Absces pečene ako zriedkavá komplikácia PEG

Overview

Úvod:

Perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG) patrí medzi efektívne spôsoby zabezpečenia dlhodobej enterálnej výživy u pacientov s nemožnosťou orálneho príjmu. Komplikácie zavedenia sú pomerne časté. Medzi najčastejšie patrí peristomálna infekcia rany v mieste zanorenia a presakovanie obsahu pozdĺž kanyly. Menej časté sú kolo-kutánne fistuly a peritonitída. Veľmi zriedkavou komplikáciou je absces pečene.

Kazuistika:

Autori popisujú prípad 51 ročného muža s hepatálnym abscesom a s inoperabilným karcinómom faryngu so zavedenou PEG. Pacient bol prijatý do nemocnice s rozvíjajúcim sa septickým stavom, ktorého príčinou bol absces pečene. Absces pečene vznikol na základe zanorenia disku PEG a jeho následnou úplnou dislokáciou do oblasti ľavého laloka pečene. Uvedený stav bol riešený chirurgickou revíziou s drenážou abscesu a konštrukciou klasickej gastrostómie.

Záver:

Syndróm zanoreného disku PEG s komplikáciou ako je absces pečene, je pomerne zriedkavá komplikácia, no prináša výzvy v podobe diagnostiky aj terapie samotného syndrómu. Manažment liečby vyžaduje úzku spoluprácu gastroenterológa a chirurga. Včasné rozpoznanie a riešenie môže zabrániť progresii stavu do sepsy, resp. až do septického šoku, čo môže viesť až ku smrti.

Klíčová slova:

syndróm zanoreného disku – PEG – absces pečene – gastrostómia

Úvod

Perkutánna endoskopická gastrostómia (PEG) predstavuje excelentnú metódu zabezpečenia dlhodobej enterálnej výživy u pacientov s nemožnosťou orálneho príjmu. Jej zavedenie do praxe v roku 1980 Gaudererom a Ponskym predstavovalo novú, endoskopickú alternatívu ku klasickým gastrostómiám [1]. Okrem endoskopie je možné zavedenie gastrostómie aj použitím iných metód, ako je ultrazvuk alebo skiaskopia − PIG (per-oral image guided- gastrostomy), RIG (Radiologically Inserted Gastrostomy) [2], alebo laparoskopia [3].

Gastrostómia je indikovaná u pacientov s nádormi hornej časti tráviaceho traktu a faryngu za účelom dočasnej výživy počas onkologickej liečby, resp. ako trvalé zabezpečenie výživy. Druhou skupinou sú pacienti s demenciou, v dlhodobej kóme, resp. s neurologickými ochoreniami (stavy po cievnej mozgovej príhode, kraniotraume, s mozgovými nádormi, Parkinsonovou chorobou, amyotrofickou laterálnou sklerózou, sklerózou multiplex a pod.) [4].

Napriek vysokej úspešnosti zavedenia PEG (viac ako 95 %) sú komplikácie pomerne časté. Ich výskyt varíruje od 0,4 % do 22,5 % [5] a podľa závažnosti sa rozdeľujú na malé a veľké. Malé komplikácie (Clavien-Dindo I., II.) sú trikrát častejšie ako veľké. Veľké komplikácie (Clavien-Dindo III., IV.) sú napriek zriedkavosti často život ohrozujúce a vyžadujú chirurgické riešenie. Niektoré sa objavia krátko po zavedení gastrostómie (krvácanie, aspirácia, ranová infekcia), iné až s odstupom času (peritonitída, gastro-kolo-kutánna fistula, nekrotizujúca fascitída, syndróm zanoreného disku) [6].

Syndróm zanoreného disku predstavuje zriedkavú, ale závažnú komplikáciu. Intragastrický fixačný disk migruje cez gastrostomický kanál a vnútorné ústie disku je prekryté prerastajúcou sliznicou žalúdka, čo zabraňuje vtekaniu výživy do tráviaceho traktu. Extrémnu formu syndrómu zanoreného disku predstavuje úplná dislokácia disku zo žalúdka do dutiny brušnej [7]. Takto uvoľnený disk môže spôsobiť ďalšie komplikácie bakteriálnou kontamináciou peritoneálnej dutiny, alebo priamo mechanickým dráždením okolitých orgánov (peritonitída, enterálne a kolické fistuly, abscesy). Chirurgická liečba je často jedinou možnosťou, ako vyriešiť tieto komplikácie a zabezpečiť výživu vytvorením klasickej gastrostómie.

