Subdurální empyém − kazuistika vzácného onemocnění s vysokou mortalitou
Authors:
M. Dedeciusová 1; T. Tyll 2; V. Beneš 1; D. Netuka 1
Authors‘ workplace:
Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha
1; Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenská nemocnice - Vojenská fakultní nemocnice Praha
2
Published in:
Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 6, s. 279-285.
Category:
Case Report
Overview
Subdurální empyém je vzácným intrakraniálním zánětlivým onemocněním. Prognóza pacientů závisí především na stupni poruchy vědomí těsně před operací, proto je zásadní časná diagnostika a urgentní provedení neurochirurgického výkonu. Mortalita zůstává stále poměrně vysoká v rozmezí 6 až 15 %.
Předmětem kazuistiky je pacient, u něhož subdurální empyém vznikl progresí zánětu z paranasálních dutin. Základem léčby byla neurochirurgická evakuace empyému a ve druhé době sanace paranasálních dutin metodou Functional Endoscopic Sinus Surgery v kombinaci s antibiotickou terapií. Pozdní komplikací subdurálního empyému byl rozvoj hyporesorbčního hydrocefalu, který byl řešen implantací ventrikulo-peritoneálního shuntu. Následně byla provedena kranioplastika. I přes velmi akutní rozvoj klinické symptomatologie a těžkou poruchu vědomí před první neurochirurgickou operací je výsledný klinický stav pacienta po mnohočetných operacích příznivý. Pacient je schopen samostatného života bez výrazného omezení v běžných aktivitách.
Klinický obraz subdurálního empyému je způsoben zvýšeným intrakraniálním tlakem, meningeálním drážděním a probíhající cerebritidou. Zásadní diagnostický význam mají zobrazovací metody, a to především DWI-MRI, kontrastní MRI a kontrastní CT. Základem terapie je urgentní evakuace subdurálního empyému v kombinaci s intravenózní terapií antibiotiky.
Subdurální empyém je vzácným, rychle progredujícím a často opomíjeným onemocněním. Diagnóza bývá stanovena opožděně, a proto, i přes pokroky v léčbě, zůstává mortalita onemocnění vysoká.
Klíčová slova:
subdurální empyém – sinusitis − zobrazovací vyšetření − chirurgické zákroky
ÚVOD
Subdurální empyém (SE) je vzácným onemocněním, které tvoří 26 až 32 % všech intrakraniálních infekcí [1,2]. Jedná se o purulentní infekci, která se v subdurálním prostoru snadno šíří díky absenci přirozených anatomických bariér. Nejčastěji se zánět do subdurálního prostoru šíří z paranasálních dutin tromboflebitidou nebo přímou erozí kosti. Méně často vzniká SE jako komplikace meningitidy, otitidy, neurochirurgických zákroků, kraniotraumat nebo hematogenním šířením ze vzdáleného infekčního fokusu [3−5]. Charakteristická je rychlá progrese onemocnění, náhle vzniklý neurologický deficit a projevy probíhajícího zánětu. V diagnostice je důležité kontrastní CT a kontrastní MRI. Zásadní je přínos difúzně vážených obrazů (DWI-MRI), kde je hnis výrazně hyperintenzní. Pro prognózu pacienta má největší význam časná neurochirurgická evakuace SE [6]. Intravenózní terapie antibiotiky je zahájena empiricky a následně upravena cíleně dle citlivosti prokázaného patogenu, obvykle trvá 6 až 8 týdnů. I přes pokroky v léčbě zůstává mortalita tohoto onemocnění 6 až 15 % [4,7−9]. Morbidita pacientů, kteří onemocnění překonali, je taktéž vysoká. Pacienti trpí v 12 až 37,5 % epilepsií, v 15 až 35 % trvá hemiparéza a jakýkoliv reziduální neurologický deficit přetrvává u poloviny z nich [4,7,8,10,11].
