Střevní volvulus způsobený požitím magnetických kuliček: neočekávané riziko u dětí

Úvod:
Přítomnost spolknutých cizích těles v zažívacím traktu patří mezi časté problémy u dětí. Nejčastější výskyt je u dětí od 6 měsíců do 5 let. Většina spolknutých předmětů vyjde per vias naturales, 10–20 % spolknutých těles vyžaduje endoskopické vynětí. Závažné a život ohrožující stavy způsobují spolknutá cizí tělesa asi v 1 % všech případů.

Kazuistika:
Jedná se o případ dvouleté dívky, u které byla diagnostikována náhlá příhoda břišní, pro niž byla operována. Peroperačně byl nalezen volvulus tenkého střeva a několik střevních píštělí. Příčinou tohoto nálezu byly spolknuté magnetické kuličky a k nim magnetickou silou přitažené spolknuté kovové těleso.

Závěr:
V případě spolknutí více než jednoho magnetického tělesa je nutné pacienta hospitalizovat a endoskopicky cizí tělesa extrahovat. Neměnící se poloha magnetů v průběhu 24–48 hodin v místě nedostupném pro endoskop je indikací k akutní operaci.

Klíčová slova:
spolknuté cizí těleso – magnetické kuličky – náhlá příhoda břišní

Úvod 

Cizí tělesa v trávicím traktu u dětí patří k běžným pediatrickým problémům. S požitím cizího tělesa se nejčastěji setkáváme u dětí ve věku 6 měsíců až 5 let [1]. 80−90 % těchto těles odchází z organismu spontánně per vias naturales, 10−20 % vyžaduje endoskopické vynětí, 1 % spolknutých těles však může dítě ohrozit vznikem závažných komplikací – obstrukce, perforace, vznik píštělí [2], zvláště při spolknutí magnetických kuliček z hračky Neocube, které svým stiskem dokážou velmi rychle nekrotizovat sevřené tkáně.

Kazuistika 

Dvouletá dívka, bez onemocnění v předchorobí, byla sledována na spádovém chirurgickém pracovišti pro bolesti břicha a zvracení. Pro přetrvávající potíže byla 5. den odeslána k hospitalizaci na naše pracoviště. Při přijetí byla dívka spolupracující, slabá, se známkami dehydratace. Subfebrilní 37 °C, pulz měla 100/min. Břicho bylo palpačně měkké, nebolestivé, peristaltika obleněná, tichá, per rectum vyšetření bez patologického nálezu. Laboratorně elevace parametrů zánětu: leukocytů 16,21.10⁹/l krve a CRP 252 mg/l. Bylo provedeno sonografické vyšetření břicha s nálezem volné tekutiny v dutině peritoneální, zejména v pravé jámě kyčelní, částečně přehledné tenké kličky s hypoechogenním obsahem, distendované na 25 mm, peristaltika chabá (Obr. 1). Následně byl doplněn nativní snímek břicha, kde bylo nalezeno rentgenkontrastní těleso nepravidelného tvaru a několik drobných kontrastních cizích tělísek v oblasti ascendentního tračníku (Obr. 2). Nemocná byla indikována k operačnímu řešení.

Provedena horní střední laparotomie, v dutině břišní nalezen serózní výpotek, tenké kličky s fixací ke spodině mezenteria a k retroperitoneu. Pro zlepšení přehledu v operačním poli laparotomie vlevo kolem pupku distálně rozšířena. Nalezen volvulus tenkého střeva, kde ileum rotováno cca o 360 stupňů s fixací ke spodině mezenteria a k retroperitoneu s hmatným cizím tělesem. Okolní kličky ilea byly taktéž fixovány ke spodině a k okolí, místy s píštělemi do okolí. Adheze byly rozrušeny, volvulus uvolněn a byla provedena derotace tenké kličky. Střevní píštěle byly ošetřeny dvěma resekcemi cca 6 cm na jejunu a 12 cm na ileu. Resekováno bylo taktéž přilehlé mezenterium a byla zrekonstruována střevní anastomóza end to end. Příčinou výše popsaného nálezu bylo magnetické kolečko velikosti 1 cm a dále několik magnetických kovových kuliček kolem 5 mm velkých (Obr. 3). Peroperačně byla nasazena antibiotika – Metronidazol, Penicilin G draselná sůl, Gentamicin.

Bioptické vyšetření obou resekátů tenkého střeva prokázalo nález ložisek tvořených zánětlivou novotvořenou granulační tkání, fibrózní reaktivní tkání, mnohojadernými elementy, siderofágy a objemnými krystaly blíže neidentifikovatelné cizorodé hmoty.

Bezprostředně po operačním výkonu bylo dítě na umělé plicní ventilaci hospitalizováno na jednotce intenzivní péče dětské kliniky. Po extubaci a odtlumení bylo 3. pooperační den přeloženo na standardní oddělení dětské chirurgie, kde byl další pooperační průběh nekomplikován. Po odstranění nasogastrické sondy zahájen perorální příjem a po obnovení pasáže gastrointestinálním traktem bylo dítě propuštěno do domácího ošetřování 12. pooperační den.

