Perspektiva pacientů operovaných pro sekundární peritonitidu

Overview

Úvod:
Peritonitida patří mezi život ohrožující stavy zatížené vysokou mortalitou a morbiditou. Prognóza závisí na faktorech spojených s pacientem, charakterem onemocnění, použitými diagnostickými a terapeutickými metodami. Cílem práce bylo retrospektivně analyzovat soubor pacientů se sekundární peritonitidou, z tohoto souboru porovnat skupiny pacientů bez sterkorální peritonitidy a se sterkorální peritonitidou, stanovit hodnotu indexu prognostického systému MPI a zjistit, nakolik se shoduje s našimi výsledky.

Metoda:
Za období dvou let (2012–2013) byla analyzována data 124 pacientů operovaných s nálezem sekundární peritonitidy. Soubor byl rozdělen podle typu peritonitidy na skupinu A s jinou než sterkorální a skupinu B se sterkorální peritonitidou. Tyto skupiny byly dále porovnávány. Predikce mortality byla ověřena pomocí Mannheim Peritonitis Index (MPI).

Výsledky:
V celém souboru 124 operovaných pacientů bylo celkem 70 mužů a 54 žen. Průměrný věk pacientů byl 63 let, průměrná délka hospitalizace 18 dní, během hospitalizace zemřelo 18 pacientů (15 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 19, což odpovídá predikci mortality 18 %. Ve skupině A 68 pacientů bez sterkorální peritonitidy byl průměrný věk 59 let, průměrná délka hospitalizace 12 dní. Z této skupiny zemřeli během hospitalizace 2 pacienti (3 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 9, což odpovídá predikci mortality 9 %.

Ve skupině B 56 pacientů se sterkorální peritonitidou byl průměrný věk 67 let, průměrná délka hospitalizace 25 dní. Z této skupiny během hospitalizace zemřelo 16 pacientů (29 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 29, což odpovídá predikci mortality 31 % pro tuto skupinu pacientů.

Závěr:
Z porovnání obou skupin vyplývá, že u skupiny bez sterkorální peritonitidy je podstatně nižší mortalita, menší počet komplikací a kratší délka hospitalizace než u skupiny se sterkorální peritonitidou. K predikci mortality u peritonitidy lze použít základních klinických dat, stejně jako sofistikovaných skórovacích systémů. V naší studii se osvědčil jednoduchý skórovací systém Mannheim Peritonitis Index.

Klíčová slova:
sterkorální peritonitida – Mannheim Peritonitis Index – predikce mortality

ÚVOD

Sekundární peritonitida patří mezi život ohrožující stavy zatížené vysokou mortalitou a morbiditou. Mortalita je uváděna v poměrně širokém rozmezí 15−60 %, což je dáno častou heterogenitou hodnocených souborů [1,2]. Prognóza závisí na více faktorech spojených s pacientem – zejména obranyschopností nemocného a doprovázející orgánovou dysfunkcí, charakterem onemocnění – zejména stupněm intraperitoneální kontaminace a použitými diagnostickými a terapeutickými metodami – zejména adekvátním, včasným a správně provedeným chirurgickým výkonem, použitím účinných antibiotik a možností intenzivní péče [3]. Cílem práce bylo retrospektivně analyzovat soubor pacientů se sekundární peritonitidou, z tohoto souboru porovnat skupiny pacientů bez sterkorální peritonitidy a se sterkorální peritonitidou, stanovit hodnotu indexu prognostického systému MPI a zjistit, nakolik se shoduje s našimi výsledky.

METODA

Za období let 2012 a 2013 byla retrospektivně analyzována skupina 124 pacientů na pracovišti autorů s operačním nálezem sekundární peritonitidy.

Soubor byl rozdělen podle kontaminace na skupinu A 68 pacientů s jinou než sterkorální peritonitidou (serózní, fibrinózní, purulentní, hemoragickou, biliární, urinózní) a skupinu B 56 pacientů se sterkorální peritonitidou.

