Chronický subdurální hematom − přehled

Overview

Úvod:

Chronický subdurální hematom (ChSDH) je kolekce krve v subdurálním prostoru, dle definice starší než 21 den. V našem textu se snažíme přehledně shrnout základní informace o ChSDH a poskytnout jednoduchý návod péče o tyto pacienty pro lékaře jiných oborů, než je neurochirurgie.

Léčba:

Asymptomatičtí pacienti s nevelkými ChSDH mohou být pouze sledováni. Subdurální kolekce o šíři několika milimetrů bývají relativně častým náhodným nálezem na zobrazovacím vyšetření mozku, zejména u starších lidí s atrofií mozku. U symptomatických pacientů je plně in­dikována operační léčba. Jako první chirurgický krok volíme nejčastěji návrt a evakuaci ChSDH v lokální anestezii. Jedná se o relativně šetrný, dobře tolerovaný výkon, výhodný u starších polymorbidních pacientů. U symptomatických pacientů s recidivujícím ChSDH volíme reoperaci, a to podle anatomické situace buď z původního, nebo z nového návrtu. ChSDH, který má multilobulární strukturu se septy, často nelze dokonale vypustit z návrtu. Proto při recidivě multilobulárního ChSDH přistupujeme k invazivnějšímu výkonu – kraniotomii.

Závěr:

ChSDH je časté onemocnění, s nímž se ve své praxi setká každý chirurg. Mezi nejčastější příznaky patří bolesti hlavy, zmatenost, hemiparéza a fatická porucha. U asymptomatických pacientů volíme konzervativní postup, u symptomatických je indikována léčba chirurgická – v první řadě návrt v lokální anestezii. Každý pacient s ChSDH by měl být konzultován na neurochirurgickém pracovišti se zkušeností s neurotraumatologií, ideálně v nemocnici se statutem traumacentra.

Klíčová slova:

neurochirurgie − úraz hlavy − chronický subdurální hematom − návrt lebky − kraniotomie

Úvod

Chronický subdurální hematom (ChSDH) je kolekce krve v subdurálním prostoru, dle definice starší než 21 dnů [1]. Na rozdíl od akutního subdurálního hematomu nejde o emergentní stav, ale přesto vyžaduje aktivní přístup ošetřujícího lékaře a v mnoha případech i chirurgickou léčbu.

Jedná se o relativně časté onemocnění, jehož incidence stále narůstá v souvislosti se zvyšujícím se věkem populace a širokým užíváním antikoagulancií. Není výjimkou, že ChSDH diagnostikuje všeobecný chirurg v nemocnici, kde není neurochirurgie, a musí takového pacienta alespoň základně vyšetřit a zajistit mu péči do doby, než bude přeložen. V následujícím textu si dovolujeme shrnout základní fakta o léčbě pacientů s ChSDH a poskytnout tak jednoduchou pomůcku pro všeobecné chirurgy, kteří se s těmito pacienty setkají. Zjednodušený algoritmus péče o pacienty s ChSDH je shrnut ve Schématu 1.

Epidemiologie

Incidence ChSDH se pohybuje mezi 8,2−14,1 případu na 100 000 obyvatel/rok [2−4]. Častěji postihuje muže a průměrný věk při diagnóze dosahuje 77 let [5]. Starší osoby mívají určitý stupeň atrofie mozku a fragilnější přemosťující žíly, a jsou tedy náchylnější k subdurálnímu krvácení. Většina pacientů má v anamnéze nedávný úraz hlavy, často se však přesného momentu vzniku krvácení nedopátráme. Mezi rizikové faktory vzniku ChSDH patří vyšší věk, koagulopatie, chronický ethylismus, epileptické záchvaty, zavedený ventrikuloperitoneální zkrat a časté pády [1].

V ČR se provedlo v roce 2016 více než 1000 operací pro ChSDH, z toho 165 na našem pracovišti.

Patogeneze

ChSDH vzniká jako akutní subdurální hematom, který zůstane nepovšimnut a během několika týdnů se vyvine v ChSDH. Patogeneze ChSDH je komplexní jev, jehož podstatou jsou patologické reparativní procesy, které nezřídka vedou k progresi objemu hematomu a tím i tlaku na mozkovou tkáň. Krev v hematomu se rozkládá, probíhá produktivní zánět, vzniká vnitřní a vnější pouzdro s novotvořenými cévami a membránami [5]. Probíhající zánět dále vychyluje rovnováhu prosrážlivých a protisrážlivých pochodů a výsledný hyperfibrinolytický stav zabraňuje tvorbě koagula, čímž podporuje další drobná krvácení z pouzdra hematomu.

Diagnostika

Klinický obraz nebývá specifický a pacienti běžně přicházejí do nemocnic pod obrazem mozkové mrtvice či celkového zhoršení stavu. Nejčastějšími příznaky bývají bolest hlavy, zmatenost, kvalitativní porucha vědomí, hemiparéza, vertigo, porucha chůze či fatická porucha. V diferenciální diagnostice pomýšlíme na počínající demenci, pokud dominuje kongitivní porucha, či na cévní mozkovou příhodu v případě motorického deficitu a fatické poruchy.

