Zhodnocení a zajištění pacientů s termickým úrazem na chirurgickém pracovišti

Overview

Popáleniny jsou zranění s potenciálním ohrožením pacienta na životě a rizikem celoživotních trvalých následků. Závažnost popáleninového traumatu udává kombinace šesti základních faktorů (mechanismus úrazu a podezření na inhalační trauma, rozsah postižení, hloubka postižení, lokalizace, věk zraněného a komorbidity), jejichž správné vyhodnocení rozhoduje o odeslání pacienta na specializované pracoviště. Je-li trauma závažné, měl by být pacient v místě úrazu ošetřen, zajištěn a transportován na jedno ze tří popáleninových center v rámci ČR. Adekvátní ošetření zahrnuje zajištění oxygenace a ventilace, žilní vstup, zahájení tekutinové resuscitace, léčbu bolesti a sterilní ošetření popálených ploch.

Klíčová slova:

popáleninový úraz – faktory závažnosti – ošetření popálenin

ÚVOD

Popáleniny patří k nejzávažnějším úrazům v traumatologii. Ročně je v ČR s popáleninami ošetřeno přibližně 1 % obyvatel a kolem 3000 zraněných je hospitalizováno [1]. Část popálených pacientů je z místa úrazu transportována na spádová chirurgická pracoviště. Lékaři těchto pracovišť pacienta zajistí a ošetří a těžší případy odešlou na popáleninové centrum, kde je poraněným poskytnuta specializovaná péče. Klíčové informace často poskytuje anamnéza, která, lze-li odebrat, by měla objasnit mechanismus úrazu, druh noxy, délku expozice v uzavřeném či otevřeném prostoru; šlo-li o výbuch a jiná rizika přidružených úrazů, předchorobí zraněného, jeho alergie, chronickou medikaci a dobu od posledního jídla.

V ČR tvoří páteřní síť popáleninové péče tři pracoviště. Klinika popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha (KPM FNKV) pokrývá spádovou oblast Čech. Spádovou oblast Moravy zajišťují Klinika popálenin a rekonstrukční chirurgie Fakultní nemocnice Brno a Klinika popáleninové medicíny a rekonstrukční chirurgie Fakultní nemocnice Ostrava.

V roce 2016 a 2017 revidovala pracovní skupina Společnosti popáleninové medicíny ČLS JEP dosavadní doporučené postupy pro Přednemocniční péči o termický úraz z roku 2001 [2]. Snahou pracovního týmu bylo vytvoření jednodušších pravidel pro zhodnocení, zajištění a transport pacientů s termickým traumatem na území ČR, která budou zohledňovat nové možnosti a postupy. Dokument vychází z doporučených postupů respektovaných mezinárodních společností [3] a prošel připomínkovým řízením dalších odborných společností ČLS JEP. V tomto článku uvádíme zkrácenou a upravenou verzi současných doporučených postupů [4] s praktickými poznámkami vyplývajícími z každodenní praxe KPM FNKV.

Faktory závažnosti termického poškození

Strategii léčby v rámci přednemocniční péče určuje závažnost poranění. U každého pacienta s termickým traumatem je třeba zvážit šest základních parametrů:

1. mechanismus úrazu a podezření na inhalační trauma
2. rozsah postižení
3. hloubka postižení
4. lokalizace postižení
5. věk postiženého
6. přidružené choroby

1. Mechanismus úrazu a podezření na inhalační trauma

Poškození kožního krytu může být způsobeno opařením horkou tekutinou nebo párou, popálením plamenem, kontaktem s horkým předmětem, poleptáním nebo elektrickým proudem.

Opaření horkou tekutinou je typické pro dětský věk. Teplota vařící vody a páry je do 100 stupňů Celsia a většinou nezpůsobuje hlubokou kožní ztrátu. V případě opaření horkým olejem bývá popálení hlubší. V případě ponoření končetiny celým objemem do vroucí tekutiny hrozí z důvodu cirkulárního postižení rozvoj kompartment syndromu.

Popálení plamenem zanechává většinou hluboké a rozsáhlé zranění. Popálení v uzavřeném prostoru může být spojeno s inhalačním traumatem a intoxikací kouřem. Popálení horních dýchacích cest je omezeno na supraglotický prostor a bývá spojeno s explozí plamene do obličeje. Vznikající edém měkkých částí může způsobit obstrukci dýchacích cest. Inhalační trauma dolních dýchacích cest je spojeno s rizikem systémové intoxikace plynnými produkty hoření (např. oxidem uhelnatým). Kromě anamnézy jsou diagnostickými vodítky inhalačního traumatu přítomnost sazí v dýchacích cestách, ztráta ochlupení v nose, hluboké popálení obličeje, stridor, dušnost, porucha vědomí a vysoká hladina karbonylhemoglobinu v krvi. Inhalační trauma prognózu pacienta zhoršuje.

