Maligní mezoteliom v peritoneální dutině – kazuistika

Overview

Maligní mezoteliom je vzácný nádor, jehož incidence je 0,5−3 případy na milion obyvatel. Pouze přibližně ve 20 % případů se vyskytuje na peritoneu.

Autoři na příkladu kazuistiky nemocného s výskytem maligního mezoteliomu v peritoneální dutině dokladují obtížnost předoperační diagnostiky, kdy dle předoperačních vyšetření bylo nejprve pomýšleno na primární tumor jater a kdy teprve definitivní histologické vyšetření stanovilo diagnózu.

V diskuzi se pak věnují epidemiologii, diagnostice a léčbě tohoto raritního onemocnění a zdůrazňují nezastupitelnou roli chirurgického řešení při jeho léčbě.

Klíčová slova:
maligní mezoteliom − chirurgická léčba

Úvod

Maligní mezoteliom je vzácný nádor vyvíjející se z mezotelu a vyskytující se nejčastěji v pleurální lokalizaci (75 % případů). Peritoneální výskyt je popisován u 20 % nemocných, raritně se může vyskytnout i na perikardu a na tunica vaginalis testis. Incidence je udávána mezi 0,5–3 případy na milion obyvatel. Pětileté přežití se pohybuje okolo 20 % [1].

Histologicky jsou popisovány tři typy – epiteliální, který je nejčastější s kubickými buňkami, které jsou lemovány tubulárními a mikrocystickými dutinami, dále sarkomatoidní s větší tendencí k metastazování, tvořený protáhlými buňkami připomínajícími fibroblasty a smíšený typ [2].

 Kazuistika

78letý muž, hepatopat, hypertonik s léčenou dnou a vředovou chorobou gastroduodenální, s fibrilací síní, dříve pracující jako dělník, byl odeslán na naše pracoviště pro intermitentní bolesti břicha v pravém podžebří, váhový úbytek (10 kg/2 měsíce) a patologický nález při hraně jater dle CT (Obr. 1). Vzhledem k nálezu jsme provedli PET-CT se závěrem: vysoce metabolicky aktivní útvar tumorózního vzhledu obklopující dolní okraj pravého jaterního laloku vel. 4,8x11x7,8 cm, charakter sycení ukazuje na tumor neuroendokrinní řady – tedy odpovídající malobuněčnému karcinomu dle současné klasifikace (dříve maligní NET), tento typ nádoru může být primární i v oblasti jater (Obr. 2). Jiné metabolicky aktivní patologické změny v rozsahu vyšetření nebyly prokázány.

Na základě rozhodnutí multioborového indikačního semináře chirurgické kliniky bylo přistoupeno k operačnímu řešení pro podezření na malobuněčný karcinom raritní lokalizace.

Subkostálním řezem v pravém podžebří jsme nalezli při dolní hraně jater okurkovité ložisko cca 15x5 cm, které bylo za žlučníkem, a jeho dolní konec byl vzdálen od dolní duté žíly cca 3 cm (Obr. 3). Pravá nadledvina byla zcela volná. V játrech v oblasti S6 jedna povrchová metastáza o průměru asi 1 cm, jinak byl peroperační sonografický nález na játrech normální. V dutině břišní nebylo známek uzlinových metastáz. Na Pringlově manévru po dobu 20 minut jsme provedli pomocí přístroje Aquamantis (výrobce – Medtronic, USA) resekci celé dolní hrany jater a postupnou exstirpaci tumoru (Obr. 4). Pomocí stejného přístroje jsme provedli termální destrukci povrchové metastázy v oblasti S6 jater vzhledem k hraničním jaterním funkcím (Obr. 5).

V histologickém nálezu byla patrná proliferace monomorfních epiteloidních buněk většinou polygonálního až kulatého tvaru, vykazující solidní charakter růstu s dobře patrnými buněčnými okraji. Buněčná jádra byla bez větších atypií (Obr. 6). Tumor exprimoval všechny významné imunohistochemické markery maligního mezoteliomu (Mesotelin, Calretinin, D2-40, cytokeratiny 5/6 a cytokeratinový mix OSCAR). Morfologie a imunohistochemie byla charakteristická pro difuzní mezoteliom.

Pooperační průběh byl u nemocného komplikován katetrovou sepsí (kultivačně Staphylococcus aureus) a vznikem drobného abscesu v místě zavedení centrálního žilního katétru, který byl řešen drobnou incizí v lokální anestezii a antibiotickou léčbou. Nemocný byl v uspokojivém stavu propuštěn do domácího ošetřování 15. pooperační den.