Kazuistika

Na Kliniku Otorinolaryngológie Univerzitnej nemocnice v Martine bol v decembri 2017 prijatý 51 ročný pacient s inoperabilným karcinómom faryngu a dutiny ústnej vľavo, s MTS do lymfatického systému krku obojstranne (staging nádoru cT4a-bN2cM0) a s nefunkčnou PEG. Pacient absolvoval paliatívnu CHT a rádioterapiu na oblasť krku v celkovej dávke 30Gy. Pacient mal tracheostómiu.

PEG bola nefunkčná niekoľko dní a pri podávaní potravy do sondy obsah vytekal z brucha pozdĺž PEG. Obtekanie bolo v spádovom zariadení ošetrené naložením niekoľkých stehov na kožu okolo sondy. Podávanie potravy však bolo nemožné a pacientovi spôsobovalo bolesť. Pri príjme do Univerzitnej nemocnice Martin bol pacient febrilný − 39°C, tachypnoický s frekvenciou dýchania 26/min, dehydratovaný,  laboratórne bola prítomná leukocytóza 16,9.10⁹/l a CRP 67,9 mg/l.

Po príjme bola realizovaná gastrofibroskopická kontrola, pri ktorej bol konštatovaný syndróm zanoreného terčíka s úplne prekrytým intragastrickým diskom prerastajúcou sliznicou. Pre rozvíjajúci sa septický stav a infekciu v mieste zavedenia PEG bola reinzercia perkutánnej gastrostómie kontraindikovaná a pacient bol indikovaný na chirurgickú revíziu a operačné zavedenie gastrostómie. Predoperačne bolo doplnené CT vyšetrenie s kontrastom, kde vnútorná časť PEG bola dislokovaná mimo žalúdka a v okolí bol formujúci sa absces, zasahujúci do intraparenchymatóznej časti pečene. Veľkosť formujúceho sa abscesu bola 2x2 cm (Obr. 1).

Operačná revízia potvrdila dislokovaný vnútorný disk PEG, ktorý bol zanorený do parenchýmu heparu v S2, kde vytváral abscesové ložisko (Obr. 2). Po odstránení disku sme evakuovali absces a vyčistili dutinu, do ktorej sme zaviedli drén. Miesto na žalúdku po zanorení PEG sme prešili seromuskulárnymi stehmi a na inom mieste sme zaviedli gastrostomický katéter 24F, ktorý sme skonštruovali podľa Witzela.

Operačný výkon prebehol bez komplikácií. Pacient dostával kombináciu ATB metronidazol 500 mg v inf. á 8 hod. a ciprofloxacín 400 mg i.v. á 12 hod. Brušný drén bol zrušený na 2. pooperačný deň. Od prvého pooperačného dňa bola do gastrostomickej sondy podávaná tekutá a neskôr kašovitá strava, ktorú pacient dobre toleroval. V ďalšom priebehu bol pacient bez septických prejavov. Na 4. pooperačný deň sme realizovali torakocentézu ľavej pleurálnej dutiny pre fluidothorax. Napriek zabezpečenej výžive došlo u pacienta ku progresii malígnej kachexie. Od 15. pooperačného dňa sa rozvíjala porucha vedomia, až pacient na 16. pooperačný deň exitoval na základné ochorenie.

Diskusia

Medzi najčastejšie komplikácie PEG patria peristomálne infekcie rany v mieste zanorenia a presakovanie obsahu pozdĺž kanyly, resp. upchatie (hlavne pri dlhodobom zavedení). Zriedkavo môže infekcia spôsobiť až nekrotizujúcu fascitídu [8]. Krvácanie z arodovanej cievy je dobre zvládnuteľné endoskopicky aplikáciou roztoku adrenalínu, pokiaľ je pažerák priechodný pre endoskop [9]. Menej časté, no oveľa závažnejšie komplikácie sú peritonitídy, kolo-kutánne fistuly a abscesy orgánov. Príčinou týchto komplikácií je zanorenie vnútorného disku PEG, resp. úplná dislokácia zo steny žalúdka a mechanické pôsobenie na okolité orgány a bakteriálna kontaminácia peritoneálnej dutiny. Mechanizmus zanorenia vnútorného disku je spôsobený trakciou gastrostomickej kanyly, keď vnútorný disk dlhodobým tlakom aroduje sliznicu žalúdka a postupne sa dislokuje smerom ku koži. Táto erózia je spôsobená nadmerným tlakom medzi vonkajším a vnútorným diskom PEG [4].

