Načasování cholecystektomie v terapii akutní kalkulózní cholecystitidy

Overview

Úvod: Akutní kalkulózní cholecystitida je častým onemocněním indikovaným většinou k chirurgické terapii – laparoskopické cholecystektomii (CHE), a to zejména při častém selhání konzervativní terapie. Načasování operace je zásadní pro možný výskyt perioperačních komplikací.

Metody: V retrospektivní studii jsme analyzovali pacienty hospitalizované pro akutní kalkulózní cholecystitidu na Chirurgické klinice FNKV od ledna 2013 do prosince 2015. Do souboru bylo zařazeno 209 pacientů, u kterých jsme sledovali výskyt perioperačních komplikací podle načasování cholecystektomie.

Výsledky: Srovnáním pacientů primárně chirurgicky léčených s akutní kalkulózní cholecystitidou jsme zjistili 26% výskyt perioperačních komplikací u dvojnásobného počtu pacientů operovaných do 24 hodin od přijetí oproti pacientům operovaným později (43,9 %). Počet konverzí z laparoskopické na otevřenou cholecystektomii byl vyšší u pacientů akutně operovaných do 24 hodin od přijetí.

Závěr: Načasování chirurgické léčby akutní kalkulózní cholecystitidy je zásadní pro výskyt pooperačních komplikací. Zlatým standardem by měla být akutní laparoskopická cholecystektomie provedená erudovaným chirurgem do 24 hodin od přijetí bez ohledu na délku obtíží a stupně akutní cholecystitidy. Čím dříve, tím lépe.

Klíčová slova:

akutní cholecystitida – načasování cholecystektomie

Úvod

Akutní kalkulózní cholecystitida je onemocnění vyskytující se často v rozvinutých zemích světa. V České republice je to nejčastější diagnóza příjmu na chirurgické oddělení.

Z obecných statistik se Česká republika řadí ke skandinávským státům s prevalencí cholecystolithiázy cca 20 %. Dle statistických informací z ÚZIS ČR z roku 2017 [1] bylo hospitalizováno pro cholelithiázu cca 32 tisíc pacientů, z toho na chirurgickém oddělení 25 tisíc. Operovaných pro cholelithiázu bylo 19 tisíc, z nichž u 314 pacientů (1,62 % z operovaných) se vyvinula perioperační komplikace. Pro akutní cholecystitidu bylo hospitalizováno 18 564 pacientů.

Cholecystolithiáza může být dlouhodobě asymptomatická. Častěji se projevuje biliárními kolikami. Vlivem chronického dráždění žlučníku cholecystolithiázou nezřídka dochází k rozvoji kalkulózní cholecystitidy. Konzervativní postup léčby akutní kalkulózní cholecystitidy je volen u starších pacientů s přidruženými komorbiditami a vyšším rizikem perioperačních komplikaci, dále pro těžký stav při selhávání orgánů vyžadující stabilizaci zdravotního stavu. Při rozhodování o volbě konzervativní terapie zvažujeme dobu obtíží pacienta z obavy z perioperačních komplikací vzniklých na podkladě lokálních a systémových zánětlivých změn u déletrvající cholecystitidy. V současné době může být na řadě pracovišť důvodem personální a technický stav zdravotnického zařízení. Výsledkem konzervativního postupu může dojít ke zlepšení klinického stavu s regresí zánětu a doporučením elektivní cholecystektomie (CHE) za 6–12 týdnů. Bohužel 25 % nemocných po konzervativní léčbě má rekurentní symptomatologii ještě před plánovanou CHE a 8,4 % vyžaduje akutní přijetí a akutní cholecystektomii [2]. Ve studii dr. H. Laua [3] je dokonce popisováno až 23% selhání konzervativní léčby provedením akutní cholecystektomie.

Dle dlouhodobých doporučení terapie akutní kalkulózní cholecystitidy je určena chirurgická terapie do 48 hodin od začátku pacientových obtíží. Indikace k operaci je ovlivněna klinickým stavem pacienta, jeho věkem, komorbiditami a právě obtížně zjistitelnou dobou obtíží. Velké studie [4,5,6] popisují při trvání obtíží 2.–10. den zvyšující se riziko výskytu perioperačních komplikací (poranění žl. cest, poop. infekce, pneumonie, uroinfekce) z 6,4 % až na 8,1 %.

