Sarkom hrudní stěny po ozáření pro karcinom prsu − kazuistika

Úvod:
Sarkom vzniklý v měkkých tkáních po ozáření je vzácnou komplikací radiační léčby nádorů. Byl nejčastěji popsán po léčbě pro karcinom prsu, dále pro non-Hodgkinův lymfom a karcinom děložního čípku. Vzniká v širokém časovém rozmezí po ozáření. V léčbě je nejdůležitější radikální chirurgické odstranění sarkomu s okrajem resekátu bez nádorových buněk. V některých případech následují chemoterapie nebo ozáření. Medián přežití je 23 měsíců, kdy nejdelší přežití je u sarkomů radikálně odstraněných.

Kazuistika:
Prezentujeme případ pacientky s recidivujícím leiomyosarkomem hrudní stěny po ozáření pro karcinom pravého prsu. Pacientka byla v roce 2006 po záchovné operaci pravého prsu s exenterací axily ve věku 62 let. Po operaci byla nasazena hormonální terapie a následovalo adjuvantní ozáření pravého prsu a přilehlé axily. Ozáření proběhlo na lineárním urychlovači, celková dávka záření byla 50 Gy (2 Gy frakcionovaně 1krát denně, 5 dní v týdnu). 4 roky po operaci byl diagnostikován leiomyosarkom v pektorálním svalu v místě excize tumoru pravého prsu. V letech 2011−2013 bylo provedeno celkem 5 operací recidivujícího sarkomu – 2krát excize tumoru, mastektomie, resekce žebra a nakonec bloková resekce hrudní stěny. Adjuvantní onkologická léčba nebyla indikována. Pacientka, nyní 69letá, je stále v dobré fyzické i psychické kondici, bez generalizace onemocnění.

Závěr:
Sarkom hrudní stěny je poměrně vzácným následkem radioterapie karcinomu prsu. Základem léčby sarkomů je radikální chirurgické odstranění nádoru. Po operaci většinou následuje ozáření, které však u pacientky po záchovné operaci prsu pro karcinom s ozářením již není možné. Chemoterapie není u sarkomů příliš účinná. Proto je nutné, aby operace byla provedena zkušeným chirurgem dostatečně radikálně.

Klíčová slova:
karcinom prsu – radioterapie – sarkom po ozáření

ÚVOD

Sarkomy jsou heterogenní skupinou zhoubných nádorů vznikajících z pojivových tkání v různých místech organismu. V současné době je známo asi 40 typů sarkomů, které se liší agresivitou a prognózou. Nejčastěji postihují končetiny, méně trup, retroperitoneum, hlavu a krk. Incidence v České republice je asi 350 případů ročně, což je méně než 1 % všech zhoubných nádorových onemocnění [1].

Jediným příznakem sarkomu je v časném stadiu nebolestivá bulka, která se zvětšuje. Retroperitoneální sarkomy se projeví nespecifickými bolestmi břicha či zad. Sarkomy ohrožují nemocného místním prorůstáním do okolních struktur a orgánů a metastazováním, zejména do plic. Prognózu onemocnění ovlivňuje především histologický typ sarkomu, jeho fenotyp, grading, stadium nemoci, lokalizace léze a léčebný postup. V diagnostice se uplatňuje sonografické vyšetření, při podezření na tumor následované počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MR). K léčbě přistupujeme až po histologické verifikaci sarkomu core-cut biopsií [2]. Základem léčby je radikální chirurgické odstranění nádoru. Po operaci většinou následuje adjuvantní radioterapie. Systémová léčba – chemoterapie a biologická léčba – není u sarkomů příliš účinná. S ohledem na malý počet sarkomů v porovnání s karcinomy by měla být jejich léčba soustředěna do komplexních onkologických center, kde jsou k této léčbě podmínky, co se týče vybavení i zkušeností [3].

Zvláštní skupinu tvoří sarkomy vzniklé v ozářené tkáni a jsou vzácnou komplikací radiační léčby nádorů. Zahrnují 0,5−5,5 % všech sarkomů. Byly nejčastěji popsány po léčbě pro karcinom prsu, dále pro non-Hodgkinův lymfom a karcinom děložního čípku [4,5]. Radiačně indukované sarkomy, konkrétně fibrosarkom a osteosarkom, po radioterapii karcinomu prsu byly poprvé literárně popsány Warrenem a Sommerem v roce 1936 [6]. Vznikají v širokém časovém rozmezí po ozáření. Nejčastějšími histologickými typy jsou osteosarkom, maligní histiocytom, fibrosarkom a angiosarkom [7]. V léčbě je nejdůležitější radikální chirurgické odstranění sarkomu s okrajem resekátu bez nádorových buněk. V některých případech následují chemoterapie nebo ozáření. Prognóza tohoto onemocnění je velmi špatná, pětileté přežití se uvádí 27−36 % [8]. Medián přežití je 23 měsíců, kdy nejdelší přežití je u sarkomů radikálně odstraněných [9,10].