Závažnost peritonitidy a s ní spojená predikce mortality u celého souboru a u obou skupin byla zpětně vyhodnocena podle skórovacího systému Mannheim Peritonitis Index ( MPI ) [4,5,6,7]. Hodnota MPI byla stanovena dle uvedených tabulek (Tab. 1, 2).

Srovnávali jsme charakteristiky obou skupin: mortalitu, délku léčby, počet a typ komplikací a hodnotu MPI obou skupin.

Statistické údaje byly vypracovány pomocí programu SPSS Software, verze 16.0 pro Windows. Statisticky zpracované hodnoty p (hladina významnosti) jsou zaokrouhleny na 3 desetinná místa. Ke statistickému zpracování byl použit Fisherův exaktní test. Za statisticky významné byly považovány nálezy, kdy hladina významnosti p je menší nebo rovna 0,01 (tzv. jednoprocentní hladina významnosti).

VÝSLEDKY

V souboru 124 operovaných pacientů bylo celkem 70 mužů a 54 žen. Průměrný věk pacientů byl 63 let, průměrná délka hospitalizace 18 dní, během hospitalizace zemřelo 18 pacientů (15 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 19, což odpovídá predikci mortality 18 % (Tab. 3).

Ve skupině A 68 pacientů bez sterkorální peritonitidy byl průměrný věk 59 let, průměrná délka hospitalizace 12 dní. Z této skupiny zemřeli 2 pacienti (3 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 9, což odpovídá predikci mortality 9 % pro tuto skupinu pacientů.

Ve skupině B 56 pacientů se sterkorální peritonitidou byl průměrný věk 67 let, průměrná délka hospitalizace 25 dní. Z této skupiny zemřelo 16 pacientů (29 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 29, což odpovídá predikci mortality 31 % pro tuto skupinu pacientů (Tab. 4).

Statisticky významný rozdíl mezi skupinami A a B je v počtech zemřelých (p<0,01) a v hodnotách MPI skóre (p<0,01). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v počtech mužů (p=0,015) a žen (p=0,099).

Dále jsme hodnotili mortalitu a MPI u sekundární peritonitidy ve vztahu k základní diagnóze (Tab. 5). Nejčastější příčinou peritonitidy byla perforace gastroduodenálního vředu (20 %) následovaná akutní apendicitidou (15 %). Naproti tomu nejvyšší mortalitu vykazovala sterkorální peritonitida při perforaci u ischemie střevní (mortalita 34 %).

Další hodnocení se týkalo posouzení mortality a MPI v závislosti na provedeném operačním výkonu (Tab. 6). Nejčastěji prováděný operační výkon byla resekce střeva se založením stomie (33 %), nejvyšší mortalita byla zaznamenána po explorativní laparotomii (75 %) – jednalo se většinou o pacienty s nálezem neslučitelným se životem.

Následně jsme posuzovali pooperační komplikace v celém souboru a v obou sledovaných skupinách (Tab. 7), které jsme klasifikovali do 5 stupňů dle Clavien-Dindo systému chirurgických komplikací. Pooperační průběh bez komplikací byl u 22 % pacientů. Nejčastější komplikace byly ranné infekce – stupeň 1 dle Clavien-Dindo u 24 % pacientů. Operační revize byla provedena u 13 % pacientů. Nejzávažnější komplikace – orgánová dysfunkce – nastala u 10 % pacientů, 15 % pacientů zemřelo. Kromě komplikací stupně 3a se u všech ostatních komplikací prokázalo statisticky významné vyšší množství komplikací u skupiny B.

