Castlemanova choroba – neobvyklý nález při operaci tumoru retroperitonea u mladého nemocného

Overview

Castlemanova choroba je vzácnou nosologickou jednotkou, která byla v literatuře poprvé popsána v roce 1954 Castlemanem a Lownovou. Jde o onemocnění primárně postihující lymfatické uzliny, u kterého se rozlišují čtyři histomorfologické podtypy a dva klinické obrazy (uni a multicentrický). Nejčastěji se klinicky projeví jako lymfadenopatie mediastina, krku či retroperitonea. Příznaky nemoci jsou výrazně heterogenní a záleží na daném histologickém podtypu. Taktéž prognóza se liší podle typu nemoci, kdy může jít jak o zcela benigní nálezy (zejména forma unicentrická), tak o potenciálně maligní formu, při které nemoc progreduje až do stadia maligní lymfoproliferace (multicentrická forma). Autoři prezentují případ 29letého muže s klinicky manifestním (ikterus, poruchy střevní pasáže) objemným tumorem retroperitonea lokalizovaným subhepatálně, který byl úspěšně radikálně exstirpován. Pooperační průběh byl nekomplikovaný. Definitivní histopatologická diagnóza potvrdila hyalinně-vaskulární typ Castlemanovy nemoci. Vzhledem k tomu, že se jednalo o multicentrickou formu onemocnění, bude následovat adjuvantní onkologická léčba.

Klíčová slova:
Castlemanova choroba − tumor retroperitonea

Úvod

První zmínka o tomto onemocnění pochází z roku 1954, kdy patolog Benjamin Castleman spolu s Virginií W. Lownovou popsali případ 40letého muže, jemuž byl odstraněn mediastinální tumor. V histologickém obraze nalezli hyperplastickou lymfoidní tkáň s mnoha germinálními centry obklopenými zralými lymfocyty, přičemž mnoho z těchto germinálních center obsahovalo hyalinizované oblasti, které však nebyly Hassallovými tělísky obvykle nalézanými v brzlíku. V lymfatické tkáni bylo také roztroušeno mnoho plazmatických buněk. Nález tehdy uzavřeli jako hyperplazii mediastinálních lymfatických uzlin. Následně pak Castleman popsal ještě dalších 13 obdobných případů onemocnění (1956), které shrnul pod novou patologickoanatomickou jednotku – Castlemanovu nemoc. V následujících dekádách byly popsány ještě některé další subtypy tohoto onemocnění (1969 – Flendrig a Schillings, 1978 – Keller, 1978 – Gaba atd.) [1]. V anglosaské literatuře se můžeme setkat s řadou synonym používaných k označení Castlemanovy choroby, jako např. angiofollicular (mediastinal) lymph node hyperplasia, giant lymph node hyperplasia, lymph node or lymphoid hamartoma, angiomatous lymphoid hyperplasia, benign (giant) lymphoma či follicular lymphoreticuloma.

V současné době se rozlišují dva hlavní klinické podtypy – unicentrický a multicentrický. Dle histopatologického obrazu rozlišujeme čtyři formy, a to formu hyalinně-vaskulární, ze které se někdy samostatně vyčleňuje tzv. stroma rich variant, tedy varianta bohatá na stroma, dále formu plazmocelulární, smíšenou a plazmoblastickou. Tyto nálezy se mohou navzájem různě kombinovat a vytvářet pleomorfní obraz tohoto vzácného onemocnění. Castlemanova nemoc postihuje nejčastěji lymfatické uzliny mediastina a krku [2], vzácněji ji pak můžeme nalézt v retroperitoneu, pankreatu, příušní žláze apod.

Kazuistika

U 29letého, do té doby zdravého pacienta, bylo pro ikterus a poruchy střevní pasáže provedeno vyšetření výpočetní tomografií (CT) s nálezem objemné expanze o rozměrech 12,5x11x15,5 cm v retroperitoneu pravé podjaterní krajiny (Obr. 1). Útvar utlačoval dolní dutou žílu a dislokoval hepatoduodenální ligamentum, čímž způsoboval nejen útlak žlučových cest, ale i portální žíly (Obr. 2). Současně byla také přítomna výrazná paraaortální lymfadenopatie.

