Screening nádorů prsu v České republice potřebuje součinnost chirurgů

Overview

Screening nádorů prsu je jedinou ověřenou metodou snižování úmrtnosti na karcinom prsu. V České republice existuje celoplošný auditovaný screening od roku 2003. Do konce roku 2010 bylo v ČR mamograficky vyšetřeno 3 056 907 žen, u 14 914 participantek byl odhalen zhoubný nádor, ve většině případů v časných stadiích s velmi úspěšnou léčbou a dobrou prognózou. Od roku 2003 do konce roku 2009 měly na pravidelné a bezplatné vyšetření jednou za dva roky nárok ženy ve věkové skupině 45 až 69 let. Od roku 2010 mají do screeningu přístup všechny ženy starší 45 let bez omezení horní věkové hranice. Účast žen ve screeningu přestoupila již v roce 2008 přes hranici 50 procent. Efektivita screeningu, nárůst proporce časných stadií a redukce úmrtnosti na karcinom prsu jsou pravidelně auditovány a vyhodnocovány z dat sbíraných ze všech 70 screeningových center.

Klíčová slova:
karcinom prsu – mamografický screening – účast žen ve screeningu

Úvod

Pokusy zcela předejít zhoubným nádorům prsů primární prevencí, tedy různě doporučovanými balíčky správného životního stylu, nikdy nebudou ve své účinnosti ověřeny. Pro rozličnou genetickou výbavu jedince zatím neplatí a v blízké budoucnosti ani nebudou platit žádná doporučení paušálně. Zdánlivě fatální kombinace vysokého výskytu karcinomů prsu a neexistence primární prevence však má řešení v kvalitní sekundární prevenci, tedy v časném záchytu, a adekvátní personalizované léčbě.

Zhoubný nádor prsu patří k preventabilním chorobám

Nádorová onemocnění obecně postihnou každého třetího občana České republiky, každý čtvrtý na ně zemře. Zhoubné nádory prsu představují významnou proporci ze skupiny solidních nádorů. V číslech to znamená, že každoročně přibude 55 000 nově onemocnělých na zhoubný solidní nádor, z toho je minimálně 6500 případů žen s karcinomem prsu. Právě u karcinomu prsu došlo v posledních deseti letech k neobvyklým meziročním nárůstům. Ještě kolem roku 2000 se udávala incidence okolo 4500 nových případů ročně, v roce 2005 to bylo již o tisíc nových případů více. Vzestup incidence je vedle biologického trendu, který představuje asi 150–200 nových případů oproti minulému roku, ovlivněn karcinomy detekovanými v celoplošném screeningu nádorů prsu, který byl oficiálně a celoplošně spuštěn na podzim roku 2002 [2, 8, 13].

Nejrizikovějším faktorem pro výskyt zhoubného nádoru prsu je věk. Každoroční údaje Ústavu pro zdravotnické informace a statistiku (ÚZIS) říkají, že do 24. roku věku onemocní v ČR maximálně jedna žena, do 30 let věku je to asi 30 mladých žen, do 34 let téměř 100 žen a do 44. roku života bezmála 500 žen. Po 45. roku věku onemocní zbytek žen do celkového čísla okolo 6500. Křivka nových onemocnění narůstá do 45 let věku strměji než u postmenopauzálních žen, avšak z pohledu celkového počtu výskytu jde o menší čísla, jak již bylo zmíněno. Křivka incidence u žen po menopauze je v dalším průběhu pozvolnější, ale jde již o vysoké počty nových případů vázaných na jednotlivé věkové kategorie. Z pohledu absolutních čísel výskytu onemocnění je nejvyšší nárůst zřejmý mezi věkovými kategoriemi 40–44 let a 45–50 let věku. Zde dochází k nárůstu z přibližně 70 případů na 100 000 žijících žen na 140–150 nových případů. Další nápadnější skoky v nárůstu nových případů se již neobjevují, je však třeba myslet na to, že například 44letá žena má ve srovnání s ženou 25letou riziko výskytu téměř 500krát vyšší a 80letá seniorka dokonce 1000krát vyšší. Toto srovnání samozřejmě nevynikne v absolutních číslech, neboť mnohé ženy se vysokého věku, tedy ani vysokého rizika, nedožijí (Tab. 1, 2, 3).