Za posledních 10 let se na našem pracovišti vyskytly pouze 4 případy radiačně indukovaných sarkomů prsu či hrudní stěny po léčbě pro karcinom prsu [6]. Ve třech případech se jednalo o angiosarkom, v jednom případě o leiomyosarkom. Případ ženy s leiomyosarkomem je cílem našeho sdělení.

Kazuistika

Žena, léčená pro arteriální hypertenzi a astma bronchiale, byla v srpnu 2006 operovaná pro karcinom pravého prsu ve věku 62 let. Byla provedena parciální resekce s exenterací axily. Histologie: duktální invazivní karcinom, velikost 9 mm, resekční okraje bez tumoru – do spodiny 4 mm, do stran 20 mm, grade 2, imunohistochemické vyšetření – estrogenové receptory pozitivní v 90 % nádorových buněk, progesteronové receptory pozitivní v 80 % nádorových buněk, proliferační aktivita nízká, 15 uzlin z levé axily bez metastatického postižení, bez průkazu vzdálených metastáz. TNM klasifikace pT1bN0M0 – stadium I. V září 2006 byla zahájena hormonální terapie inhibitory aromatáz (anastrozol). V rozmezí 14. 12. 2006 – 26. 1. 2007 byl nemocné ozářen pravý prs a přilehlá etáž axily. Ozáření proběhlo na lineárním urychlovači, celková dávka záření byla 50 Gy (2 Gy frakcionovaně 1krát denně, 5 dní v týdnu). Pacientka byla dále dispenzarizovaná na Onkologickém a radioterapeutickém oddělení FN Plzeň, měla pravidelně prováděnou mamografii a sonografii prsů a axil 1krát ročně. Mamografie a sonografie v březnu 2010 byly bez známek tumoru. Od září 2010 začala pacientka pociťovat bolesti pravého prsu a v pravé axile s mírným lymfedémem pravé horní končetiny. V listopadu 2010 byl na sonografii popsán tumor na rozhraní zevních kvadrantů pravého prsu nasedající na pektorální fascii, odebraná Core cut biopsie prokázala vřetenobuněčný sarkom s myxoidním fenotypem – leiomyosarkom.

V prosinci 2010 byl na CT hrudníku potvrzen expanzivní útvar v pravém prsu, bez prorůstání do hrudní stěny, bez průkazu plicních metastáz.

Pacientka byla indikovaná k excizi sarkomu, která byla provedena 31. 1. 2011 radikálně, tumor odstraněn celý, resekční okraje bez nádorových buněk, jeho velikost byla 25x25x17 mm. Imunohistochemické vyšetření – estrogenové a progesteronové receptory negativní, exprese HER2/neu negativní, proliferační aktivita vysoká. Jelikož byla oblast pravého prsu již ozářena po záchovné operaci pro karcinom, nebylo možné provést po operaci ozáření. Onkology byla doporučena pouze dispenzarizace. V květnu 2011 si pacientka sama opět vyhmatala rezistenci v jizvě na pravém prsu, byla provedena sonografie s nálezem suspektní recidivy sarkomu 10x5 mm, poté MR prsů a 25. 7. 2011 opět chirurgická excize recidivy leiomyosarkomu, mikroskopicky opět nádorové struktury nedosahovaly do okraje excize. Jednalo se o recidivu časnou – 3 měsíce od předchozího výkonu.

V říjnu 2011 bylo provedeno PET/CT bez zvýšené metabolické aktivity v pravém prsu. V květnu 2012 si pacientka opět vyhmatala rezistenci v jizvě na pravém prsu, byla provedena sonografie a pro podezření na recidivu sarkomu Core cut biopsie, která recidivu potvrdila. 2. 7. 2012 byla provedena pravostranná mastektomie s odstraněním pektorální fascie a části pektorálního svalu pod tumorem s nálezem leiomyosarkomu velikosti 45x25x12 mm, s prorůstáním do pektorálního svalu. Již v září 2012 pacientka opět hmatá rezistenci pod jizvou na hrudní stěně, biopticky byla potvrzena recidiva sarkomu, provedeno PET/CT s nálezem tumoru ve svalu před IV. žebrem, bez generalizace.

28. 11. 2012 jsme provedli resekci části IV. žebra vpravo, histologie – leiomyosarkom dosahující těsně k okraji resekátu, prorůstající do žebra. V dubnu 2013 bylo na kontrolním PET/CT podezření na recidivu sarkomu ve svalech před III. a V. žebrem vpravo. Bez generalizace.