V diferenciální diagnostice se pomýšlelo jednak na maligní hematologické onemocnění, dále na primární tumor retroperitonea a také na možnou generalizaci maligního nádoru jiného origa. Nemocný byl vzhledem k nemožnosti provedení bezpečného miniinvazivního odběru biopsie indikován k pokusu o exstirpaci ložiska. Operačním přístupem byl níže položený subkostální řez vpravo rozšířený ve smyslu horní střední laparotomie. Při exploraci nebyly v dutině břišní, vyjma inkriminovaného tumoru a paraaortální lymfadenopatie, nalezeny jiné další patologie. Iniciálně peroperačně provedené histologické vyšetření několika zvětšených lymfatických uzlin vyloučilo jejich maligní postižení, pročež bylo přistoupeno k pokusu o radikální odstranění útvaru. Ten byl nejprve odloučen od jater, žlučníku a mobilizovaného duodena, přičemž bylo nutné podvazovat silné cévní spojky vedoucí ze všech uvedených lokalit k samotnému tumoru. Dorzálně pak byly od tumoru bezpečně odděleny intimně naléhající pravá renální a dolní dutá žíla. Ventrálně a kraniálně přes tumor přecházelo hepatoduodenální ligamentum, které bylo po předchozím zajištění též postupně odpreparováno, i zde vedly k tumoru mnohočetné žilní spojky o průměru až 5 mm. Nakonec byl tumor za ligace dalších vyživujících cévních struktur exstirpován in toto spolu s okolními zvětšenými lymfatickými uzlinami. Krevní ztráta během operace byla cca 3500 ml. Po operaci byl nemocný hospitalizován na jednotce intenzivní péče (JIP), kde bylo bezprostředně po výkonu nutno ještě nahradit krevní ztrátu a korigovat poruchu hemokoagulace. Další pooperační průběh byl nekomplikovaný, nemocný byl 4. pooperační den přeložen na standardní oddělení a 7. pooperační den propuštěn do domácího ošetřování. Útvar byl poměrně překvapivě primárně hodnocen patologem jako benigní retroperitoneální fibróza, definitivní závěr však byl korigován ve smyslu hyalinně-vaskulárního typu Castlemanovy choroby (Obr. 3, 4). Vzhledem k tomu, že se jednalo u multicentrickou formu nemoci, byl nemocný předán do další péče hematoonkologa.

Diskuze

V rámci diferenciální diagnostiky expanzivních procesů retroperitonea se z benigních onemocnění můžeme setkat např. s lipomy, angiomyolipomy, paragangliomy, benigní retroperitoneální fibrózou apod. [3]. Ač se jedná o procesy nezhoubné, mohou obtěžovat nemocné množstvím klinických symptomů vyplývajících z tlaku rostoucího útvaru na okolní struktury. Přes velký pokrok v diagnostických metodách u nich také velmi často nelze stanovit jasnou a spolehlivou konečnou diagnózu, a i proto jsou indikovány k operačnímu řešení.

Z maligních solidních nádorů se v této lokalitě nejčastěji vyskytuje sarkom retroperitonea, který představuje 60−70 % maligních tumorů v retroperitoneu. Jde o relativně vzácný nádor dospělého věku s incidencí 4 případy na 100 000 obyvatel (pokud budeme brát všechny lokality), vycházející z mezenchymálních buněk, které se za normálních okolností diferencují ve svalovou nebo tukovou tkáň, vazivo, kost, chrupavku. Při poruše jejich vývoje dochází k nekontrolovatelnému dělení a tím i ke vzniku nádoru [4]. Z ostatních maligních tumorů se můžeme v retroperitoneu setkat s liposarkomem, epiteliálními nádory, lymfomy a metastázami. Metastázy jsou zpravidla ze známého nádoru, někdy však vzácně nalézáme, zejména kolem aorty a jejích větví i metastázy především epitelových nádorů, u kterých nenajdeme ani při autopsii primární tumor [5].