Z uvedeného je zřejmé, že zhoubné nádory prsu jsou pro ženy celoživotně skutečnou hrozbou, nejen mediálně zviditelněným tématem.

Zhoubný nádor prsu je progresivní onemocnění. Poznatky z posledních let, zejména ze screeningu severských zemí, ukazují, že nejde o primárně systémové onemocnění, jak deklaroval od 70. let Bernard Fisher a jak se obecně věřilo ještě v 90. letech minulého století. Pokud se nádorová nemoc prsní žlázy objevila a rozvíjí jako solitární ložisko a toto ložisko je nalezeno včas, je šance na úplné vyléčení více než 90 %. Taková data publikují v pravidelných intervalech Lászlo Tabár a český krajan Bedřich Viták se skupinou švédských kolegů v téměř třicetiletém funkčním screeningu. Švédská data také přinášejí histopatologickými nálezy ověřený nepříjemný fakt, že se zhoubný nádor prsu ve více než 50 % zakládá jako multifokální (víceložiskový) proces. Ovšem s tím dodatkem, že je-li i takovýto proces objeven včas a je-li adekvátně léčen, počty vyléčených se po 24 letech pohybují okolo 80 %.

Historie a současnost screeningu

Důležitost detekce karcinomu prsu ve fázi lokálního onemocnění bez postižení regionálních mízních uzlin si jako první uvědomil v polovině 19. století Henri Franćois LeDran. První úspěšný organizovaný screening byl proveden podle Health Insurance Plan of Greater New York jako randomizovaná studie (HIP trial) a ozřejmil, že je reálné vyhledávat bezpříznaková stadia karcinomu prsu.

American Cancer Society (ACS) a The National Cancer Institute (NCI) navázaly projektem s názvem Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP). Mezi lety 1973 a 1980 bylo v pravidelných intervalech vyšetřováno více než 280 000 žen v 29 centrech. Projekt prokázal zlepšení dlouhodobého přežití žen s karcinomem prsu diagnostikovaných v této studii ve srovnání se ženami, které byly léčeny pro hmatný nádor prsu.

Vedoucí aktivitu v zavedení a udržení screeningu měla a má skupina švédských odborníků, která podává pravidelné zprávy o průběhu screeningu. Nejznámější Swedish Two County Trial of Mammographic Screening běží a přináší výsledky o záchytech včasných stadií již 20 let. Přinesl významné snížení úmrtnosti žen docházejících do programu pravidelně.

Dlouhodobě a kvalitně vedený screeningový program a jeho vliv na snížení úmrtnosti na karcinom prsu je jedinou validní odpovědí kritikům pravidelného mamografického vyšetřování bezpříznakových žen.

V práci z roku 2003 Švédové oznamují 30% [6, 18] snížení úmrtnosti na karcinom prsu, poslední výsledky z jara 2011 deklarují snížení úmrtnosti dokonce 43 %. Tato nejoptimističtější data sdělil v rámci svého školicího kurzu v červnu 2011 profesor Tabár s tím, že budou publikována v impaktovaném časopise na jaře 2012.