Dislokácia PEG kompletne zo steny žalúdka a zanorenie do pečene s vytvorením intrahepatálneho abscesu je veľmi zriedkavou komplikáciou. V literatúre je popísaných len niekoľko prípadov ako samostatné kazuistiky. Častejšie býva poranenie pečene počas zavádzania gastrostómie, ak ľavý lalok pečene prekrýva stenu žalúdka. Gubler a kol. (2005) uvádzajú dva prípady poranenia pečene s dislokáciou disku do parenchýmu u 81 ročnej ženy a 59 ročného muža [10]. Burke a kol. (2009) uvádzajú prípad, keď došlo ku poškodeniu pečene počas zavádzania gastrostómie. O niekoľko týždňov došlo ku migrácii disku do miesta tohto poškodenia a následne ku peritonitíde a perihepatálnemu abscesu [11].

Rafiq a kol. (2015) publikovali prípad 76 ročnej ženy s poruchou vedomia a v septickom šoku. Koža v okolí PEG bola bez inflamácie. Na ultrazvukovom vyšetrení bol prítomný vzduch v žlčových cestách ľavého laloka pečene. Pri následnom CT vyšetrení bola potvrdená dislokácia vnútorného disku do ľavého laloka pečene s mnohopočetnými drobnými abscesmi a čiastočnou nekrózou ľavého laloka pečene. Pacientka exitovala niekoľko hodín po prijatí do nemocnice na septický šok [12].

Spektrum komplikácií vrátane abscesu pečene je podobné bez ohľadu na spôsob zavedenia PEG. Rádiológovia z Texaskej Univerzity publikovali prípad vzniku abscesu pečene po zavedení perkutánnej fluoroskopickej gastrostómie (PFG) [13].

Syndróm zanoreného disku bez ďalších komplikácií sa môže riešiť rôznymi spôsobmi. Kľúčovým je zabezpečenie výživy pacienta aj počas nefunkčnosti PEG. V prípade nemožnosti použitia perorálnej, resp. enterálnej výživy prichádza do úvahy parenterálna nutrícia do obdobia znovu fungujúcej gastrostómie. Extrakcia pôvodnej PEG a zavedenie novej, ako aj sfunkčnenie zanoreného disku pomocou dilatátora je v prvej línii úlohou gastrofibroskopie [14].

Pri zlyhaní endoskopického prístupu, alebo pri prípadoch s orgánovými komplikáciami je metódou voľby chirurgická liečba s klasickou laparotómiou alebo laparoskopiou [15]. Správy o perkutánnej drenáži abscesu pečene pri dislokácii PEG sme v literatúre nenašli.

Pri chirurgickej liečbe pečeňového abscesu a syndrómu zanorenia disku je namieste zavedenie klasickej gastrostómie mimo miesta po predchádzajúcej aplikácii PEG. Miesto po pôvodnom katétri je nutné ošetriť seromuskulárnymi stehmi, alebo pri macerácii okrajov excidovať a zosuturovať. Dôsledná evakuácia abscesu, drenáž a antibiotická terapia by mali byť integrálnou súčasťou manažmentu riešenia takýchto komplikácií.

Záver

Syndróm zanoreného disku PEG je pomerne zriedkavá komplikácia, no prináša výzvy v podobe diagnostiky aj terapie samotného syndrómu, ako aj jeho komplikácií. Medzi najzávažnejšie komplikácie patrí peritonitída, kolo-kutánna fistula a pečeňový absces. Manažment vyžaduje úzku spoluprácu gastroenterológa a chirurga. Pri endoskopickej verifikácii zanorenia vnútorného disku je podávanie potravy do PEG kontraindikované a je nutná repozícia pôvodnej PEG pomocou endoskopie alebo zavedenie novej gastrostómie endoskopicky, alebo chirurgicky. Pri komplikáciách s nutnosťou ošetrenia vnútorných fistúl alebo drenáži abscesov je chirurgická liečba plne indikovaná. Včasné rozpoznanie a riešenie týchto komplikácií môže zabrániť progresii stavu do sepsy, resp. až do septického šoku, čo môže pri takto alterovaných pacientoch viesť ku smrti.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Marek Smolár, PhD., MPH

Chirurgická klinika a Transplantačné centrum,

Univerzitná nemocnica

Kollárova 2

036 01 Martin

e-mail: smoly2002@hotmail.com