U tumorů retroperitonea je pro rozhodnutí o možnosti operability zásadní především jejich lokalizace. Uložení útvarů a jejich těsný vztah k okolním strukturám jsou mnohdy limitacemi, které zabrání radikálnímu operačnímu řešení. Proto je třeba zodpovědně přistoupit k předoperační diagnostice těchto lézí, jejíž podcenění vede často k neradikálním výkonům s brzkou recidivou procesu. Sonografické vyšetření je dnes dobrou metodou k orientačnímu vyšetření, ale při podezření na tumor v retroperitoneální lokalitě si s ním nemůžeme vystačit. Standardem by dnes mělo být minimálně CT vyšetření, vždy s podáním kontrastní látky, bez které nemůžeme posoudit vztah k cévním strukturám, a to zejména k portální žíle, dolní duté žíle, aortě a jejich větvím. Přesnější obraz o možném prorůstání tumorů do okolních, zejména měkkotkáňových struktur může poskytnout magnetická rezonance, zejména pak modernější přístroje (3T). Problémem však může být horší dostupnost tohoto vyšetření [6]. U progresivně rostoucích tumorů je někdy využíváno i vyšetření angiografické, které ozřejmí přívodné a odvodné cévy nádoru. V současné době se zejména pro rozlišení maligního a benigního charakteru expanze retroperitonea používá vyšetření hybridních obrazů PET-CT. Zde však mohou být limitacemi okolní zánětlivé změny, které mohou malignitu imitovat. Pokud bychom hledali data přímo o Castlemanově nemoci, zjistíme, že je rozdílná hodnota SUV (standardized uptake values) u formy unilokulární a multilokulární (průměrně kolem 4,8), přičemž překvapivě u unilokulární formy je hodnota SUV vyšší, kdežto u multilokulární nižší. Snadno tak může dojít k záměně Castlemanovy nemoci za lymfom [7].

Castlemanova choroba může probíhat často asymptomaticky, a proto je tato nosologická jednotka často „poddiagnostikována“, přesné údaje o jejím výskytu v populaci nejsou známy [8]. Odhadovaný počet případů např. ve Spojených státech amerických sahá od 30 000 k 100 000 s vypočtenou roční incidencí 0,6−2,1 případů/100 000 osob. Rozhodující úlohu v diagnostice Castlemanovy choroby má histopatologický nález, který ale nemusí být vždy zcela specifický (plazmocelulární varianta). K potvrzení této diagnózy tak přispívají i výsledky zobrazovacích a laboratorních vyšetření (dysregulace cytokinové sítě, zvýšený C-reaktivní protein a interleukin-6) a taktéž klinický obraz. Nejlepší prognózu a nejjednodušší léčbu má lokalizovaná forma. Radikální terapie spočívá v pouhé exstirpaci postižených lymfatických uzlin. Naopak multicentrický typ bývá refrakterní i k onkologické léčbě za pomoci chemoterapie. V současnosti jsou tito nemocní indikováni k biologické terapii monoklonálními protilátkami (rituximab, tocilizumab a siltuximab – anti IL6) a imunomodulačními léky (thalidomid a jeho derivát lenalidomid) [9]. Vyšší výskyt multicentrické varianty onemocnění je spojován s HIV pozitivitou a infekcí Herpesvirem 8 (virus Kaposiho sarkomu). Tyto virové infekce jsou spojeny s velmi špatnou prognózou onemocnění. Naopak příznivou prognózu mají nemocní, u kterých po léčbě dojde ke kompletní remisi. Mezi nejčastější příčiny úmrtí u multicentrických forem patří fulminantní infekce, rozvoj neoplazie (Kaposiho sarkomu, plazmocytomu, non-hodgkinského lymfomu aj.), progrese nemoci či renální selhání. Pro dlouhodobé přežívání pacientů je pak zásadní dlouhodobá dispenzarizace [10].

Závěr

Diferenciální diagnostika expanzivních procesů retroperitonea je poměrně široká a můžeme se proto setkat i s tak raritními nálezy, jako je prezentovaný případ Castlemanovy nemoci. Pro volbu optimálního léčebného postupu, především pak úspěšného operačního řešení, má rozhodující význam předoperační zobrazovací diagnostika. Pro dlouhodobé přežití nemocných je nutná radikální exstirpace útvaru. Zásadní roli při léčbě nemocných s potenciálně maligními a maligními nádory retroperitonea má v současné době multidisciplinární přístup.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Jakub Fichtl

Sluneční 14

312 00 Plzeň

e-mail: fichtlj@fnplzen.cz