Kontaktní popáleniny rozsáhlé nebývají, ale velmi často zasahují do hlubokých částí kůže.

Poleptání mohou být způsobena kyselinou nebo zásadou. Poleptání hydroxidem vytváří kolikvační nekrózu s penetrací do podkoží. Poleptání kyselinou způsobuje koagulační nekrózu, penetrace je – teoreticky – omezená. Ve většině případů se jedná o hluboká zranění.

V případě popálení elektrickým proudem může být pacient zasažen elektrickým proudem o nízkém (do 1 kV) nebo vysokém napětím (nad 1 kV). Nízké napětí způsobuje většinou lokální kožní změny. Nebezpečná je interference střídavého proudu a srdečního rytmu, která může vyvolat maligní srdeční arytmii s fibrilací komor. V případě popálení vysokým napětím je výsledný klinický obraz dán souhrou mnoha faktorů, např. typem proudu (stejnosměrný/střídavý), charakterem vstupu do těla (kontakt, výboj, oblouk), odporem oděvu a tkání, cestou průchodu tělem, dobou kontaktu atd. V případě poranění vysokým napětím je velmi pravděpodobná přítomnost přidruženého poranění daného většinou pádem z výše (např. při přelézání vagonů). Poranění skeletu a kosterního svalstva může být způsobeno prudkou svalovou kontrakcí při průchodu proudu.

2. Rozsah postižení

Popálená plocha se udává v procentech celkového tělesného povrchu (% TBSA = Total Body Surface Area). Určit rozsah popálené plochy lze přesně dle tabulek Lunda a Browdera (Tab. 1) nebo orientačně užitím tzv. „pravidla devíti“. Pravidlo devíti nelze použít pro dětský věk. V klinické praxi se nejvíce osvědčuje tzv. „palmární pravidlo“ nebo též „pravidlo plochy ruky“, kdy 1 % povrchu těla odpovídá ploše ruky popáleného s nataženými a spojenými prsty.

3. Hloubka poškození

Hloubka postižení je variabilní faktor. Obecně rozeznáváme popáleniny povrchové a hluboké (Tab. 2). Povrchové zasahují do papilární části dermis a patří k nim popálení I. a II.A stupně. Hluboké zasahují buď do retikulární dermis, nebo postihují kůži celou.

4. Kritické lokalizace

Popálení kritických lokalit je indikací k transportu na specializované pracoviště. Závažné popálení obličeje a krku je nebezpečné rozvojem otoku a ev. přítomností inhalačního traumatu. Hluboké popálení rukou a nohou s sebou přináší riziko závažných následků. Oblast genitálu a hýždí je často spojena s infekcí ploch a vyžaduje speciální ošetřovatelské postupy.

5. Věková kategorie

Nejvyšší morbiditou a mortalitou jsou ohroženy malé dětí do 2 let a gerontologičtí polymorbidní pacienti.

6. Závažné komorbidity

Chronická systémová onemocnění (např. hypertenze, ischemická choroba srdeční, selhávání jater a ledvin, chronická obstrukční nemoc plic) ovlivňují nejen celkovou prognózu pacienta, ale i jeho schopnost hojení ran. Z tohoto pohledu jsou zvláště rizikoví pacienti s diabetem, na kortikosteroidní léčbě, onkologičtí a imunosuprimovaní nemocní.

Přednemocniční péče o popáleného pacienta

• Neodkladná laická pomoc je v případě závažných popálenin značně omezená. Mezi základní principy přístupu edukovaného laika k popálenému pacientovi patří:
• Přerušení působení tepelné, chemické či elektrické noxy na postiženého.
• Umístění popáleného na bezpečné místo a přivolání záchranné služby (ZZS). V případě potřeby zahájení neodkladné resuscitace.
• Šetrné sejmutí volných oděvů (oděvy pevně lnoucí k popálené kůži nestrháváme) a odstranění předmětů, které by mohly způsobit strangulace (prstýnky, řetízky apod.).
• Lokální ošetření. V případě úrazů chemikáliemi je to topická aplikace velkého objemu vody a sejmutí potřísněných oděvů. Popálené plochy lze chladit studenou vodou (o teplotě ne nižší než cca 8 °C), je však důležité zabezpečit dostatečný tepelný komfort pacienta a vyhnout se tak prognosticky nepříznivé generalizované hypotermii. Chlazení se proto omezuje na plochu do 5 % povrchu těla, tj. na obličej, krk, ruce nebo genitál.
• Nepoužívat nestandardní krytí ploch (žloutek, jogurt, sádlo atp.)
• Nepodávat nic per os.

