prodělané akutní cholecystitidě v minulosti, prokázaná cholecystolitiáza, dlouhodobé užívání kortikosteroidů či další závažná systémová onemocnění (onkologická onemocnění, kardiovaskulární onemocnění, renální insuficience, diabetes mellitus, obezita apod.) [4]. V naší kazuistice se u pacienta vyskytovaly některé predisponující faktory vedoucí k rozvoji akutní cholecystitidy s následnou perforací žlučníku, jako mužské pohlaví, prokázaná cholecystolitiáza a přidružená systémová onemocnění s chronickou medikací, arteriální hypertenze a dyslipidemie.

Klinický obraz nekomplikované akutní cholecystitidy se projevuje nejčastěji distenzí břicha, bolestmi v pravém hypochondriu, pozitivním Murphyho příznakem, hmatným infiltrátem, útlumem peristaltiky, nevolností či zvracením a méně často pak i ikterem [3]. Jakékoli zpoždění ve správné diagnostice způsobuje vyšší míru morbidity i mortality. V odlišení komplikované formy akutní cholecystitidy od nekomplikované hrají klíčovou roli zobrazovací metody a klinické vyšetření. V naší kazuistice pacient zprvu jevil typické klinické známky nekomplikované akutní cholecystitidy. Vstupní laboratorní vyšetření s elevaci zánětlivých parametrů společně s nálezem na USG též vykazovaly známky nekomplikované akutní cholecystitidy. Později pro komplikaci svědčil zejména zhoršený klinický nález a poté již i provedené CT vyšetření. Volba zobrazovací metody při hodnocení tohoto stavu hraje důležitou roli. Literatura uvádí, že při perforacích žlučníku je možné diagnostikovat defekty ve stěně až v 70 % případů pomocí USG s vysokým rozlišením [7]. USG břicha je jistě metodou volby při onemocnění žlučníku a žlučových cest, avšak i přes jeho vysokou výtěžnost může být v tomto případě nespecifické a zavádějící [8,9]. U našeho pacienta bylo při příjmu provedeno USG s nálezem hydropického žlučníku se sludgem, solitární litiázou a zánětlivě změněnou stěnou svědčící pro akutní cholecystitidu, avšak známky pokročilé cholecystitidy zde nebyly popisovány. Na základě laboratorního vyšetření a USG spolu s klinickým nálezem byl u pacienta zvolen konzervativní postup léčby. Je pravděpodobné, že k rozvoji nekrózy stěny žlučníku s perforací do jaterního parenchymu došlo až během následujících tří dnů, otázkou je, zda by již při příjmu bylo možné počínající známky nekrózy stěny žlučníku odhalit pomocí CT vyšetření a zajistit tak pro pacienta časnější léčbu a vyvarovat se život ohrožujícímu krvácení. Právě načasování chirurgické léčby akutní cholecystitidy je významné pro výskyt pooperačních komplikací [10]. Je zřejmé, že léčbou volby této vzácné komplikace je urgentní cholecystektomie s revizí jaterního parenchymu a s adekvátní hemostázou všech zdrojů krvácení. Zásadní je však otázka, jak danou komplikaci včas diagnostikovat a jakou zobrazovací metodu volit. Diskutabilní je, zda můžeme pacienty se zvýšeným rizikem nekrózy stěny s hrozící perforací žlučníku predikovat a jaká by měla být léčba akutní cholecystitidy u těchto pacientů, abychom předešli těmto život ohrožujícím komplikacím. Do úvahy přichází agresivnější přístup v indikaci akutní cholecystektomie [11].

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že i přesto, že masivní intraperitoneální krvácení spojené s transhepatální perforací žlučníku je velmi vzácné a ve spojitosti s akutní cholecystitidou se vyskytuje jen v jednotkách procent, je nutné na ně pomýšlet. Uváděnou závažnou komplikaci bychom měli brát v úvahu především u pacientů s vícečetnými rizikovými faktory k perforaci při zánětlivém postižení žlučníku. Zásadní je zhodnocení nejen klinického a laboratorního nálezu, ale především doplnění vhodného zobrazovacího vyšetření. Pokud pracoviště není vybaveno USG s vysokým rozlišením, je při podezření na defekt stěny žlučníku metodou volby CT vyšetření. Načasování vyšetření je klíčové pro správnou předoperační diagnostiku, a to již v počátečních stadiích život ohrožujících komplikací, a současně pro snížení rizik urgentního chirurgického řešení.

Práce vznikla s podporou grantu PROGRES Q 39 UK v Praze.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Christiana Mach

Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň-Lochotín

e-mail: machch@fnplzen.cz

ORCID 0000-0002-9066-9685.