Totálna duodenopankreatektómia pre metastázy renálneho karcinómu − kazuistika

Úvod:
Frekvencia pankreatických metastáz sa pohybuje od 2 % do 5 % všetkých malígnych tumorov pankreasu. Pankreas je elektívnym miestom metastáz renálneho karcinómu a všeobecne sa vyskytujú v siedmej dekáde a sú obyčajne asymptomatické.

Kazuistika:
V kazuistike prezentujeme prípad 58 ročnej ženy s multifokálnym a izolovaným postihnutím pankreasu metastázami renálneho karcinómu, ktorý sme riešili totálnou duodenopankreatektómiou.

Záver:
V selektovaných prípadoch považujeme resekčný výkon na pankrease pri metastázach renálneho karcinómu za indikovaný a zlepšujúci celkové prežívanie pacientov.

Kľúčové slová:
renálny karcinóm – izolované pankreatické metastázy – totálna duodenopankreatektómia

Úvod

Frekvencia pankreatických metastáz sa pohybuje od 2 % do 5 % všetkých malígnych tumorov pankreasu [1]. RCC elektívne metastázuje do oblasti pankreasu a táto špecifickosť bola opísaná viacerými štúdiami. Obmedzená skúsenosť v liečbe pankreatických metastáz RCC, ktorá sa opierala o výsledky jednotlivých prípadov bola výsledkom dlhoročného považovania pankreatických metastáz za terminálne štádium RCC, kde pri vysokej morbidite pri resekčných výkonoch na pankrease tieto neboli indikované. Avšak so signifikantným znížením operačného rizika spojeného s resekčnými výkonmi pankreasu sa rozširujú indikačné kritériá pre pacientov s pankreatickými metastázami. Metastázy RCC do pankreasu sa všeobecne vyskytujú v siedmej dekáde a sú obyčajne asymptomatické. RCC je primárny nádor, ktorý metastázuje do pankreasu po dlhom disease-free intervale. Časté unifokálne postihnutie metastázami po dlhom časovom období robí z RCC nádor vhodný pre dlhodobé sledovanie. Multiplicitné lézie v pankrease sa častejšie vyskytujú u pacientov s RCC ako pri iných primárnych malignitách. Multifokalita metastáz pri RCC sa pohybuje od 20 % do 45 %. V prehľade Sellnera et al. sa multiplicitné metastázy vyskytovali v 39 % prípadoch u 187 pacientov [2]. Tento poznatok má dôležitý klinický dopad. Chirurgická liečba pacientov so suspektnými metastázami RCC musí brať v úvahu fakt, že pacient má viac ako jednu metastázu. Masívnejšie periodické využívanie CT u onkologických pacientov spôsobil väčší záchyt malých pankreatických metastáz. Metastatické postihnutie pankreasu vykazuje tri typy. Najčastejšie sa vyskytujú izolované metastázy, približne v 50−73 % prípadoch, ktoré sa javia ako dobre izolovaná, solitárna masa. Druhý typ predstavuje multifokálne postihnutie, približne v 5−10 % prípadov. Ako tretí typ postihnutia sa prejavuje difúzne metastatické postihnutie, v 15−44 % prípadov, spôsobujúce difúzne zväčšenie pankreasu. Lokalizácia metastáz kdekoľvek v pankrease nezávisle na lokalizácii primárneho ložiska RCC favorizuje hematogénny spôsob metastázovania. Systematické hematogénne metastázovanie však nevysvetľuje diskrepanciu medzi prítomnosťou relatívne častých metastáz v pankrease bez prítomnosti metastáz v iných orgánoch. Vysvetlenie takéhoto unikátneho metastázovania spočíva zrejme v špeciálnych biologických vlastnostiach tumoru. Nádorové bunky RCC vykazujú vysokú afinitu k parenchýmu pankreasu, čo podporujú správy o neskorých metachrónnych metastázach, ktoré sa opätovne vyskytli izolovane v reziduálnom parenchýme pankreasu [3].

