Primární volvulus tenkého střeva u mladého nemocného

Autoři v článku prezentují kazuistiku mladého nemocného se vzácným primárním volvulem tenkého střeva. Na klinickém průběhu ukazují stěžejní body v klinické diagnostice a význam CT břicha pro rozpoznání volvulu.

Klíčová slova:
volvulus – strangulace – CT břicha – whirl sign

Úvod

Volvulus je náhlou příhodou břišní (NPB) ve svém počátku obtížně rozpoznatelnou a v dalším vývoji hrozící rozvojem život ohrožujících komplikací. Dle lokalizace rozlišujeme volvulus žaludku (upside-down stomach), tenkého a tlustého střeva (céka, sigmatu a lienální flexury) [1,2]. V naší kazuistice uvádíme případ 20letého nemocného s primárním volvulem tenkého střeva, tedy bez zjevné anatomické abnormality, jež by rozvoj této NPB vysvětlila.

Kasuistika

20letý muž byl v odpoledních hodinách přijat na naši kliniku pro bolesti břicha a zvracení. Nemocný udával vznik křečovitých bolestí v epigastriu cca za 1,5 hod. po jídle (kuřecí maso s nudlemi v čínské restauraci) s opakovaným zvracením částečně strávené potravy následované kyselými šťávami. Objektivně břicho měkké, mírná palpační bolestivost nad pupkem bez rezistencí a bez známek peritoneálního dráždění, poslechem obleněná peristaltika, per rectum negativní nález. Vstupní RTG a UZ bez patologického nálezu, laboratoř bez pozoruhodností – leukocyty 9,2 tisíce/l, CRP pod 0,5 mg/l, normotonický, bez pulzové alterace. S ničím se trvale neléčí, bez předchozích operací břicha. Přijat k rehydrataci a spazmoanalgetické terapii. V průběhu noci se nemocnému částečně ulevilo, nezvracel, měl 3krát průjmovitou stolici bez příměsi, ráno však došlo k dalšímu zvracení a zhoršení bolestí, kontrolní laboratoř ukázala vzestup leukocytů na 22 tisíc/l, CRP 14 mg/l. Nález na břiše při ranní vizitě – ohraničené vzedmutí a meteorismus nad pupkem, s neslyšnou peristaltikou. Proveden kontrolní RTG, který bez známek ileózního stavu, bez pneumoperitonea (Obr. 1). Zvracení během dopoledne pokračovalo, objevila se příměs čerstvé krve, s podezřením na Malloryho-Weissův syndrom při úporném zvracení indikována gastroskopie, která potvrdila trhlinu distálního jícnu – ošetřeno opichem s adrenalinem, přehlédnut žaludek, který kromě hyperperistaltiky nevykazoval žádných změn. V krevním obraze bez poklesu. Po dekompresi žaludku po vyšetření udával nemocný úlevu, dále nezvracel. Odpoledne opět zhoršení bolestí břicha, které bylo difuzně citlivé s maximem v epigastriu, z diagnostických rozpaků a pro další vzestup leukocytů (26 tisíc/l) indikováno CT břicha s kontrastem. To kromě množství volné tekutiny v dutině břišní s ileózním stavem proximálního tenkého střeva vyslovuje jasné podezření na tenkostřevní volvulus s obrazem vírovitého stočení mezenteria v axiální projekci (Obr. 2, 3). Po příjezdu z CT nemocný opětovně vyšetřen, břicho difuzně citlivé s peritoneálními známkami ohraničenými na epigastrium. Indikován k operační revizi. Přístup střední laparotomií, po otevření peritonea vytéká množství hemoragického výpotku, rozšiřujeme řez a nalézáme část tenkého střeva – proximálního jejuna – strangulovaného volvulem, distendovaného a oteklého, tmavě fialového zbarvení, avitálního, bez perforace. Provedena derotace, ischemické změny začínají cca 5 cm za Treitzovým ligamentem, vyčkáváme několik minut, během kterých se obnovuje prokrvení a peristaltika ještě v dalších cca 15 cm první kličky jejuna, což nám dovoluje ji zachovat. Avitální část střeva resekujeme a následně konstruujeme anastomózu end-to-end v jedné vrstvě pokračujícím PDS stehem. Resekovaný segment jejuna má délku 135 cm, ponechaný úsek tenkého střeva měří 200 cm. V průběhu revize v dutině břišní nenalezena patologie, jež by mohla objasnit příčinu volvulu, nejsou ani srůsty, ani pruhy či Meckelův divertikl. Následující pooperační průběh bez zvláštních příhod, peristaltika obnovena, nemocný zhojen per primam a propuštěn 7. pooperační den.