Metody

Na Chirurgické klinice FNKV jsme vyhodnotili retrospektivní soubor zde hospitalizovaných pacientů od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2015 pro akutní kalkulózní chole­cystitidu. Vstupními kritérii pro zařazení byly klinicky vyjádřené příznaky akutní cholecystitidy (pozitivní Murphyho příznak, bolest v pravém podžebří často v návaznosti na dietní exces, dyspeptické obtíže, nevolnost, febrilie, třesavky, zimnice), laboratorní známky zánětu (zvýšené CRP nad 20 mg/l a leukocytóza nad 10x10

⁹/l) a zobrazovací metodou (ultrazvuk či CT břicha) potvrzené známky akutní kalkulózní cholecystitidy. Do souboru bylo zařazeno celkem 209 pacientů – 99 žen (medián věku 70 let, nejmladší 23 let – nejstarší 96 let) a 110 mužů (medián věku 65 let, nejmladší 24 let – nejstarší 87 let). Při příjmu k hospitalizaci byla zjišťována délka obtíží od jejich objevení z plného zdraví, kdy medián u všech byly 3 dny (nejméně 0,5 dne – nejvíce 21 dní). Medián leukocytózy byl 14x10⁹/l (min. 1x10⁹/l – max. 45x10⁹/l) a medián CRP 122 mg/l (min. 1,3 mg/l – max. 604 mg/l).

Zaměřili jsme se na vyhodnocení primárně operovaných 135 pacientů podle času, kdy byla provedena primární operace. Skupinu jsme rozdělili na podskupinu s operací do 24 h od příjmu a druhou podskupinu, kdy byla primární operace provedena po 24 h od přijetí. V těchto skupinách byl sledován počet perioperačních komplikací a počet konverzí z laparoskopické na laparotomickou CHE.

Použité statistické metody: počet, medián, minimum, maximum, Fisher test, o ratio.

Studie byla před zahájením schválena etickou komisí.

Výsledky

Všech 209 pacientů bylo rozděleno do dvou skupin podle typu zahájení terapie, Tab. 1.

U první skupiny – konzervativně léčených, 74 pacientů (35,4 %) – bylo postupováno od začátku konzervativně systémovou terapií (parenterální podání antibiotik, spazmoanalgetika, parenterální výživa). Z nich na naší klinice pouze 23 podstoupilo odloženou elektivní laparoskopickou cholecystektomii za 8–12 týdnů po prvotním přeléčení akutní cholecystitidy (u 4 pacientů byla nutná konverze na laparotomickou CHE). Zbylých 51 pacientů se v naší nemocnici již neléčilo. Zbylých 51 konzervativně léčených pacientů se na plánovanou operaci nedostavilo ani nebylo po propuštění z hospitalizace ošetřeno na naší chirurgické klinice.

Ve druhé skupině – chirurgicky léčených – bylo všech 135 pacientů (64,6 %) indikováno primárně k operaci. Z této skupiny byla u 52 pacientů (38,5 %) provedena a dokončena laparoskopická CHE a u 83 pacientů (61,5 %) laparotomická CHE. Skupina laparotomických CHE v sobě zahrnovala 20 pacientů, u nichž byla nutná konverze z laparoskopické na laparotomickou CHE.

Ve skupině operovaných do 24 hodin od přijetí (viz Tab. 2) bylo celkem 94 pacientů (69,6 %), u 40 pacientů (42,6 %) byla provedena laparoskopická CHE. Celkem u 5 pacientů (5,3 %) byly zaznamenány perioperační komplikace. U 54 pacientů (57,4 %) byla provedena otevřená CHE, z nichž u 16 pacientů (17 %) bylo konvertováno z laparoskopické na laparotomickou CHE. V této skupině pacientů otevřené CHE byly zaznamenány perioperační komplikace u 20 pacientů (21,3 %).

Celkem tedy ve skupině pacientů akutně operovaných do 24 hodin od přijetí byly zaznamenány perioperační komplikace u 25 pacientů (viz Tab. 4), což představuje 26,6 % (z celkem 94 operovaných).

Skupina pacientů primárně chirurgicky léčených a operovaných po 24 hodinách od přijetí (viz Tab. 3) čítala 41 pacientů (30,4 %). U 12 pacientů (29,3 %) byla provedena laparoskopická CHE. Celkem u 2 pacientů (4,9 %) byly zaznamenány perioperační komplikace. U 29 pacientů (70,7 %) byla provedena laparotomická CHE, z nichž u 4 pacientů (9,8 %) bylo konvertováno z laparoskopické na laparotomickou CHE. V této skupině laparotomické CHE byly zaznamenány perioperační komplikace u 18 pacientů (39 %). Celkem tedy ve skupině pacientů akutně operovaných 2. a další den od přijetí byly zaznamenány pooperační komplikace u 18 pacientů, což představuje 43,9 % (z celkem 41 operovaných).

V Tab. 4 uvádíme přesný výčet pooperačních komplikací v obou chirurgicky léčených skupinách.

Srovnáním obou skupin pacientů primárně chirurgicky léčených s akutní kalkulózní cholecystitidou (viz Tab. 5) jsme zjistili výskyt polovičního počtu perioperačních komplikací u dvojnásobného počtu pacientů operovaných do 24 hodin od přijetí oproti pacientům operovaným později.