Odborná péče o závažně popáleného pacienta před transportem do specializovaného centra

Zajištění a ošetření pacienta je většinou prováděno přímo v terénu posádkou záchranné služby nebo lékařem v nejbližším zdravotnickém zařízení.

• V případě potřeby pokračování v neodkladné resuscitaci a její rozšíření.
• Zajištění adekvátní oxygenace a ventilace. Časná intubace je nezbytná u stupňující se dušnosti, a to zejména při podezření na inhalační trauma a u závažných popálenin obličeje, dutiny ústní nebo krku. Rychle postupující otok těchto tkání může být příčinou pozdější obtížné nebo nemožné intubace. Také všichni zranění s hlubokými popáleninami na více než 35–40 % TBSA by měli být intubováni. Cílovou hodnotou oxygenační strategie je saturace periferní krve kyslíkem v rozmezí 94–98 %, cílovou hodnotou ventilační strategie je hodnota end-tidal CO₂ v rozmezí 5–6 kPa. Při podezření na otravu oxidem uhelnatým podáváme 100% kyslík (F_iO₂ 1.0). Při selhání standardního zabezpečení dýchacích cest intubací je indikována koniotomie/punkce.
• Zajištění žilního vstupu cestou jedné periferní žíly je obvykle dostatečné. Při selhání dvou pokusů o kanylaci periferní žíly je alternativou intraoseální přístup. Zavedení centrálního žilního katétru není standardním postupem v přednemocniční péči. Pokud se na místě nepodařilo žilní vstup zajistit, je to možné provést v nejbližším vhodném zdravotnickém zařízení např. s pomocí ultrazvuku nebo jako flebotomii.
• Analgezie je klíčová vzhledem k extrémní bolestivosti zranění. Preferujeme intravenózní či intraoseální aplikaci analgetik jako opakovaných bolusových dávek nebo v kontinuální infuzi. Při nemožnosti podat analgezii intravenózně je možné bolusové podání intramuskulární či intranasální. Šokový stav ale může vést k opožděnému vstřebávání intramuskulárně podaných léčiv. V přednemocniční péči preferujeme z řady dobrých důvodů [6] podávání ketaminu jako analgetika. Jeho dostatečná analgetická dávka (na kg tělesné hmotnosti) je 0,5–1 mg/kg i.v. a i.o., 3 mg/kg i.m., nebo 5 mg/kg nosním sprejem. Opioidy ve standardním dávkování jsou součástí přednemocniční a nemocniční léčby bolesti. Zvýšené opatrnosti je nutné dbát při jejich podávání neventilovaným malým dětem a gerontologickým pacientům kvůli vyššímu riziku útlumu dechového centra. Neopioidní analgetika (paracetamol, nesteroidní antiflogistika) jsou doplňkovou léčbou bolesti a nemohou u těžších popálenin nahradit silná analgetika.
• Sedace by měla být podávána lékařem s příslušnou erudicí. Obvykle se užívá propofol v kontinuální infuzi 1–3 mg/kg/min nebo benzodiazepiny (midazolam) bolusově či kontinuálně. Dávkování midazolamu je závislé na věku nemocného, jeho účinnost s věkem stoupá. Lze jej podat i.v., i.m. či nosním sprejem. V dětském věku je obvyklá bolusová dávka 0,2 mg/kg tělesné hmotnosti i.v., v dospělém věku 0,1 mg/kg, u starších pacientů pak 0,05 mg/kg. Rychlost kontinuální infuze 0,2 mg/kg/hod. je pro sedaci obvykle dostatečná. Dávku propofolu i midazolamu je nutno redukovat u pacientů v šokovém stavu a upravovat u všech nemocných podle klinické odpovědi.
• Svalová relaxace může být prováděna pouze anesteziologem, ale z vitální indikace k ní může přistoupit i zdravotník vyškolený v intubaci. Zásadně jsou kontraindikována depolarizující svalová relaxancia (sukcinylcholin) kvůli vysokému riziku hyperkalemie, a to i pro bleskovou intubaci. Obvykle se pro zajištění dýchacích cest během crash úvodu do anestezie používá rokuronium nebo mivakurium kvůli jejich rychlému nástupu účinku. Výhodou rokuronia je i možnost okamžitého zrušení jeho účinku pomocí protilátky sugammadexu, např. při obtížné intubaci. Pokračující svalová relaxace nedepolarizujícím relaxanciem je pak záležitostí zvyklostí pracoviště.
• Zahájení infuzní terapie. Z infuzních roztoků preferujeme balancované roztoky krystaloidů (Plasmalyte, Isolyte, Ringerfundin) [7]. U dospělých závažně popálených pacientů se můžeme orientačně řídit pravidlem, že rychlost podání tekutin je dána rozsahem popálené plochy vynásobené číslem 10, tj. rychlost aplikace = % TBSAx10 (ml/hod.). Rychlost podání se musí vždy řídit aktuálním stavem pacienta. V úvodní fázi většinou nepodáváme více než 500 ml/hod. Rychlost aplikace je možné vypočítat přesněji podle resuscitační formule. Na našem pracovišti vycházíme z modifikované Brookovy formule:

Objem krystaloidu (ml) v prvních 24 hod. = 3xTBSA (%) x tělesná hmotnost (kg)

Polovinu vypočteného množství podáme v prvních osmi hodinách po úrazu, druhou polovinu ve zbývajících šestnácti hodinách.

U dětí ve věku 0–3 roky s postižením 10–15 % povrchu těla zahajujeme infuzní terapii rychlostí 10 ml/kg/hod. a dále dle klinické odpovědi. Exaktnější výpočet vychází z fyziologické potřeby a pravděpodobných ztrát popálenou plochou:

Objem krystaloidu (ml) v prvních 24 hod. = 2xTBSA (%) x tělesná hmotnost (kg) + fyziologická potřeba tekutin (ml/24 hod.) [8]

Polovinu vypočteného množství podáme v prvních osmi hodinách po úrazu, druhou polovinu ve zbývajících 16 hodinách. I zde platí základní pravidlo, že rychlost podání je závislá na klinickém stavu dítěte. U starších dětí postupujeme jako u dospělých.

• Ošetření popálených ploch. Puchýře nestrháváme, plochy zbytečně mechanicky netraumatizujeme. Jedná-li se o úraz malý a ošetření nezdrží dobu transportu, přistupujeme k ošetření puchýřů následovně: buly perforujeme a obsah sterilně „vymasírujeme“ do navlhčeného čtverce, epidermis buly přiložíme zpět na plochu a překryjeme mastným tylem a obkladem. V ostatních případech preferujeme sterilní krytí ploch, většinou mastným tylem a sterilní rouškou. U popálenin III. stupně není nutné mastný tyl na velké plochy aplikovat.
• Chlazení popálených ploch je rizikové z hlediska navození nežádoucí lokální vasokonstrikce a hypotermie pacienta. Vasokonstrikce indukovaná přílišným podchlazením vede ke zhoršení perfuze popálené plochy a tím k jejímu prohloubení. Rozvojem nežádoucí hypotermie jsou ohroženy zvláště děti. Na druhé straně chlazení ploch snižuje bolestivost popálené rány a redukuje otok. Chlazení proto doporučujeme limitovat jen na obličej, krk, ruce a genitál, maximálně do 5 % povrchu těla. Ve většině případů používáme k chlazení v přednemocniční péči komerčně dostupné sterilní chladicí roušky, alternativou je studená voda s teplotou kolem 8 °C (případně co nejvíce studená voda tekoucí z vodovodního kohoutku).
• Při cirkulárním popálení je potřebné včasné sejmutí šperků a prstenů, které by mohly při rozvoji edému ischemizovat periferii. Uvolňující nářezy slouží k dekompresi nebo k prevenci rozvíjejícího se kompartment syndromu, indikací jsou hluboké a cirkulární popáleniny. Vzhledem ke krátké době transportu pacienta do popáleninového centra v ČR nepatří ve většině případů provedení uvolňujících nářezů k neodkladným výkonům v rámci přednemocniční péče. V případě signifikantní prodlevy primárního ošetření, nebo pokud pacient např. z jiných důvodů (přidružené trauma) zůstal hospitalizován mimo popáleninové centrum, patří provedení uvolňujících nářezů k výkonům, které by měl ošetřující chirurg zvládnout. Nářezy se provádějí vždy ze zdravé nepopálené kůže přes nekrotickou tkáň do nepopálené zdravé partie. Nářez by měl protnout nejen kůži, ale i podkoží až k fasciálnímu podkladu, a okraje rány by se proto měly po provedení nářezu spontánně rozestoupit. Fasciotomie je indikována pouze u elektrotraumat, kde jsou ischemizované i svaly a hrozí crash syndrom. Na končetinách provádíme nářezy na mediální straně končetiny, vždy laterálně a mediálně od střední axiální čáry mezi průběhem extenzorů a flexorů [9]. Na ruce a noze se provádí nářez dorzálně. Provedení nářezů na prstech je stále předmětem kontroverzí a ve většině případů k nim přistupujeme tehdy, nedojde-li ke zlepšení prokrvení prstů po nářezech na dorsu ruky. Na trupu se provádí nářez v medioklavikulární čáře. V případě hlubokých a cirkulárních popálenin na krku, které vedou prokazatelně ke strangulaci, provádíme nářez od úhlu mandibuly přes trigonum caroticum do středu klíčku.