Diskuze

Volvulus je vzácnou příčinou střevní neprůchodnosti. Dodnes neztrácí nic ze své platnosti definice z 30. let minulého století, jak ji ve své monografii uvedl Arnold Jirásek: „Volvulem střevním nazýváme otočení střeva a jeho okruží kolem osy, jdoucí od vrcholu otáčející se kličky ke kořenu okruží.“[3]. Otočení může jít jak po směru, tak proti směru hodinových ručiček. Ke vzniku střevní neprůchodnosti vede otočení nejméně o 90ľ, pokračuje-li dále nad 180ľ, přidává se útlak vyživujících cév a celá příhoda tak dostává ráz strangulace. Dochází k otoku střevní stěny z městnání, ischemická stěna může dospět k nekróze a perforaci. V případě volvulu tenkého střeva otočení postihuje různě dlouhé segmenty až celou jeho délku. Incidence volvulu tenkého střeva vykazuje značné geografické rozdíly, v západních zemích je udávána 1,7–5,7 případu/100 000 obyvatel/rok. V asijských zemích je řádově vyšší, až 40/100 000/rok. Postihuje 2krát častěji muže než ženy. Letalita činí 9–35 %, v případě střevní nekrózy 20–100 % [4]. Ze všech příčin obstrukce tenkého střeva připadá na volvulus 1–4 % [5].

Volvulus tenkého střeva může být primární, kdy není přítomna žádná zřejmá anatomická příčina či abnormalita, nebo sekundární, kde lze tuto příčinu nalézt – nejčastěji v pooperačních či pozánětlivých srůstech, vrozených pruzích nebo tumorech v dutině břišní [6]. U dětí vzniká volvulus především na podkladě rotačních abnormalit při vývoji střeva. U starších je většinou podmíněn pooperačními změnami, jako jsou srůsty nebo přítomnost stomie. Hlavním rizikovým faktorem pro vznik volvulu je dlouhé mezenterium, resp. dlouhé tenké střevo nasedající na širokou bázi. Většina případů vzniku volvulu souvisí s příjmem potravy – požití množství vysokozbytkové potravy po delším hladovění, které vede ke zvýšené peristaltice a jejím důsledkem k volvulu [4].

Klinické příznaky jsou nespecifické, diagnostika proto bývá obtížná a nezřídka opožděná. Nejčastější je rozvoj známek neprůchodnosti tenkého střeva – bolesti periumbilikálně či v epigastriu se zvracením. Intenzita bolesti přitom nezávisí tolik na stupni střevní obstrukce jako na délce trvání vaskulární okluze, běží tu o kombinaci mechanické obstrukce a ischemické příhody.

Laboratorní změny jsou také nespecifické, při střevní ischemii bývá leukocytóza nebo naopak leukopenie a zvýšení laktátu – to ovšem svědčí už pro nekrózu střeva.

Nativní RTG může být normální nebo ukazuje obstrukci tenkých kliček. Metodou volby pro diagnostiku volvulu je CT [7]. Zmiňovány jsou také duplexní UZ a angiografie (AG), ale první vzhledem k omezené dostupnosti a druhé pro svoji invazivitu nemají zdaleka takový význam jako široce dostupné CT.