Historie screeningu v Čechách – pilotní projekty

O zavedení screeningu v Čechách se začalo uvažovat v 90. letech minulého století. Impulzem se mimo jiné staly mamografie bezpříznakových žen, které byly provedeny na žádost gynekologů v souvislosti s užíváním hormonální substituční léčby. Tento neoficiální „oportunní, šedý“ screening se projevil na vzestupu křivky incidence přibližně od poloviny 90. let minulého století. Logicky s tím se také poprvé začal proporcionálně zvyšovat záchyt minimálních karcinomů a carcinoma in situ. Nárůst ca in situ, T1 i T2 stadií na úkor T3 stadia, které původně zcela dominovalo, se promítl do průběhu křivky mortality. Ta začala ve svém vzestupu stagnovat, jak deklarují data Národního onkologického registru. Nutno doplnit, že tato příznivá fakta se objevují v letech, kdy léčba karcinomu prsu je již dlouhodobě v neměnném standardu, a proto nelze počítat s jejím novým pozitivním ovlivňováním úmrtnosti. Tak se i na českých datech potvrdila teorie, že včasná diagnostika karcinomu prsu je nezbytným faktorem úspěšné léčby a dobré predikce pro nemocnou.

O budoucí prevenci nádorů prsu a její podobě se znovu začalo jednat na podzim roku 2000 v Komisi pro screening nádorů prsu Ministerstva zdravotnictví (MZd). Zlomovým datem byl 7. 1. 2002, kdy o podmínkách fungování budoucích center, o tvorbě preventivní sítě a o kontrole kvality budoucího screeningu začali diskutovat nejzkušenější radiologové-mamodiagnostici z celé republiky a ustanovili Komisi odborníků pro mamární diagnostiku (KOMD), která se stala odborným garantem screeningu a legislativním partnerem Komise MZd.

Paralelně běžela jednání s pojišťovnami, především se Všeobecnou zdravotní. Bylo zapotřebí ověřit, zda může screening fungovat i v českých podmínkách. Především, zda budou radiologové schopni diagnostikovat tak kvalitně, aby došlo k dalšímu pozitivnímu ovlivnění křivky úmrtnosti. Jistou nejistotu také vzbuzovala otázka, jak budou české ženy program přijímat. Na tyto dvě neznámé měl odpovědět pilotní projekt svěřený do rukou MUDr.  Skovajsové, který proběhl na přelomu 2001 a 2002 ve dvou fázích. První část byla situována do Mamma centra DTC Praha, kde bylo na základě vyhlášení v médiích vyšetřeno 1500 bezpříznakových žen, které se dostavily dobrovolně. Zpracované výsledky vyzněly velmi příznivě, zejména co do indikátorů kvality, které jsou od screeningového programu požadovány. Projekt byl tedy zopakován a rozšířen do velkého státního a malého soukromého centra, FN Hradec Králové a Mammocentrum Nový Jičín. Optimistické výsledky se prokázaly i v druhém kole projektu. České ženy využívaly možnost screeningových vyšetření, zájem vysoko přesáhl možnosti projektu. Radiologové ve všech centrech naplnili požadavky na kvalitní diagnostiku. Data vzešlá z projektů byla statisticky vyhodnocena a publikována. O potřebě a vhodnosti mamografického screeningu již nebylo třeba dále diskutovat [14].

Místo mamografie a ultrazvuku ve screeningu – modely screeningu nádorů prsu

Preventivní mamografie byla a je prioritní ověřená metoda snižování úmrtnosti na karcinom prsu, a to i přes možnost falešné negativity, která u mamografie souvisí s typem žlázy.

Zisk z pravidelného mamografického vyšetřování bezpříznakových žen vychází ze skutečnosti, že většina nádorů prsu je zobrazitelná v preklinické fázi. Takzvané mamografické okénko neboli období, kdy je již nádor zobrazitelný, ačkoli palpačně negativní, nastává přibližně o dva roky dříve než klinické hmatné stadium. Z této skutečnosti také vychází mamografický screening bezpříznakových žen ve dvouletém intervalu.

Velikost zobrazeného ložiska bude tím menší, čím je mamogram přehlednější. V některých citacích se objevují informace, že mamografie je schopna zobrazit ložisko dokonce o velikosti 1–3 mm, což je pravda, ale tyto záchyty musíme považovat spíše za vzácné. Dobrá pracoviště diagnostikují ložiska o velikosti 5–8 mm. Při této velikosti nalezeného nádoru můžeme počítat s tím, že jsme karcinom zastihli ve fázi lokálního onemocnění, a pokud tuto predikci potvrdí i negativita sentinelové uzliny, cíle screeningového programu byly naplněny beze zbytku.

