Studie morfologie r. descendens a. circumflexae femoris lateralis jako možné cévní náhrady pro rekonstrukci koronárního řečiště pomocí angio CT vyšetření

Overview

Úvod:
Vzhledem k potřebě alternativních tepenných štěpů vhodných k rekonstrukci koronárního řečiště jsme provedli morfologickou analýzu ramus descendens arteriae circumflexae femoris lateralis (RDACFL) pomocí AGCT vyšetření.

Materiál a metodika:
Byly sledovány nejen anatomické variace a kvantitativní zastoupení sklerotických změn, ale i přítomnost kolaterálního systému při významném stenotickém postižení pánevního a femorálního tepenného systému.

Výsledky:
Výsledkem je příznivý nález ve smyslu délky námi sledované cévy (průměrně 9,3 cm), relativně malá anatomická variabilita a velmi malé procento sledovaných cév podílejících se na kolaterálním oběhu, přestože v 72 % vyšetření bylo zjištěno významné stenotické postižení (stenóza více než 50 %) horního úseku tepen DK.

Závěr:
Cév vhodných k odběru dle zadaných kritérií bylo 68 %. Předpokládáme, že u pacientů bez ICHDK nebo jen s nevýznamnou ICHDK by bylo toto číslo mnohem vyšší.

Klíčová slova:
ramus descendens arterie circumflexae femoris lateralis – tepenná revaskularizace myokardu – Y-štěp

Úvod

V poslední době roste zájem o kompletní nebo částečné tepenné revaskularizace myokardu, především u mladších pacientů. To je dané prokazatelně delší průchodností tepenného štěpu ve srovnání se štěpem žilním [1,2].

Dalším důvodem je relativní nedostatek kvalitních štěpů u polymorbidních nemocných. Proto jsme se zaměřili na nový tepenný štěp, který lze u vybraných pacientů použít jako alternativu.

Tato tepna – ramus descendens arterie circumlexae femoris lateralis (RDACFL) – byla poprvé použita již v roce 1996 [11]. Jedná se o svalovou větev, která se nachází v hloubce mezi hlavami m. quadriceps femoris (Obr. 1).

Studie má několik větví. V tomto sdělení se budeme zabývat morfologií cévy popsanou s využitím AGCT vyšetření (Obr. 2).

Cílem studie je popsat anatomické variety RDACFL, zhodnotit makroskopický stupeň postižení sklerotickým procesem [3,5] a zjistit význam cévy pro vytváření kolaterálního oběhu [8,9,10] při stenotickém postižení pánevního a stehenního řečiště.

Materiál a metodika

Vyšetřili jsme 100 konsekutivních pacientů, 80 mužů (80 %) a 20 žen (20 %), u kterých bylo z nějakých důvodů (nejčastěji ICHDK) indikováno AGCT tepen dolních končetin. Při vyšetření jsme se zaměřili na zobrazení RDACFL. Přednostně (vzhledem k preferovanému chirurgickému přístupu) jsme vybírali LDK (91 %) v 9 případech (9 %) byla zobrazena PDK.

Všechna vyšetření byla provedena v rozsahu břišní aorty, pánevních tepen a dolních končetin na přístroji se dvěma zdroji záření, Somatom Definition Flash (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo). Při kolimaci 128x0,6 mm a periodě rotace rentgenky 500 ms byla použita hodnota pitch faktoru 0,9. Expozice byla provedena za použití principu anatomické modulace expozičních parametrů (CarekV a CareDose4D, Siemens Healthcare, Erlangen, Německo) s nastavením referenční hodnoty mAs 120–140. Při vyšetření bylo aplikováno 80 ml jodové kontrastní látky o koncentraci 400 mgI/ml rychlostí 6 ml/s a záplachem 50 ml fyziologického roztoku stejnou rychlostí. Pro hodnocení byla hrubá data rekonstruována do 2 sérií (3 mm a 0,75 mm) s rekonstrukčním filtrem pro zobrazení tepen (B26f).

Hodnocení a měření bylo prováděno na multifunkční stanici Leonardo (Siemens Healthcare, Erlangen, Německo) pomocí softwarové aplikace Syngo Inspace. Nejprve byla provedena segmentace s vytvořením zakřivené multiplanární rekonstrukce v rovině proudnice tepny a následně změření délky RDACFL.

Sledované parametry studie byly následující:

Délka tepny měřená 10 mm od odstupu do terminální bifurkace (event. do průměru 2 mm) a vzdálenost spina iliaca anterior superior k hornímu okraji patelly.

Přítomnost stenózy kmenového řečiště (větší než 50 %) – od oblasti distální břišní aorty (AA) ke společné femorální tepně (AFC) a stenózy povrchové (AFS) a hluboké femorální tepny (AFP).

Sklerotické změny kvantifikované do celkem 5 skupin (0–4), kdy 0 znamená bez sklerotických změn, 1 pouze jemné změny, 2 nevýznamné kalcifikace, 3 sklerotické změny se stenózami na hranici významnosti (minimálně v jednom úseku) a  4 významné sklerotické postižení s významnou stenózou (minimálně v jednom úseku).

Anomální odstup cévy, vysoké větvení, jiná cévní variabilita.

Přítomnost kolaterálního systému, respektive kdy RDACFL tvoří významnou kolaterálu pro tepenné zásobení DK.