Kazuistika
Padesátisedmiletý muž s náhle vzniklou smíšenou fatickou poruchou a pravostrannou hemiparézou byl přijat na neurologickou jednotku spádového iktového centra 28/1/2017. Klinická symptomatologie se vyvinula během desítek minut, proto byla vstupní diagnózou cévní mozková příhoda. Vzhledem ke komplexnosti onemocnění a celkové péče o pacienta je časová osa onemocnění shrnuta na Grafu 1. Jednalo se o jinak zdravého pacienta, jehož jedinou komorbiditou byla farmakologicky dobře kompenzovaná arteriální hypertenze. Pacient nikdy nebyl operován ani neutrpěl vážnější poranění. Jedinou pravidelně užívanou medikací byla antihypertenziva. V provedeném laboratorním vyšetření dominovala elevace zánětlivých parametrů, CRP 265 mg/l a leukocytóza 25x109 g/l. Pacient neudával žádné předchozí známky zánětlivého onemocnění. CT mozku provedené v 16:00 dne 28/1/2017 prokázalo malou levostrannou subdurální kolekci, edém levé hemisféry a pansinusitidu (Obr. 1A). MRI v daném iktovém centru není k dispozici během víkendu, proto nebylo možné toto vyšetření doplnit. Vzhledem k úvaze o možném neuroinfektu byla provedena lumbální punkce. Laboratorní vyšetření likvoru odpovídalo cytoproteinové disociaci v počáteční fázi zánětu (normální hladina bílkoviny 0,25 g/l i glukózy 4,8 mmol/l, zvýšený laktát 5,4 mmol/l, granulocytární pleocytóza 880/µl). Současně byly odebrány hemokultury a následně byla nasazena empiricky antibiotika (kombinace ceftriaxonu s metronidazolem). V 1:00 dne 29/1/2017, tj. 9 hodin po vstupním CT, došlo náhle k deterioraci klinického stavu pacienta a poklesu kvality vědomí na Glasgow Coma Scale 7. Proto bylo provedeno zajištění dýchacích cest orotracheální intubací. Na kontrolním CT v 1:30 byla patrná výrazná progrese subdurální kolekce (Obr. 1B). Pacient byl po dohodě urgentně převezen do ÚVN.
Fig. 1A: Subdural collection
CT scan at 4 p.m. on 28 January 2017: small hypodense
subdural collection above the left hemisphere (maximum
width 5 mm), mild edema of the left hemisphere,
pansinusitis.
Obr. 1B: Progrese subdurálního empyému
CT v 1:30 29. 1. 2017 − výrazná progrese subdurální kolekce
nad levou hemisférou (šíře max. 11 mm), edém levé
hemisféry s přetlakem středových struktur (14 mm).
Fig. 1B: Progression of subdural empyema
CT scan at 1:30 a.m. on 29 January 2017− significant
progression of subdural collection above the left
hemisphere (maximum width 11 mm), left hemisphere
edema with excessive pressure on the middle structures
(14 mm).
Obr. 1C: Evakuace subdurálního empyému, dekompresní
kraniektomie
CT 29. 1. 2017− evakuace rozsáhlého empyému
frontotemporoparietálně vlevo s rozsáhlou dekompresí,
edém levé hemisféry, pansinusitis.
Fig. 1C: Evacuation of subdural empyema,
decompressive craniectomy
CT scan on 29. 1. 2017 − extirpation of a large empyema
(left fronto-temporo-parietal location) with extensive
decompression, left hemisphere edema, pansinusitis.
Obr. 1D: Pansinusitis
CT 29. 1. 2017 − pansinusitis – zánět v sinus frontalis
a cellulae ethmoidales.
Fig. 1D: Pansinusitis
CT scan on 29. 1. 2017− pansinusitis – inflammation of the
frontal sinus and the ethmoidal sinuses.