Transport

Pacienty s úrazy elektrickým proudem vysokého napětí je nutné vzhledem k vysokému riziku přidružených zranění odvézt do traumacentra k vyloučení jiných poranění. Pacient se závažným popálením je primárně směrován do popáleninového centra. Nejvýhodnější je telefonický kontakt ošetřujícího lékaře přímo se specialistou. Obecně – předání do popáleninového centra k definitivnímu ošetření by mělo být nejpozději do 4, výjimečně do 6 hodin po úrazu. Interval mezi prvním kontaktem s pacientem/příjezdem ZZS a předáním pacienta do popáleninového centra by ideálně neměl přesáhnout 90 minut. U dětí do tří let s opařeninami do 10 % tělesného povrchu, u kterých je předpoklad časově náročného zajišťování žilního a intraoseálního vstupu, je možné zvolit variantu okamžitého transportu po intramuskulárním či nasálním podání analgetik, krytí popálených ploch a zábraně podchlazení. Bráníme tím možnému tepelnému dyskomfortu a také oddálení definitivní specializované péče, které by zdlouhavé zajišťování žilního vstupu, navíc s nejistým výsledkem, mohlo způsobit. Tento zjednodušený postup lze uplatnit, pokud předpokládaná délka transportu do popáleninového centra není delší než 45 minut.

Triáž popálených dospělých a dětí

Základním kritériem pro transport pacienta do centra je vztah mezi věkem a rozsahem popálené plochy. Popálení I. stupně (erytém) se do kalkulace nepočítá.

Pacient je indikován k přijetí do specializovaného popáleninového centra, je-li:

• rozsah a hloubka popálenin u dospělých nad 20 % TBSA II. stupně, 5 % III. stupně a ve skupině seniorů nad 65 let u popálenin nad 10 % povrchu II. stupně,
• rozsah a hloubka popálenin u dětí ve věkové kategorii dětí do 3 let nad 5 % TBSA II.A stupně, od 3 až 10 let více než 10 % povrchu II.A stupně, u 10 až 15letých dětí nad 15 % povrchu II. stupně; u dětí nad 15 let platí stejná kritéria jako u dospělých; u všech dětí s hlubokými popáleninami (II.B–III. stupně) preferujeme léčbu v centru z důvodu chirurgického řešení a následné komplexní dlouhodobé specifické následné péče,
• popálení lokalizováno v kritických lokalitách obličeje, krku, rukou, nohou nebo genitálu,
• jeho kožní postižení komplikováno popálením dýchacích cest. Pouhá intoxikace kouřem indikací k transportu do centra není,
• popálenina součástí dalších závažných komorbidit nebo polytraumat (po vyřešení jiných zranění),
• úraz elektrickým proudem spojený s popálením (po vyřešení jiných zranění).

Ze specializované péče profitují i radiační popáleniny (onkologie, radiační nehody).

Závěr

Rozhodnutí, zdali pacienta s popáleninami transportovat na specializované pracoviště, je výsledkem vyhodnocení sedmi základních faktorů závažnosti. Splňuje-li pacient triážní kritéria, je nutné realizovat co nejrychlejší transport. Zabezpečení adekvátní oxygenace, zajištění analgezie, zahájení infuzní terapie a šetrné ošetření popálených ploch patří k pilířům přednemocniční péče. Kvalitní primární ošetření a rychlý transport signifikantně ovlivňují prognózu popáleného pacienta.

Seznam zkratek

ČLS JEP – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

i.v. – intravenózní

i.m. – intramuskulární

i.o. – intraoseální

KPM FNKV – Klinika popáleninové medicíny Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

SPD – stratum papilare dermis

SRD – stratum reticulare dermis

TBSA – total body surface area

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Robert Zajíček, Ph.D.

Klinika popáleninové medicíny FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: robert.zajicek@fnkv.cz