Výsledky

Ze studie vyplývá, že průměrná délka RDACFL dle CTAG kritérií (céva s nativním průtokem bez dilatace) je 9,3. Tato délka je dostatečná při použití štěpu v kardiovaskulární chirurgii. Především v kombinaci s LIMA (left internal mammary artery) je použitelná jako Ygraft [2,3,11] pro revaskularizaci koronárních cév v oblasti přední a boční stěny myokardu.

Nepotvrdil se náš předpoklad, že s délkou stehna (tělesnou výškou) bude růst i délka štěpu. Je zde zřejmá nezávislost (Tab. 1, Graf 1).

Přestože většina vyšetřovaných pacientů měla nějaký stupeň ICHDK [7,8,10], byl pouze v šesti případech vytvořen kolaterální oběh přes RDACFL. V celkem devíti případech se jednalo o hypoplastickou nebo gracilní cévu. Ostatní zjištěné anatomické variety, jako je anomální odstup nebo vysoké větvení, popř. silné svalové větve, neomezují chirurgickou dostupnost štěpu.

Ze 100 vyšetřovaných pacientů mělo 72 (72 %) významně skleroticky postižené pánevní nebo stehenní řečiště (stenóza větší než 50 %, Tab. 3). V 15 případech by nebylo možné tepnu odebrat (6krát byla RDACFL významnou kolaterálou a 9krát se jednalo o gracilní cévu, Tab. 2). V 19 případech měla céva významné aterosklerotické postižení (stupeň 3 a 4). Z toho jedenkrát se zároveň jednalo o výrazně gracilní cévu a v jednom případě tvořila kolaterálu. Celkově lze tedy říci, že ze sledovaného souboru by tepna nebyla vhodná k odběru v 32 případech. Tento výsledek, vzhledem k významnému aterosklerotickému postižení tepen DK, považujeme za velice slibný.

Diskuze

V současné době jsou klasickými štěpy pro revaskularizaci koronárního řečiště povrchní žíly dolní i horní končetiny a a. mammaria (thoracica) interna. Tepenné náhrady mají dlouhodobě lepší výsledky, a proto se hledají i alternativní tepenné štěpy (a. radialis aj.). Málo používaným alternativním štěpem je sestupná větev a. circumflexa femoris lateralis vzhledem k tomu, že je poměrně hluboko uložena a její kvalitu lze před odběrem obtížně odhadovat. Proto jsme se zaměřili na podrobnější hodnocení této větve z hlediska využitelnosti pro založení aortokoronárního bypassu. V této práci jsme hodnotili anatomicko- morfologické vlastnosti štěpu. V současné době se zaměřujeme na sledování histologických vlastností cévy u vzorků nejen nativních (při koronární revaskularizaci), ale i ze sekčního materiálu. V neposlední řadě sledujeme krátkodobou průchodnost štěpu pomocí AGCT. Celkem byl tento štěp odebrán a použit v 15 případech v průběhu posledních 15 měsíců. Z tohoto počtu jsme štěp nepoužili v jednom případě (příliš gracilní céva) a v jednom případě jsme museli reoperovat pro časný uzávěr štěpu. Dle AGCT koronárních bypassů s odstupem cca 2 měsíců od výkonu se zatím potvrdil v jednom případě uzávěr RDACFL. Někteří autoři [4] uvádějí použitelnost RDACFL u klinicky manifestované ICHDK pouze 10 %. V naší studii je céva vhodná k odběru u 68 pacientů (68 %). Z výše uvedených dat je zřejmé, že použití tohoto štěpu je vhodné u pacientů bez ICHDK. Odběr jsme provedli pouze u pacientů, kteří neměli žádné klinické projevy ICHDK a měli kvalitní pulzace v tříslech a na periferních tepnách DK. V případě známého ICHDK a především u již vyjádřených klinických obtíží je vhodné v případě uvažování o odběru tohoto štěpu doplnit angiografické vyšetření tepen dolních končetin [3,6].

Závěr

Z uvedených dat vyplývá, že po morfologické stránce je sledovaná tepna, sestupná větev a. circumflexa femoris lateralis, vhodná k odběru jako tepenný štěp pro konstrukci koronárního bypassu. Rovněž z chirurgického hlediska je její odběr poměrně jednoduchý. Z hlediska kvalitativního hodnocení aterosklerotického procesu RDACFL v porovnání se sklerózou velkých tepen pánevního a stehenního řečiště je tato větev jednoznačně výrazně méně tímto procesem zasažena [6,7,8,9]. Nicméně se domníváme, že odběr není vhodný u pacientů s ICHDK především u jejích těžších forem, z důvodu možného sklerotického postižení nebo možného přerušení kolaterálního oběhu při uzávěru nebo významných stenózách především v povodí AFS.

Náš původní předpoklad, že délka tepny bude přímo úměrná délce stehna (tělesné výšce), se nepotvrdil, je tedy možno uskutečnit odběr prakticky u všech pacientů bez ICHDK. Námi prokázaná průměrná použitelná délka štěpu se pohybuje okolo 9,3 cm. Někteří autoři [3,11] uvádějí délku štěpu až 16 cm, což se ukazuje spíše výjimkou.

MUDr. Petr Loskot

FN Plzeň

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: loskotp@fnplzen.cz