Graph 1: Timeline of the disease
Při příjmu ve 3:30 byl pacient febrilní, analgosedovaný a zornice byly anizokorické s mydriázou vlevo (levá 5 mm, pravá 2 mm). V laboratorních parametrech dominovala elevace zánětlivých parametrů, CRP 233 mg/l a leukocytóza 22x109 g/l. Před neurochirurgickým výkonem proběhla ještě konzultace s lékaři ORL o možné simultánní sanaci paranasálních dutin. Provedení Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) bylo doporučeno až ve druhé době. Urgentně ve 4:00 dne 29. 1. 2017 byla provedena levostranná dekompresní kraniektomie. Tvrdá plena byla extrémně napjatá, po jejím protětí vytékal pod tlakem hnis a mozek byl edematózní. Vzhledem k rozsahu otoku mozku nebyla provedena revize přední jámy lební, protože by tento výkon v daném terénu představoval velkou manipulaci a riziko poškození levého frontálního laloku. Byly provedeny opakované výplachy, drén byl ponechán subdurálně, tvrdá plena byla záměrně ponechána otevřená, rána byla zašita po vrstvách. Peroperačně byly odebrány vzorky na mikrobiologické vyšetření, kde byl následně vykultivován Streptococcus intermedius. Po operaci bylo provedeno CT, které dokumentuje provedenou evakuaci rozsáhlého empyému frontoparietálně vlevo, dekompresní kraniektomii dostatečného rozsahu a pansinusitidu (Obr. 1C, Obr. 1D). Po operaci se pokračovalo v intravenózním podávání dvojkombinace antibiotik (ceftriaxon 2x2 g denně 29. 1. až 7. 3. 2017, metronidazol 4x500 mg denně 29. 1. až 18. 2. 2017). FESS byla provedena následující den po dekompresivní kraniektomii, tj. 30. 1. 2017. Bilaterálně byl snesen processus uncinatus, vydrenován sinus maxillaris, exenterován sinus ethmoidalis a široce otevřen sinus frontalis. Sliznice jednotlivých sinů byly edematózní a obsah purulentní. Po odebrání vzorků na mikrobiologické vyšetření a kultivaci byly provedeny opakované výplachy a drenáž jednotlivých dutin. V následujících dnech prováděli lékaři ORL sanace nosních dutin u lůžka pacienta. Ve vzorcích byl prokázán Staphylococcus aureus. Empiricky nasazená antibiotika mohla být ponechána, protože odpovídala citlivosti obou vykultivovaných patogenů. Kontrolní MRI prokázala regresi empyému nad hemisférou. Interhemisferálně bilaterálně však zprogredovala kolekce hnisu (Obr. 2A). Z tohoto důvodu byla indikována další neurochirurgická revize. Dne 6. 2. 2017 byla provedena drenáž subdurálního empyému. Z původní rány byly frontálně a taktéž parietálně zavedeny tenké katétry podél falxu. Již během operace z nich byla drenována purulentní kolekce, následovaly proplachy zředěnou betadinou. V průběhu hospitalizace, od 29. 1. 2017 do 7. 3. 2017, bylo díky neurochirurgickým a ORL výkonům v kombinaci s antibiotickou terapií dosaženo postupné regrese zánětlivých parametrů (Graf 2). Neurologický nález byl však stále kolísavý, kontakt s pacientem byl možný intermitentně, trvala afázie, centrální paréza n. VII l. dx. a těžká pravostranná hemiparéza. Nadále byl pacient afebrilní s nízkými zánětlivými parametry a kardiopulmonálně kompenzovaný. Proto mohl být 7. 3. 2017 v kompenzovaném stavu přeložen zpět na neurologickou jednotku intenzivní péče. Prognóza pacienta byla i v této chvíli nejistá.
Graph 2: C-reactive protein
levels ease
Fig. 2A: Progression of subdural purulent collection DWI-MRI on 6. 2. 2017− progressing width of purulent collections right parafalcine frontal location, left frontobasal location and left parieto-occipital location.
Obr. 2B: Hydrocefalus CT 25. 3. 2017− čtyřkomorový hydrocefalus.
Fig. 2B: Hydrocephalus CT scan on 25. 3. 2017− four-chamber hydrocephalus.
Obr 2C: Regrese hydrocefalu< CT 7. 5. 2017 − regrese šíře komorového systému po zavedení VP shuntu.
Fig. 2C: Regression of hydrocephalus CT scan on 7. 5. 2017Regression of the chamber system enlargement following VP shunt placement.
Obr. 2D: CT − kranioplastika CT 6. 6. 2017− stav po provedení kranioplastiky, palacosová příklopka v dobrém postavení. Fig. 2D: CT − cranioplasty CT scan on 6. 6. 2017− status after cranioplasty, the Palacos flap remains well positioned.
S časovým odstupem, 25. 3. 2017, bylo provedeno kontrolní CT, které prokázalo hydrocefalus (Obr. 2B). CT nález byl indikací k implantaci ventrikulo-peritoneálního shuntu (VP shuntu). Největším rizikem operačního zákroku byla možná malfunkce shuntu vzhledem k nedávno prodělanému zánětu. Kontrolní laboratorní vyšetření livkoru bylo však v normě a pacient mohl být přijat k operaci. Při příjmu 28. 3. 2017 trvala smíšená fatická porucha, paréza n. VII l. dx. a těžká pravostranná hemiparéza. Dne 29. 3. 2017 bylo provedeno nekomplikované zavedení VP shuntu (typ ARES s ventilem Low-flow). Komorový katétr byl na pooperačním CT v dobré pozici.