Často se ChSDH též odhalí u pacienta, který měl pád a po vyšetření na traumatologické ambulanci je provedeno CT. V situacích, kdy pacient nemá fokální neurologický deficit, není jednoduché rozlišit, zda pacient spadl na základě vertiga způsobeného ChSDH, nebo zda je ChSDH náhodným nálezem.

Diagnóza ChSDH je definitivně stanovena na CT vyšetření, kde typicky nalézáme hypodenzní až izodenzní srpkovitou kolekci nad velkou částí hemisféry (Obr. 1). Hematom bývá často objemný s výrazným přetlakem střední čáry 10 mm a více. Přesto nemusí působit výraznější příznaky, protože vzniká delší dobu a mozek se postupně adaptuje. Hyperdenzní okrsky v hematomu představují septa nebo sediment krve a někdy bývají mylně popsány jako akutní složka hematomu. Nález těchto hyperdenzit není důvodem k urgentní operaci, spíše představuje rizikový faktor recidivy, protože snižuje šance na vypuštění hematomu z běžného návrtu [6].

V jednotlivých případech se používá i magnetická rezonance (MRI) k diagnóze ChSDH. Část pacientů s ChSDH je však neklidná, proto se toto vyšetření z této indikace často nepoužívá. MRI může odhalit i jiné zdroje krvácení než úrazové. Při diagnostice izodenzního subdurálního hematomu je MRI přesnější než CT. Chronické subdurální hematomy jsou obvykle hyperintenzní v T1 i T2 váženém vyšetření. MRI může být přínosné k odhalení sept v ChSDH, které ovlivňují možnost evakuace z prostého návrtu [7].

Konzervativní léčba

Asymptomatičtí pacienti s ChSDH, jejichž šířka nepřekračuje 10 mm, mohou být pouze sledováni. Subdurální kolekce o šíři několika milimetrů bývají relativně častým náhodným nálezem na zobrazovacím vyšetření mozku, zejména u starších lidí s atrofií mozku (mechanismus e vacuo).

Některé novější práce naznačují, že krátkodobá léčba dexamethasonem má příznivý vliv na produktivní zánět probíhající v pouzdru hematomu a u pacientů s ChSDH v dobrém klinickém stavu může mít podobné výsledky jako chirurgická léčba [8]. V současnosti probíhá několik větších randomizovaných studií, které by měly přesněji definovat roli kortiko­steroidů na regresi hematomu [9,10]. ChSDH tak představuje výjimku oproti jiným úrazům mozku (akutní subdurální hematom, traumatické intracerebrální krvácení), u kterých jsou kortikoidy kontraindikovány. Kortikoidy jsou tradičně rezervovány pro pacienty s mozkovými nádory s perifokálním vazogenním edémem. Předpokládaný mechanismus účinku u ChSDH však nespočívá ve snížení otoku mozku, ale v potlačení produktivního zánětu a angiogeneze v pouzdru hematomu.

Další léky proti otoku mozku, jako například mannitol či hypertonický roztok NaCl, jsou vyhrazeny pouze pro pacienty s příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku a s poruchou vědomí, kteří jsou stejně indikováni k neodkladnému operačnímu výkonu.

Operační léčba

U symptomatických pacientů je plně indikována operační léčba a načasování výkonu do velké míry závisí na tíži příznaků. V případě kvantitativní poruchy vědomí, k čemuž dochází vzácně, je nutno operovat bezodkladně. V případě topického neurologického nálezu (hemiparéza, fatická porucha) pacienta operujeme po běžné předoperační přípravě, zejména normalizaci hemokoagulace. Několikadenní vysazení antiagregancií nevyžadujeme, nezdá se, že by tyto léky zvyšovaly riziko komplikací či recidiv [11].

Jako první chirurgický krok volíme nejčastěji návrt a evakuaci ChSDH v lokální anestezii. Jedná se o relativně šetrný, dobře tolerovaný výkon, výhodný u starších polymorbidních pacientů. Z krátkého řezu frontálně provádíme návrt o průměru cca 1,5 cm a otevíráme tvrdou plenu mozkovou a zevní pouzdro hematomu. Zpravidla pod tlakem vytéká tmavá tekutina hematomu a nezřídka již v této fázi dochází ke zlepšení příznaků. Zavádíme drén, kterým dutinu hematomu proplachujeme ohřátým fyziologickým roztokem a ponecháváme jej do druhého pooperačního dne (Obr. 2). V případě, že se mozek rychle rozvine a vyplní intrakraniální prostor ještě v průběhu operace, drén nezavádíme. U nespolupracujících pacientů s kvantitativní či kvalitativní poruchou vědomí provádíme návrt v celkové anestezii po zvyklé přípravě.