Existují dva modely screeningu. Liší se od sebe pouze využitím další modality.

„Severský“ model se drží linie WHO, že screening má s co nejmenšími náklady objevit co nejvíce nehmatných nádorů prsní žlázy. V tomto modelu se za screeningovou metodu považuje pouze mamografie. Je třeba připomenout, že v 70. letech minulého století, kdy probíhaly první americké studie a kdy se na severu Evropy zakládala screeningová mamografická pracoviště, nebylo ještě zřejmé, nakolik do diagnostiky prsu promluví ultrasonografie.

„Jižní“ model, na který přistoupily Itálie, Španělsko, Francie a k němuž se přidala i Česká republika a který podporuje European Society of Mastology (EUSOMA), funguje podle filozofie: Je lépe i za cenu mírného zvýšení recall rate snížit míru chybovosti. Recall rate je důležitým indikátorem profesní zdatnosti radiologa-mamodiagnostika, jde o poměr doplňujících vyšetření k provedeným screeningovým mamografiím za účelem snížení možné falešné negativity či pozitivity mamografie. V 90. letech minulého století se dospělo praxí k tomu, že účelné využití ultrasonografie do jisté míry eliminuje limitaci mamografie.

Ultrazvukové vyšetření prsní žlázy je bez prokázané fyzikální zátěže, je nebolestivé a v diagnostickém procesu přináší dokonce některé informace mamograficky nedosažitelné. Ultrazvukové vyšetření se však nesmí stát rutinním doplňkem každé mamografie, tím by byl porušen princip, který je v každém screeningovém programu požadován: nízká cena při nejvyšším možném diagnostickém zisku. Pomocné vyšetření ultrazvukem ve screeningu je proto určeno pouze pro případy, kdy je pro vysokou denzitu (hustotu, nepřehlednost) prsní žlázy obava, že patologické ložisko nebude nalezeno, že zůstanou v sumačním mamografickém snímku skryty jeho přímé i nepřímé známky. Tyto mamografické obrazy, které v typologii žlázy řadíme do typu dle Tabára 4 nebo 5, jsou v některých svých variantách tak těžko hodnotitelné, že bez doplněného ultrazvukového vyšetření je výsledek skutečně málo validní. Teprve při dalších kontrolách při možnosti srovnávání předchozích a současných snímků mezi sebou můžeme doplňující sono vyšetření vypustit [11, 15].

Navazující diagnostické využití ultrasonografie při stagingu a ve všech předléčebných diagnostických postupech, jako je cor biopsie či značení operačního pole, je zcela mimo diskuzi.

Podmínky vzniku, povinnosti fungování screeningového centra

Síť českých screeningových pracovišť nevznikala na prázdné louce. Na přelomu tisíciletí došlo k mnoha mamografickým instalacím po celé republice, mamograf byl prakticky na každém radiologickém oddělení. Tato situace nebyla pro vznikající program výhodná. Laickou, ale i odbornou veřejnost bylo zapotřebí přesvědčit, že musí vzniknout síť kvalitních pracovišť, která budou naplňovat přísně stanovené podmínky. Centrum však nemůže vzniknout všude, kde byl dosud nainstalován mamograf, neboť hlavní podmínkou, která musí být ve screeningovém programu naplňovaná již od počátku, je vysoký počet vyšetření na jednoho lékaře. Ve screeningu stejně jako kdekoli v životě platí lidové rčení, že když někdo dělá něco často, dělá to dobře. Hodnocení mamografií se nelze naučit pouze z atlasů, variabilita mamografických obrazů a zobrazení patologických ložisek je natolik vysoká, že je učebnicemi nepostižitelná. Radiolog-mamodiagnostik specializující se na mamografii a celkově na diagnostiku prsní žlázy musí k získání erudice vyhodnotit desítky tisíc mamografických a ultrazvukových obrazů. K udržení erudice musí každoročně hodnotit další tisíce případů.