Klinický stav se po implantaci VP shuntu postupně zlepšoval. Pacient byl vertikalizován, hemiparéza regredovala na lehkou, stejně tak se zmírnila fatická léze. Kontrolní CT 23. 5. 2017 dokumentovalo regresi hydrocefalu (Obr. 2C). Vzhledem k příznivému klinickému vývoji byla 5. 6. 2017 provedena kranioplastika polymetylmetakrylátem (Obr. 2D). Po několikadenní nekomplikované hospitalizaci byl pacient propuštěn do domácího léčení.
DISKUZE
Subdurální empyém vzniká v 41 až 67 % případů progresí zánětu z paranasálních dutin, nejčastěji ze sinus frontalis [3]. Dalšími možnými příčinami SE jsou meningitis, otitis media, operační komplikace, kraniotrauma nebo hematogenní šíření infekce [3−5]. Klinický obraz je způsoben zvýšeným intrakraniálním tlakem, meningeálním drážděním a probíhajícím zánětem. Nejčastěji se vyskytují bolesti hlavy, horečka, epileptické záchvaty, kvantitativní či kvalitativní porucha vědomí a meningismus [3]. V českém písemnictví je toto téma zpracováno v monografii Kala et al. [12].
Při podezření na intrakraniální onemocnění je v urgentních případech diagnostickou metodou první volby nativní CT mozku. CT v časných fázích SE je však až v 50 % případů negativní. Pokud klinický obraz a laboratorní nález svědčí pro intrakraniální zánětlivý proces, je indikováno alespoň kontrastní CT. Daleko přesnější je však kontrastní MRI [16,17]. Na CT se SE zobrazí jako srpkovitá hypodenzní kolekce s enhancující membránou mediálně. Méně častá je propagace SE podél falxu, tentoria nebo infratentoriálně [18]. Malé konvexitární SE mohou být přehlédnuty i na MRI. Při podezření na SE je DWI-MRI nejpřesnější metodou k rozlišení etiologie abnormální kolekce v subdurálním prostoru [13]. Vysoce viskózní SE je na DWI hypersignální. Na T1-WI má mírně vyšší signál než likvor a na T2-WI je hypersignální [14]. Benigní efúze jsou obvykle na DWI hyposignální, odpovídající vzhledem likvoru [15]. Malá část sterilních efúzí je na DWI hypersignální. Zde je nutné srovnat obraz na T1-WI a T2-WI, zda odpovídá obrazu mozkomíšního moku [13]. Výhodou kontrastní MRI je přesné stanovení rozsahu SE i probíhajících patofyziologických nebo zánětlivých změn v mozku [19]. Oproti tomu CT vyšetření je vhodné k posouzení paranasálních dutin [20]. Klinický obraz našeho pacienta při příjmu byl nejasný a bylo vysloveno podezření na probíhající cévní mozkovou příhodu. Proto bylo urgentně provedeno nativní CT (16:00), jež zobrazilo malou srpkovitou hypodenzní kolekci nad levou hemisférou a sinusitidu. Při náhlém zhoršení klinického stavu bylo v 1:30 zopakováno CT, které dokumentovalo již rozsáhlý SE. Protože prognóza pacientů závisí především na časnosti chirurgické intervence, nebyla již doplněna předoperační MRI, ale byl indikován okamžitý neurochirurgický výkon.
Doporučenou empirickou terapií SE je kombinace cefalosporinu třetí generace a metronidazolu, jež jsou širokospektré a dobře pronikají do likvoru i abscesů CNS. Po identifikaci patogenu je nasazena cílená antibiotická terapie. Celková doporučená délka léčby je minimálně 6–8 týdnů, první dva týdny intravenózně a následně perorálně [20]. Délka terapie závisí na klinickém vývoji, výsledcích kontrolních zobrazovacích a laboratorních vyšetření. Součástí je samozřejmě i adekvátní antiedematózní terapie a v případě epileptických paroxysmů antiepileptika. Samostatná konzervativní terapie však byla úspěšná jen v několika málo kazuistikách [21].