Kazuistika

V kazuistike prezentujeme prípad 58 ročnej pacientky s duplexnou malignitou. Pacientka absolvovala v roku 1998 hysterektómiu a bilaterálnu adnexektómiu pre karcinóm krčka maternice s následnou lokálnou rádioterapiou na oblasť malej panvy. Na začiatku roku 2014 bola pre RCC u pacientky indikovaná a vykonaná ľavostranná nefrektómia. V osobnej anamnéze pacientky sa nachádza operácia ľavého prsníka pre benígnu léziu v r. 1995, liečba pre arteriálnu hypertenziu, pacientka trpí na hypacusis vľavo. V liekovej anamnéze pacientka dlhodobo užíva Egilok a Agen. Pacientka prvý krát navštívila našu ambulanciu v apríli 2015 za účelom konzultácie nálezu na CT vyšetrení s nálezom drobných ložísk v oblasti pankreasu, ktoré bolo realizované ešte v decembri roku 2014. Vzhľadom na časový odstup sme realizovali aktuálne CT vyšetrenie s kontrastnou látkou, ktoré sme porovnali s prinesenou obrazovou dokumentáciou s nasledovným záverom: v hlave pankreasu je guľovité, hypervaskularizované tumorózne ložisko veľkosti 17mm (predtým 15mm)(Obr.1), ďalšie menšie ložisko je na rozhraní tela a chvosta (6mm, predtým 5mm)(Obr. 2). Obe ložiská sú ohraničené na pankreas a neinfiltrujú cievy ani iné štruktúry. Ložiská sú suspektné z metastáz primárneho ochorenia – RCC. U pacientky doplňujeme PET/CT vyšetrenie za účelom vylúčenia diseminácie ochorenia a súčasne eventuálne spresnenie diagnózy v zmysle prítomnosti triplicitnej malignity typu neuroendokrinného nádoru s nízkou koncentráciou somatostatínových receptorov. Realizované PET/CT s fluorodihydroxyfenylalanínom (18F) (FDOPA) s nálezom: dve ložiská v pankrease nevykazujú zvýšenú akumuláciu dihydroxyfenylalanínu (18F). Nález neumožňuje charakterizovať ich biologické vlastnosti (Obr. 3, Obr. 4). V rámci širšej diferenciálnej diagnostiky a úvahách o inom primárnom origu ochorenia bola vyšetrená paleta onkologických markerov: karcinoembryonálny antigén, nádorový antigén Ca 19−9, chromogranín A, tymidínkináza a tkanivový polypeptid. špecifický antigén, ktoré nevykazovali patologické hodnoty ani progresiu v rámci normy pri opakovanom vyšetrení. U pacientky sme v rámci multidisciplinárneho tímu indikovali operačné riešenie. Pri revízii dutiny brušnej sme identifikovali postihnutie pankreasu dvomi metastázami, v oblasti hlavy sa nachádzalo hmatné ložisko s tesným kontaktom na a. pancreaticoduodenalis ant. sup. a  v oblasti chvosta pankreasu menšie, nehmatné ložisko, ktoré sme detekovali peroperačným ultrasonografickým vyšetrením. Realizovali sme operačný výkon v rozsahu: totálna duodenopankreatektómia, terminolaterálna hepatikojejunoanastomóza, laterolaterálna gastroenteroanastomóza, laterolaterálna enteroenteroanastomóza sec.Braun. Dĺžka operačného času 360 minút, peroperačné krvné straty 300 ml, dutina brušná drénovaná tromi drénmi. Histopatologické a imunohistochemické vyšetrenie resekátu pankreasu konštatuje nález dvoch expanzívne sa správajúcich intraparenchýmových metastáz RCC bez infiltrácie peripankreatického tukového spojiva a bez propagácie do krvných a lymfatických ciev, 5 vyšetrených lymfatických uzlín nebolo postihnutých nádorovým ochorením. V krátkom pooperačnom období sme zaznamenali biliárny obsah v dréne zavedenom pri biliodigestívnej anastomóze, a stav sme hodnotili ako biliárna fistula grade A, ktorá sa na zavedenom dréne zahojila do 5. pooperačného dňa. Monitorovacie CT na 7. pooperačný deň ukázalo primeraný pooperačný nález s kolekciou seróznej tekutiny v lôžku po pankreatektómii. Vzhľadom na totálnu duodenopankreatektómiu sme pacientku pooperačne nastavili na intenzifikovaný inzulínový režim, pričom pri dávkovaní krátkodobého inzulínu 10-12-10 j s.c. a 8 j. dlhodobého inzulínu s.c. o 21.00 hodine sme dosiahli primerané hodnoty glykémie.