Počet konverzí z laparoskopické na laparotomickou CHE byl ale vyšší u pacientů akutně operovaných do 24 hodin od přijetí.

Testem statistické významnosti (Fisher test) zjištěných pooperačních komplikací v obou srovnávaných skupinách primárně chirurgicky léčených pacientů jsme vypočítali p=0,06971. Tento test sice nevyšel na hladině statistické významnosti p=0,05 pro nízký počet pacientů, ale vypočítané odds ratio 2,14 potvrdilo naše závěry.

Diskuze

V současné době existují různá doporučení v terapii akutní kalkulózní cholecystitidy, kdy zlatým standardem u lehké a středně těžké cholecystitidy je časná laparoskopická cholecystektomie. Nejnovější doporučení v léčbě akutní cholecystitidy přinášejí Tokyo Guideliness 2018 [7]. Ta dle rozdělení akutní cholecystitidy na lehkou, středně těžkou a těžkou formu doporučují následující terapeutický postup – 1) Grade I – lehká forma – brzká laparoskopická CHE do 7 dnů (lépe do 3 dnů) od objevení symptomů; 2) Grade II – středně těžká forma – urgentní/ časná laparoskopická CHE, avšak dojde-li ke zhoršení klinického stavu pacienta, je doporučena buď časná drenáž žlučníku, nebo dokonce odložená plánovaná CHE; 3) Grade III – těžká forma, kdy kromě lokálního a systémového zánětu dochází k selhávání orgánů a zhoršující se klinický stav vyžaduje péči na JIP – jsou to pacienti s vysokým chirurgický rizikem – s vysokým Charleson Comorbidity Indexem (CCI), s vyšším ASA score, se špatným performance status – zde je doporučována urgentní či časná drenáž žlučníku. Pouze v případě, že pacient má nízký CCI, nízké ASA a dobrý performance status, je doporučována časná laparoskopická CHE. Tato preference žlučových drenáží u akutní cholecystitidy, tedy terapeutického výkonu nahrazujícího chirurgickou léčbu, cholecystektomii, je ale v rozporu se studií CHOCOLATE [8] – která naopak potvrdila, že laparoskopická CHE snižuje riziko zdravotních komplikací při léčbě ak. cholecystitidy u vysoce rizikových pacientů oproti perkutánní žlučové drenáži. Obezřetnost z preference akutní časné cholecystektomie vychází ze strachu z vyššího rizika poranění žlučových cest a z rizika konverze v otevřenou CHE pro nepřehlednost anatomických struktur vlivem působení zánětu. Studie EBR dr. Lillian Kao [9] naopak tyto obavy z vyššího rizika komplikací vylučují a jejich doporučení preferují časnou CHE nejlépe do 3 dnů, studie dr. Roulina [10] dokonce prokázala benefit z časné CHE u AK cholecystitidy, i pokud symptomy přetrvávají více než 72 hodin.

Vyhodnocením naší studie docházíme k závěru, že časná laparoskopická cholecystektomie je indikována v případě lehké a středně těžké akutní cholecystitidy, ale zejména u pacientů s těžkou formou akutní cholecystitidy. V tomto případě by měl být pacient co nejrychleji stabilizován a indikován co nejdříve k CHE, protože odložení operace či žlučová drenáž s následnou plánovanou CHE přináší riziko většího množství komplikací. Tento závěr je v rozporu se současnými Tokyo Guideliness 2018, ale naopak ve shodě s doporučením WSES Guideliness z roku 2016 [11–13].

Závěr

V retrospektivní studii jsme vyhodnotili množství perioperačních komplikací primárně operovaných pacientů pro akutní kalkulózní cholecystitidu dle načasování operace. Konzervativní terapie dle literatury často selhává. Výskyt pooperačních komplikací u pacientů operovaných do 24 hodin od přijetí byl poloviční než u pacientů operovaných později. Proto doporučujeme co nejčasnější provedení akutní cholecystektomie erudovaným chirurgem u stabilizovaných pacientů i v případě těžké akutní cholecystitidy. „Operovat čím dříve, tím lépe.“

Seznam zkratek

CHE – cholecystektomie

FNKV – Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky

CRP – C reaktivní protein

CT – počítačová tomografie

SSI-S – povrchní infekce chirurgické rány

CCI – Charleson Comorbitidy Index

ASA – American Society of Anesthesiologists

JIP – jednotka intenzivní péče

Poděkování

Práce vznikla za podpory grantu ze strukturálních fondů EU OPP Konkurenceschopnost „Centrum integrované intenzivní péče“ CZ2.16/3.1.00/21533.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Sládeček

Chirurgická klinika FNKV

Šrobárova 50

Praha 10

e-mail: petr.sladecek@fnkv.cz