27. 5. 2013 byla provedena resekce hrudní stěny v rozsahu III.−VI. žebra vpravo s náhradou síťkou.

Histologie: nalezeny dva tumory – 40 a 25 mm, okraje resekátu bez nádorové infiltrace, do žeber tumory neprorůstaly. Pacientka, nyní 69letá, je 7 let po operaci pravého prsu pro karcinom, 32 měsíců od stanovení diagnózy sarkomu hrudní stěny, po 5 operacích lokálně recidivujícího sarkomu, stále v dobré fyzické i psychické kondici.

DISKUZE

Žen s karcinomem prsu stále přibývá. Se zlepšující se diagnostikou a léčbou tohoto onemocnění je stále více žen po záchovné operaci prsu s nutností adjuvantního ozáření. Proto musíme počítat i se vzrůstajícím počtem sarkomů vznikajících v ozářené tkáni [11]. Z hlediska etiologie rozlišujeme sarkomy, které v prsu vznikají jako primární nádor, a sarkomy sekundární [12]. Ty dělíme na sarkomy vzniklé následkem chronického lymfedému ipsilaterální horní končetiny a sarkomy vzniklé po léčebném ozáření prsu při léčbě karcinomu [13]. Riziko vzniku sarkomu v ozářené oblasti je velmi malé, uvádí se asi 0,5 % během 15 let [14,15]. Abychom mohli sarkom prohlásit za postradiační, měl by splňovat klasická Cahanova kritéria radiací indukovaného sarkomu, a to histologicky potvrzený sarkom vyrůstající z ozářené oblasti po dlouhé periodě latence [6]. Sekundární sarkomy mají multifaktoriální etiologii, nejzkoumanějšími faktory jsou chronické edematózní a fibrotické změny prsu po operačním výkonu s následnou radioterapií. Navíc zde hraje roli přímé poškození struktury DNA ionizujícím zářením [16,17].

Ženy po léčbě pro karcinom prsu mají tu výhodu, že jsou pečlivě dispenzarizované, mají pravidelné klinické, mamografické a sonografické vyšetření. Jsou také poučeny o nutnosti samovyšetřování. Proto se na diagnózu sarkomu prsu či hrudní stěny přijde včas. Po mamografii a sonografickém vyšetření prsů s nejasným nálezem by měla následovat Core cut biopsie ložiska. Je-li zjištěna diagnóza sarkomu, musí následovat CT hrudníku k určení rozsahu postižení a ev. prorůstání do hrudní stěny [18]. Důležité je také vyloučení vzdálených metastáz [19]. V současné době je jediná účinná léčba sarkomů chirurgická [3]. V případě sarkomu prsu je dostačující excize tumoru, mastektomie nezlepšuje prognózu [20]. Mastektomii provádíme pouze v případě deformace prsu opakovanými operacemi, jako tomu bylo u naší pacientky, nebo na přání nemocné. Prognóza je závislá na mikroskopicky negativních okrajích resekátu. I přesto sarkomy často recidivují [7,12].

Leiomyosarkom prsu či hrudní stěny popsaný v naší kazuistice je extrémně vzácná diagnóza. V literatuře byly zatím popsány pouze desítky případů. Leiomyosarkom v prsní žláze či hrudní stěně vzniká v naprosté většině případů z cévní stěny. Na rozdíl od jiných sarkomů prsu je méně agresivní a má lepší prognózu [14]. Jedná se o pomalu rostoucí tumor, ale s tendencí prorůstat do kůže a pektorálního svalu. V našem případě však leiomyosarkom nebyl pomalu rostoucím tumorem, naopak k recidivám docházelo velmi rychle. Literární údaj o častých lokálních recidivách je patrný i z našeho případu [15]. Informace o tomto typu sarkomu jsou však, vzhledem k malému počtu případů, omezené [16].

Závěr

Z praktického hlediska je důležité na možnost vzniku postradiačního sarkomu prsu myslet, včas ho diagnostikovat a léčit. Ozáření je důležitou součástí léčby karcinomu prsu a jeho profit převyšuje rizika. Navíc riziko vzniku sarkomu v ozářené oblasti je zde velmi malé. V současné době je jediná úspěšná léčba sarkomů chirurgická. Možnosti chemoterapie a radioterapie jsou velmi omezené. Operační výkon by proto měl být pečlivě naplánován a proveden zkušeným operatérem.

Forscher CA, Casciato DA, Territo MC. Manual of Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2009;384−396.

NCCN Clinical Practise Guidlines in Oncology. Soft Tissues Sarcoma, V. 1/2011 (dostupný na www.nccn.org).

MUDr. Zedníková Ilona

Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín

300 00 Plzeň

e-mail: zednikovai@fnplzen.cz