U symptomatických pacientů s recidivujícím ChSDH volíme reoperaci, a to podle anatomické situace buď z původního, nebo z nového návrtu. Někdy můžeme u těchto pacientů s výhodou použít endoskop k inspekci dutiny [12]. ChSDH, který má multilobulární strukturu se septy, často nelze dokonale vypustit z návrtu, a proto při recidivě přistupujeme k invazivnějšímu výkonu – kraniotomii [13]. V celkové anestezii odklápíme větší kostní ploténku, optimálně v celém rozsahu hematomu. Resekujeme zevní pouzdro hematomu (Obr. 3) a tuhé hmoty pod ním, nikdy se ovšem nesnažíme resekovat i vnitřní pouzdro, pokud lne k mozku, pro zvýšené riziko pooperačního krvácení a epilepsie [14].

Zvláštním případem je akutní krvácení do existujícího ChSDH a náhlé zhoršení klinického stavu. Fragilní cévy pouzdra většinou následkem úrazu způsobí závažné krvácení, jehož průběh připomíná akutní subdurální hematom. Na CT vidíme v těchto případech smíšenou hypo/hyperdenzní subdurální kolekci s výrazným přetlakem střední čáry (Obr. 4). Pokud dominuje hypodenzní složka hematomu („chronická“), lze uvažovat o evakuaci z návrtu, v opačném případě provádíme kraniotomii.

Sledování a prognóza

První grafická kontrola (CT) se provádí standardně do 48 hod. po operaci, kdy se zhodnotí rozsah event. rezidua ChSDH a vyloučí čerstvé krvácení [15]. Pokud je nález příznivý a pacient je bez neurologického deficitu, další CT mozku nejsou potřeba. V opačném případě opakujeme CT s odstupem 7−14 dní, nebo při zhoršení klinického stavu.

Pooperační péče se zaměřuje především na časnou rehabilitaci, vertikalizaci, nácvik chůze a aktivaci paretických svalů. Dlouhodobé užívání kortikoidů či antiepileptik není vhodné. Pacienti jsou poučeni, že opakované údery do hlavy, byť zdánlivě zanedbatelné, mohou přispět k recidivě krvácení.

Přestože se může zdát, že ChSDH není závažné onemocnění a operace je relativně banální, opak je pravdou (15). Dle literatury dosahuje perioperační morbidita 0–25 % a mortalita 0−32 % [17,18]. Dokonce po úspěšné evakuaci ChSDH je pozorován signifikantní nárůst mortality až 12 měsíců od operace [19]. Přestože tento fenomén není zcela vysvětlen, byl pozorován i u jiných chirurgických výkonů, jako např. u operace pro zlomeninu krčku femuru [20,21].

Recidiva

Operace pro ChSDH je i přes veškeré úsilí zatížena relativně vysokým rizikem recidiv. Pokud recidivu definujeme jako reakumulaci subdurální kolekce, jež se projeví klinicky, pak k ní dochází v 0,4−33,3 % případů [22].

Řadu faktorů zvyšujících riziko recidivy nemůžeme ovlivnit (např. věk pacienta, objem hematomu, septa v hematomu či těžký vstupní neurologický deficit), zatímco jiné ano. Relativně dobře podložená jsou doporučení týkající se některých technických detailů operace. Metaanalýzy potvrzují výhodnost zavedení drénu do dutiny hematomu, aniž by se zvýšil výskyt komplikací [23,24]. Santarius et al. provedli randomizovanou studii, která ukázala nejen nižší výskyt recidiv, ale i sníženou šestiměsíční mortalitu u pacientů, u kterých byl použit drén [25]. Kolikvovaná krev by měla být vyplachována sterilním roztokem, ideálně až do makroskopického vyčištění tekutiny [26]. Dalším nezávislým rizikovým faktorem pro recidivu ChSDH, který lze ovlivnit, je množství vzduchu které se dostane během operace do dutiny hematomu [6,27–30]. Snažíme se tedy v průběhu operace minimalizovat pneumocefalus tím, že dutinu hematomu vyplníme co nejvíce sterilním roztokem.

Častou otázkou v souvislosti s recidivou ChSDH bývá, kdy znovu nasadit antiagregační a antikoagulační léčbu. V literatuře nenalezneme jasná doporučení, většina prací se však shoduje, že antiagregancia a antikoagulancia nezvyšují riziko recidivy krvácení [6,11,31,32]. Přesto považujeme za vhodné důvod k dalšímu podávání těchto léků po operaci znovu přehodnotit ve spolupráci s internistou či kardiologem. Pokud indikace k jejich užívání trvá, pak je nasazujeme s odstupem alespoň 2 až 3 týdnů od operace.

Závěr

ChSDH je časté onemocnění, s nímž se ve své praxi setká každý všeobecný chirurg. Mezi nejčastější příznaky patří bolesti hlavy, zmatenost, kvantitativní porucha vědomí, hemiparéza a fatická porucha. U asymptomatických pacientů volíme konzervativní postup, u symptomatických je indikována léčba chirurgická – v první řadě návrt v lokální anestezii. Každý pacient s ChSDH by měl být konzultován na neurochirurgickém pracovišti se zkušeností s neurotraumatologií, ideálně v nemocnici se statutem traumacentra.

Podpořeno MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

doc. MUDr. David Netuka, Ph.D.

Neurochirurgická a neuroonkologická klinika 1. LF UK ÚVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: netuka.david@gmail.com