Základem v léčbe SE je urgentní neurochirurgický zákrok, jehož cílem je evakuace SE i adekvátní dekomprese. Vzhledem k tomu, že jde o vzácné onemocnění, vhodný chirurgický přístup je stále kontroverzní. Drenáž empyému z jednoho či více návrtů je podle některých studií minimálně stejně účinná nebo účinnější než evakuace z kraniotomie [9,22]. Sherman et al. uvádí, že přesná lokalizace SE pomocí CT umožní adekvátní evakuaci purulentní kolekce z návrtu [22]. Dill et al. a McDonald et al. prokázali stejnou účinnost obou metod, zdůrazňují však nutnost časnosti chirurgického zákroku [4]. Naopak jiné články dokumentují lepší výsledky léčby při evakuaci SE z kraniotomie [23]. Feuerman et al. prokázal recidivu až ve 40 % případů při pouhé evakuaci SE z návrtu. Kompletní evakuace je obtížná především při přítomnosti sept [24]. Větší kraniotomie umožní nejen evakuaci SE, ale i dostatečnou dekompresi v případě současného edému mozku. Pokud není nutná dekomprese z důvodu edému, někteří autoři udávají dobré výsledky při evakuaci z minikraniotomie [18] nebo při endoskopické evakuaci z návrtu [25]. V případě, že se SE rozvíjí jako komplikace zánětu paranasálních dutin, je v terapii zásadním krokem i sanace dutin ORL výkonem. Současná urgentní evakuace infekčního fokusu neurochirurgem a lékařem ORL zvyšuje úspěšnost léčby, snižuje riziko rekolekce a nutnost reexplorací [7]. V sérii 9 pacientů se subdurálním empyémem Grin et al. uvádí jako nejvhodnější terapii drenáž z kraniotomie. Hlavní výhodou endoskopické drenáže paranasálních dutin bylo získání vzorku pro mikrobiologické vyšetření a následné nastavení cílené antibiotické terapie. Samotný FESS autoři nedoporučují ani při malém rozsahu SE. U sedmi pacientů byla nejdříve izolovaně provedena drenáž paranasálních dutin lékařem ORL, 6 z nich však muselo být revidováno neurochirurgem [26]. Výsledný klinický stav u pacientů se subdurálním empyémem závisí především na stupni poruchy vědomí před operací [23, 27], rychlosti progrese SE a agresivitě léčby [6].
ZÁVĚR
Diagnostika subdurálního empyému není jednoduchá. Jedná se o vzácné, navíc rychle progredující onemocnění, které je v diferenciální diagnostice často opomenuto. Svědčit pro tuto diagnózu může klinický obraz, jenž je kombinací progredujícího neurologického deficitu a probíhajícího zánětu. Základem v diagnostice SE jsou zobrazovací metody CT a MRI. Nejpřesnější je MRI s kontrastní látkou a DWI-MRI. Nativní CT může být v časných případech negativní a diagnózu SE nevylučuje. Prognóza pacientů závisí především na stupni poruchy vědomí před operací. Integrální součástí léčby je urgentní neurochirurgická evakuace empyému, sanace případného fokusu infekce v dutinách a systémová terapie antibiotiky. Mortalita daného onemocnění zůstává stále vysoká v rozmezí 6 až 15 %. Morbidita pacientů, kteří onemocnění překonali, je taktéž významná. Reziduální neurologický deficit přetrvává u 50 % pacientů.
Seznam zkratek:
DWI − Diffusion weighted imaging
SE − subdurální empyém
FESS − Functional Endoscopic Sinus Surgery
VP shunt − ventrikulo-peritoneální shunt
Podpořeno MO 1012 a AZV 15-32791A
Konflikt zájmů
Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.
doc. MUDr. David Netuka, Ph.D.
Neurochirurgická a neuroonkologická klinika
1. LF UK ÚVN
U vojenské nemocnice 1200
169 02 Praha 6
e-mail: netuka.david@gmail.com
Sources
- Danziger A, Price H, Schechter MM. An analysis of 113 intracranial infections. Neuroradiology 1980;19:31−4.
- Blaquiere RM. The computed tomographic appearances of intra- and extracerebral abscesses. Br J Radiol 1983;56:171−81. Available from: doi: 10.1259/0007-1285-56-663-171.
- Osman Farah J, Kandasamy J, May P, et al. Subdural empyema secondary to sinus infection in children. Childs Nerv Syst 2009;25:199−205. Available from: doi: 10.1007/s00381-008-0665-x.
- Dill SR, Cobbs CG, McDonald CK. Subdural empyema: analysis of 32 cases and review. Clin Infect Dis 1995;20:372−86.