DISKUZE

Sekundární peritonitidy jsou život ohrožujícím klinickým stavem s vysokou mortalitou. Její predikce závisí na způsobu hodnocení a lze nalézt studie s poměrně rozdílnými výsledky zabývající se tímto tématem [8,9]. Zásadní pro osud nemocného je adekvátní, včasný a správně provedený chirurgický výkon [10,11]. Rizikovost pacienta a odhad mortality pomáhají určit prognostické skórovací systémy. Nejčastěji používané u peritonitid jsou Apache II, Peritonitis Severity Score (PSS) a Mannheim Peritonitis Index (MPI) [12,13,14]. Každý z nich má určité výhody a nevýhody: Apache II je nejrozsáhlejší, statisticky nejpřesněji předpovídá mortalitu a jako jediný nevyžaduje znalost operačního nálezu pro skórování. Jeho nevýhodou pro naši studii byla nemožnost retrospektivně získat data u všech pacientů (fiO2, pH, HCO3), navíc systém není specifický pro peritonitidy. PSS zohledňuje předoperační stav pacienta (ASA klasifikace), ale je použitelný pouze při perforaci v distální části trávicí trubice. MPI lze použít i při perforacích mimo tračník, zohledňuje pohlaví pacienta, délku trvání nemoci, charakter výpotku, nevýhodou je nutná znalost operačního nálezu. V naší studii, kam byli zahrnuti pouze operovaní pacienti a hodnocení probíhalo retrospektivně, byl nejlépe použitelný MPI. Z řady nezávislých studií ale vyplývá, že všechny tyto 3 skórovací systémy jsou dobře použitelné pro predikci mortality [12], jejich senzitivita u peritonitidy je podobná – MPI 93 %, Apache II 89 %, PSS 88 % [13]. Pro všechny tyto systémy byla prokázána statisticky významná výpovědní hodnota pro určení rizika pooperační mortality [14,15]. V našem souboru byla skutečná mortalita mírně nižší (15%) než predikce mortality pomocí MPI (18 %). Ve skupině A pacientů bez sterkorální peritonitidy byla skutečná mortalita (3 %) nižší než predikce pomocí MPI (9 %) a stejně tak ve skupině B pacientů se sterkorální peritonitidou (29 % vs. 31 %). Nejvyšší mortalitu ve vztahu k operační diagnóze jsme nalezli u peritonitidy při střevní ischemii (34 %), literárně je u této diagnózy udávána až 67% mortalita [16]. Resekce střeva se založením stomie byla provedena u 33 % pacientů, což je v souladu s dostupnými literárními údaji – uvádí se poměrně široké rozmezí od 5 % [17] až po 57 % [18]. Počet ranných komplikací (22 %) je poměrně vysoký. Většina pacientů by byla podle kontaminace ran zařazena do skupiny ran kontaminovaných, kde se uvádějí ranné komplikace v rozmezí 10–35 % [19,20]. Významnými negativními prognostickými faktory u pacienta s peritonitidou jsou věk, orgánové selhání, přítomnost malignity, délka trvání peritonitidy, charakter exsudátu [10]. Tyto faktory zohledňuje MPI, který se jeví jako vhodný k odhadu mortality.

ZÁVĚR

K predikci mortality u peritonitidy lze použít základních klinických dat, stejně jako sofistikovaných skórovacích systémů. Jako nezávislé rizikové faktory jsou dobře použitelné zejména věk, orgánové selhání, přítomnost malignity, délka trvání peritonitidy a charakter exsudátu. Ve studii se osvědčil jednoduchý skórovací systém Mannheim Peritonitis Index (MPI), jehož hodnota dobře korelovala se závažností stavu pacienta. V porovnání s celým souborem pacientů dosáhl MPI statisticky významně vyšší hodnoty skóre ve skupině B pacientů se sterkorální peritonitidou. Skutečná mortalita pacientů v naší sestavě operovaných pro sekundární peritonitidu je mírně nižší ve srovnání s predikcí dle MPI v obou skupinách. Počet komplikací je statisticky významně vyšší u skupiny pacientů se sterkorální peritonitidou.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Majtan

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84,

150 06 Praha 5

e-mail: mudr.majtan.petr@gmail.com