Typickou známkou volvulu tenkého střeva na CT je tzv. whirl sign (Obr. 2) – vírovité stočení mezenterických cév a střeva patrné v axiální projekci [7]. Tenké kličky jsou dilatované, s cirkulárním zesílením stěny při edému a hyperemii. Na konci otočené kličky může být patrný zřetelný přechod v kolabované kličky, tzv. transitional point (Obr. 3). Volná tekutina (hemoragický ascites) a pneumatóza stěny svědčí pro nekrózu a jsou indikací k urgentní revizi. V dif. dg. střevní obstrukce může CT odlišit invaginaci, vnitřní či vnější kýlu a obstrukci podmíněnou tumorem. Diagnostiku lze ještě zpřesnit užitím CT-AG s 3D-rekonstrukcí, které umožní přesně stanovit lokalizaci, orientaci a stupeň volvulu [5].

Časná diagnóza s následnou urgentní revizí je nezbytná před vývojem ischemie a gangrény s perforací [8]. Metodou volby je derotace a posouzení vitality střeva, gangrenózní segment je třeba resekovat. U nejisté vitality vyčkáváme, střevo zabalíme do teplých roušek, zrůžovění střeva a obnovení peristaltiky jsou známkou reperfuze. Při pochybnostech je možná plánovaná relaparotomie. V případě dlouhého mezenteria se jako prevence recidivy volvulu po derotaci doplňuje enteropexe [8]. Otázkou, jíž jsme si kladli na počátku výkonu, bylo, co dělat v případě nekrózy první kličky jejuna. V tom případě bychom staplerem přerušili kličku v úrovni duodenojejunálního přechodu a aborální pahýl tenkého střeva bychom našili side-to-side na třetí úsek duodena.

Závěr

V naší kazuistice se jednalo o mladého nemocného, přijatého s typickou anamnézou i klinikou svědčící pro gastroenteritidu z dráždivé stravy. Též krvácení do horního GITu bylo její komplikací (Mallory-Weiss syndrom) a nemělo žádnou souvislost s následně se rozvinuvším volvulem. Za jeho příčinu, ve světle výše uvedených údajů, lze považovat hyperperistaltiku tenkého střeva s dlouhým závěsem. K diagnóze nás přivedla progrese příznaků, spíše subjektivních obtíží nemocného a jejich trvání, než objektivní nález na břiše. Ten se rozvinul až v pozdním stadiu při ischemii stěny. Časnější diagnóza by byla možná, pokud by stav již od počátku imponoval jako obstrukce tenkého střeva. Námi prezentovaný nemocný pouze zvracel, měl průjem a udával křeče v epigastriu, objektivně byla oslabená peristaltika bez distenčních fenomenů a RTG byl i přes rozvíjející se meteorismus negativní. Potvrdila se tak klinická zkušenost, že střevní ischemie (typicky při vaskulární okluzi, ale v tomto případě i počínající strangulace při volvulu) se projevuje diskrepancí mezi subjektivními stížnostmi pacienta (intenzita bolestí a neúčinnost spazmoanalgetik) a objektivním nálezem. Překvapivý byl rozsah operačního nálezu, který si vynutil resekci 1/3 délky tenkého střeva. Poučení z tohoto případu jsou následující: V prvé řadě nesmíme pouštět ze zřetele ani pacienta se zdánlivě jasnou a banální diagnózou a nepodceňovat jím udávané obtíže, především pokud se zhoršují nebo se vracejí po dočasném zklidnění. Dále musíme brát v úvahu zvláštnost rozvoje tenkostřevní obstrukce u nemocného bez předchozí anamnézy břišní operace. V obou případech při progresi nálezu včas indikovat CT břicha, neboť letalita narůstá s délkou trvání ischemie a časná diagnóza s akutním operačním výkonem jsou hlavními faktory v prevenci komplikací.

MUDr. Jan Pastor

3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha

e-mail: jan.pastor@fnmotol.cz