Diskuze

Dětští pacienti poměrně často polykají cizí předměty jako mince, části hraček, šperky, kuličky, kostičky, které ale ve většině případů nečiní žádné obtíže [3]. Po přechodu do žaludku v 93 % případů postupují dále přes pylorus do tenkých kliček a tlustého střeva a odejdou stolicí per vias naturales.

Základní pomocné zobrazovací vyšetření při podezření na požití cizího tělesa představuje nativní rentgen gastrointestinálního traktu, kdy je pátráno po kontrastním stínu [1]. Mnohdy malé dítě nepřizná požití cizího tělesa, proto je nejčastěji klinické vyšetření břicha doplňeno ultrazvukem, což je pro dětského pacienta nejméně zatěžující vyšetřovací metoda. Cizí těleso zde však nemusí být jednoznačně patrné, stejně jako tomu bylo u naší pacientky. Při diagnostických rozpacích není chybou kdykoli nativní snímek břicha doplnit nebo zopakovat. Při suspekci na spolknuté magnetické těleso je nutné upozornit na nebezpečí použití magnetické rezonance jako zobrazovací metody, i když se v diferenciální diagnostice náhlých příhod břišních rutinně neprovádí. Důvodem je velké magnetické pole a elektromagnetické vlnění s vysokou frekvencí, které by vedlo k pohybu a zahřívání feromagnetických cizích těles v gastrointestinálním traktu pacienta a tím k poškození střeva a okolních měkkých tkání.

Stále častější skupinu spolknutých těles představují magnety. Pokud jde o jeden magnet, stejně jako u drobných tupých těles dojde obvykle ke spontánnímu vyloučení stolicí bez následků. Jestliže se jedná o větší počet magnetů, je indikováno pečlivé sledování pacienta za hospitalizace [1]. Důvodem je právě zmiňované vyšší riziko vzniku střevní obstrukce, tlakové nekrózy, střevní perforace s rozvojem peritonitidy. Příčinou jsou přitažlivé síly, které vedou k sevření dvou různých střevních kliček mezi dva k sobě lnoucí magnety [4]. V našem případě došlo k volvulu, kde tenké střevo bylo rotováno kolem kličky fixované k mezenteriu a retroperitoneu.

U většiny v literatuře popsaných případů spolknutých magnetů se jednalo o děti ve věku do 3 let nebo o děti s autismem či jinak mentálně postižené děti, u kterých došlo až ke střevní obstrukci s rozvojem náhlé příhody břišní. Symptomy se objevily mezi 1.−7. dnem po spolknutí, ale Chung a spol. ve svém sdělení popisují případ dítěte, které trpělo intermitentními bolestmi břicha až 6 měsíců. Laboratorní výsledky mohou být zcela bez patologického nálezu nebo stejně jako v našem případě s elevací leukocytů a CRP.

Hračky s magnetickými částmi (např. magnetické kuličky z kreativní hry Neocube) se staly velmi oblíbenými u dětské populace. Avšak volná dostupnost těchto drobných částí se stává potenciálním rizikem pro rozvoj závažných břišních komplikací. Bývá běžné, že rodiče si nejsou vědomi skutečnosti, zda jejich dítě cizí předmět spolklo. Nicméně je nutné vždy na tuto možnost myslet a provést potřebné klinické a pomocné zobrazovací vyšetření (nativní snímek břicha event. ultrasonografické vyšetření) k vyloučení cizího tělesa jako příčiny břišní symptomatologie. Indikace k laparotomii pak jednoznačně vyplývá z rozvoje náhlé příhody břišní při průkazu cizího tělesa, které je endoskopicky neodstranitelné. U magnetů je nutné vždy myslet na možnost vzniku nitrobřišních komplikací, které popisuje naše kazuistika.

Závěr

Většina autorů doporučuje při polknutí většího počtu magnetických kuliček sledování pacienta za hospitalizace a tím zároveň včasné odhalení možných komplikací. Taktéž autoři doporučují okamžité endoskopické odstranění cizích magnetických těles, pokud dojde k polknutí dvou a více magnetů v různém časovém intervalu a jsou lokalizovány v žaludku a v duodenu. Pokud dítě polkne jednu či více magnetických kuliček najednou nebo jsou nedostupné pro endoskopickou extrakci, postačuje sledování na lůžku, dokud nedojde k jejich spontánnímu odchodu. Pokud se magnety při postupu gastrointestinálním traktem zastaví a jejich poloha se během 24−48 hodin nemění, je doporučena chirurgická revize k prevenci perforačních nekróz střevní stěny [5,6].

Práce byla podpořena grantem MZ IGA NT14227.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Daša Kubačková

Chirurgická klinika FN Plzeň,

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: dasa.kubackova@gmail.com