- Maniglia AJ, Goodwin WJ, Arnold JE, et al. Intracranial abscesses secondary to nasal, sinus, and orbital infections in adults and children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1424−9.
- Mauser HW, Van Houwelingen HC, Tulleken CA. Factors affecting the outcome in subdural empyema. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50:1136−41.
- Hoyt DJ, Fisher SR. Otolaryngologic management of patients with subdural empyema. Laryngoscope 1991;101(1 Pt 1):20−4. Available from: doi: 10.1288/00005537-199101000-00004.
- Nathoo N, Nadvi SS, Gouws E, et al. Craniotomy improves outcomes for cranial subdural empyemas: computed tomography-era experience with 699 patients. Neurosurgery 2001;49:872−7; discussion 77−
- Bok AP, Peter JC. Subdural empyema: burr holes or craniotomy? A retrospective computerized tomography-era analysis of treatment in 90 cases. J Neurosurg 1993;78:574−8. Available from: doi: 10.3171/jns.1993.78.4.0574.
- Wackym PA, Canalis RF, Feuerman T. Subdural empyema of otorhinological origin. J Laryngol Otol 1990;104:118−22.
- Anagnostopoulos DI, Gortvai P. Spontaneous spinal subdural haematoma. Br Med J 1972;1:30.
- Kala M. Hnisavé záněty mozku. Praha, Galén 1997.
- Kjos BO, Brant-Zawadzki M, Kucharczyk W, et al. Cystic intracranial lesions: magnetic resonance imaging. Radiology 1985;155:363−9. Available from: doi: 10.1148/radiology.155.2.3983386.
- Ramsay DW, Aslam M, Cherryman GR. Diffusion-weighted imaging of cerebral abscess and subdural empyema. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:1172.
- Tsuchiya K, Katase S, Yoshino A, et al. MRI of influenza encephalopathy in children: value of diffusion-weighted imaging. J Comput Assist Tomogr 2000;24:303−7.
- Weingarten K, Zimmerman RD, Becker RD, et al. Subdural and epidural empyemas: MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1989;152:615−21. Available from: doi: 10.2214/ajr.152.3.615
- Halvin ML, Ratcheson RA. Subdural empyema. In: Kaye AH, Black PM, eds. Operative neurosurgery. London, Harcourt 2000:1667−78.
- Artenstein AW KJ, Schmidek HH. Suppurative intracranial infections. In: Schmidek HH, ed. Schmidek and Sweet’s operative neurosurgical techniques, indications, methods and results. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co 2001:1685−93.
- Komori H, Takagishi T, Otaki E, et al. The efficacy of MR imaging in subdural empyema. Brain Dev 1992;14:123−5.
- Osborn MK, Steinberg JP. Subdural empyema and other suppurative complications of paranasal sinusitis. Lancet Infect Dis 2007;7:62–7.
- Leys D, Destee A, Petit H, et al. Management of subdural intracranial empyemas should not always require surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:635−9.
- Shearman CP, Lees PD, Taylor JC. Subdural empyema: a rational management plan. The case against craniotomy. Br J Neurosurg 1987;1:179−83.
- Mat Nayan SA, Mohd Haspani MS, Abd Latiff AZ, et al. Two surgical methods used in 90 patients with intracranial subdural empyema. J Clin Neurosci 2009;16:1567−71. Available from: doi: 10.1016/j.jocn.2009.01.036.
- Feuerman T, Wackym PA, Gade GF, et al. Craniotomy improves outcome in subdural empyema. Surg Neurol 1989;32:105−10.
- 25 Kirollos RW, Tyagi AK, Boles DM. Endoscopy-assisted burr hole evacuation of subdural empyema. Br J Neurosurg 1996;10:395−7.
- Garin A, Thierry B, Leboulanger N, et al. Pediatric sinogenic epidural and subdural empyema: The role of endoscopic sinus surgery. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015;79:1752−60. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.08.007.
- Renaudin JW, Frazee J. Subdural empyema-importance of early diagnosis. Neurosurgery 1980;7:477−9.
Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgeryArticle was published in
Perspectives in Surgery
![Issue 6](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/410027ae262c637cf1c441bfda7c6a6c.jpeg)
2018 Issue 6
Most read in this issue
- Meralgia paresthetica
- Chronický subdurální hematom − přehled
- Epidurální hematom: benigní, nebo potenciální maligní onemocnění?
- Posttraumatický hydrocefalus