Diskusia

Resekcia pečene a pľúc je efektívna pri liečbe metastáz rôznych onkologických ochorení. Najlepšie výsledky sú prezentované pri liečbe metastáz kolorektálneho karcinómu, nakoľko resekcia hepatálnych metastáz predlžuje život pacientom. Obdobne existujú práce popisujúce zlepšenie prežívania pacientov pri chirurgickom riešení metastáz iných onkologických ochorení, čo je podkladom pre aktívny prístup v manažmente RCC pankreatických metastáz. Pankreatická chirurgia je považovaná za jednu z technicky najnáročnejších chirurgických disciplín. Zlepšenie chirurgických postupov a techník, ako aj zlepšenie perioperačnej starostlivosti založenej na interdisciplinárnom prístupe, redukovalo mortalitu pri týchto výkonoch pod 5 % v high-volume centrách. Resekcie pankreasu, ktoré sa indikujú pri primárnych pankreatických tumoroch, sú doporučované aj pre metastatické lézie pankreasu: cefalická duodenopankreatektómia, distálna pankreatektómia a totálna pankreatektómia. Lokálna excízia vzhľadom na vysoké percento rekurencie nie je doporučovaná. Problematické je riešenie multifokálnych lézií, nakoľko niektorí autori doporučujú totálnu pankreatektómiu a iní odmietajú agresívne chirurgické riešenie, pretože považujú takéto postihnutie za systémové, diseminované ochorenie, ktoré chirurgická liečba nedokáže ovplyvniť [4]. Existujú malé publikované štúdie, ktoré prezentujú chirurgické riešenie pankreatických metastáz. Publikovaných bolo len niekoľko štúdií zameraných na vyhodnotenie výsledkov chirurgickej liečby pankreatických metastáz RCC s počtom pacientov viac ako 5 [5]. Niektoré z týchto štúdii, ktoré sledovali 5 ročné prežívanie, prezentovalo prežívanie vyššie ako 80 % [6,7,8,9,10,11]. V prípade neresekovateľných metastáz má chirurgická alebo endoskopická paliatívna liečba spojená s chemoterapiou potenciál zlepšiť kvalitu života, avšak nie prežívanie pacientov. Reddy et al. prezentovali výsledky, podľa ktorých veľkosť tumoru nad 4 cm a perineurálna invázia nepredstavovali faktory horšieho prežívania [12]. Naopak postihnutie lymfatických uzlín ako aj vaskulárna invázia boli asociované so zhoršeným prežívaním. V už spomínanej štúdii Zerbi et al. mali pacienti s resekovanými metastázami 5 ročné prežívanie 88 % v porovnaní so 47 % v skupine pacientov, u ktorej resekcia nebola vykonaná, čo podporuje benefit pankreatickej metastazektómie. Avšak existujú správy, že chirurgická liečba nezlepšuje prežívanie pacientov v porovnaní s liečbou inhibítormi tyrozínkinázy [13].

Záver

Po komplexnom zhodnotení onkologického ochorenia v rámci multidisciplinárneho tímu je u pacientov, u ktorých je primárne ložisko ochorenia pod kontrolou, sú prítomné izolované pankreatické metastázy, ktoré sú resekabilné a pacient je schopný resekčný výkon na pankrease tolerovať, resekčný výkon indikovaný [14]. V zmysle týchto doporučení a v prípade multifokálneho postihnutia pankreasu považujeme za indikovaný aj extenzívny výkon, kedy je nevyhnutné vykonať totálnu duodenopankreatektómiu.

Konflikt záujmov

Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Róbert Donát

Mládeže 171

013 42 Horný Hričov

Slovenská republika

e-mail: robert.donat@ousa.sk