Dle onkologického konzilia byla u nemocného indikována pouze dispenzarizace, resp. symptomatická léčba. Nemocný dosud pravidelně dispenzarizován, podle poslední kontroly byl 12 měsíců po operaci bez známek recidivy či generalizace základního onemocnění.

Diskuze

Epidemiologie maligního mezoteliomu je neznámá, většina autorů udává expozici azbestem jako významný rizikový faktor jeho vzniku. Velká část pacientů s mezoteliomem pracovala v podmínkách, kde vdechovali či požili azbestová vlákna nebo byli jinak vystaveni jejich přítomnosti ve vzduchu, typicky se jedná o automechaniky (brzdová tělíska), přístavní dělníky a horníky. Praní prádla, které bylo těmto vlivům vystaveno, též zvyšuje riziko vzniku mezoteliomu, což vysvětluje častější výskyt tohoto onemocnění i u rodinných příslušníků těchto profesí. Výskyt mezoteliomu má poměrně dlouhou latenci od expozice (20–50 let), ale přerušení expozice riziko vzniku nijak nesnižuje. Pětileté přežití nemocných se pohybuje okolo 20 % [3,4].

I v našem případě jsme anamnesticky zjistili zálibu nemocného v automobilech, které ve středním věku společně s kamarádem v jeho autodílně restaurovali. Časový horizont tak odpovídá přibližně 30 letům po předpokládané expozici azbestem.

Diagnostika tohoto onemocnění bývá obtížná, protože příznaky jsou velmi nespecifické. Patří mezi ně teploty nejasného původu, hubnutí, noční pocení, zvracení, mohou se vyskytovat pocity tlaku v břiše či dokonce intermitentní bolesti břicha [5].       

Sonografické vyšetření je z hlediska diagnostiky mezoteliomu nespecifické. Vyšetření počítačovou tomografií je nezbytné pro stanovení léčebné strategie, jednoznačné stanovení diagnózy však nemusí přinést. Někteří autoři zdůrazňují význam vyšetření magnetickou rezonancí, které se však rutinně neprovádí. Vyšetření pozitronovou emisní a počítačovou tomografií též bohužel nemá jednoznačný přínos v přesné diagnostice, dle mnohých autorů je však vhodné v průběhu pooperačního sledování k vyloučení recidivy procesu [5,6,7].

Nádorové markery, které jsou u maligního melanomu zvýšené (jde o CA-125 a CA 15,3), bohužel nejsou specifické natolik, aby se daly použít pro diagnostiku. Jejich stanovení je využíváno v dispenzární péči nemocného k brzkému záchytu recidivy onemocnění [5,7].

Využití punkční biopsie je doporučováno, stejně tak punkce a cytologické vyšetření ascitu, je-li přítomen. V případech, kdy je nejasná léze ohraničená a dle předoperačních vyšetření i operabilní, je však vhodnější provést definitivní histologické vyšetření po chirurgickém výkonu, či pooperačně [1,5,7].

Pokud je předoperačně známa histologická diagnóza, pak je v posledních letech doporučována kombinace maximálního cytoredukčního výkonu, kdy je snaha odstranit všechna makroskopická ložiska a zároveň aplikovat hypertermickou intraperitoneální chemoterapii peroperačně. Nejčastěji je používána cisplatina v kombinaci s doxorubicinem, mytomycinem-C nebo paclitaxelem. Adjuvantní chemoterapie bývá používána jen minimálně, v některých studiích pak používali časnou pooperační systémovou chemoterapii v průběhu 1. až 5. pooperačního dne nejčastěji paclitaxelem. Většina těchto studií však zdůrazňuje nezbytnost pečlivé chirurgické cytoredukce, která má největší vliv na dobu přežití.

V našem případě jsme hypertermickou intraperitoneální chemoterapii nepoužili, protože předoperačně nebyl znám přesný histologický typ nádoru. Onkolog pak nedoporučil podávat systémovou chemoterapii vzhledem k věku nemocného a radikálnímu odstranění všech předoperačně známých ložisek.

Mezi prognostické faktory, které významně snižují dobu přežití, patří počet postižených uzlin, epiteloidní typ maligního mezoteliomu, věk nad 60 let, ženské pohlaví a přítomnost estrogenového receptoru beta [8,9,10,11,12,13].

Závěr

Maligní mezoteliom v peritoneální dutině je raritní maligní onemocnění s velmi obtížnou diagnostikou i léčbou, která má i špatnou prognózu. Je nezbytný interdisciplinární přístup, kde má nezastupitelnou úlohu chirurg.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Karel Rupert, Ph.D.

Slunečná 340

330 01 Kyšice

e-mail: rupert@fnplzen.cz