Počty vyšetření se proto staly první a nepřekročitelnou podmínkou vzniku a fungování specializovaného screeningově-diagnostického centra. Další podmínky se týkají vzdělanosti lékařů, radiologických asistentů i nezdravotníků, kteří provoz centra pomáhají organizovat. Projde-li centrem například sto žen denně, znamená to, že sto žen se nějakým způsobem objednalo, přišlo do centra, vyplnilo dotazníky, byla jim provedena vyšetření a vydán nález. Vedle odborné erudice musí centrum v krátkém čase zvládat mnoho nemedicínských činností profesionálně a v přívětivém duchu, neboť se jedná převážně o zdravé ženy, které však přicházejí v obavách. Návštěva centra nesmí být traumatizující, je žádoucí, aby žena za dva roky přišla znovu.

Požadavky na kvalitu přístrojů a jejich pravidelné kontroly jsou samozřejmé. Zejména kontroly mamografu a celého zobrazovacího řetězce jsou náročnou disciplínou, vyžadující vzdělaného radiologického asistenta, jehož činnost podléhá kontrolám Státního úřadu pro jadernou bezpečnost.

Každé pracoviště v síti screeningových center musí vést datový audit. Do speciálního softwaru jsou vkládána požadovaná data a ta pak v anonymizované podobě exportována do Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity, kde probíhá jejich sběr, validace a statistické vyhodnocení. Získaná data jsou každoročně prezentována na konferenci Datový audit screeningu nádorů prsu, v roce 2011 se tak stalo již podeváté.

Ze sebraných dat jsou vypočítávány tzv. indikátory kvality. Pokud každý z deseti indikátorů celorepublikově naplňuje určitou požadovanou úroveň, je jasné, že screeningový program je nastaven dobře a že bude dosaženo jediného cíle, který program má, a to významného snížení úmrtnosti na zhoubný nádor prsu. Každé centrum také dostane individuální výpočet vlastních indikátorů kvality. Může proto srovnávat vlastní kvalitu s kvalitou ostatních center v ČR [5, 7, 10].

Dalšími podmínkami, které musí centrum splňovat, je schopnost provádět úplnou základní diagnostiku (včetně core biopsií), mít vytvořenou návaznost na terapeutický tým, provádět doživotní dispenzarizaci pacientek. Lékaři z center jsou povinni spolupracovat při propagaci screeningového programu.

Akreditace a reakreditace screeningových center – koordinátoři

Podle definice Světové zdravotnické organizace se kontrolou kvality míní kontinuální všestranné sledování a vyhodnocování screeningu, zaměřené na udržení optimálních vlastností, parametrů a výsledků diagnostického procesu, které se dají definovat, měřit, kontrolovat a regulovat. Kontrola kvality je nezbytnou podmínkou správného fungování screeningu karcinomu prsu. Kontrola by měla sestávat z následujících částí:

• kontrola návštěvnosti bezpříznakových žen,
• kontrola kvality zobrazovacího řetězce,
• výpočty časných indikátorů kvality,
• sledování intervalových karcinomů.

Každé pracoviště vstupující do české screeningové sítě deklaruje podpisem souhlas s dodržováním nastavených podmínek a ochotu podstupovat po prvotní akreditaci pravidelně reakreditační proces. Akreditace a reakreditace center se účastní zástupci odborné společnosti Komise odborníků pro mamární diagnostiku (dále jen KOMD), členové Komise ministerstva zdravotnictví pro screening nádorů prsu, zástupci Státního ústavu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) a pojišťoven. Reakreditační kontroly se provádějí na místě, hodnotí se odborná úroveň, ale i celkově úroveň služeb a edukace, kterou centrum ženám nabízí. Od ledna roku 2003 narostla a postupně dále roste nejen odborná úroveň center, ale i úroveň prostředí, ve kterém se screening v České republice odehrává [1, 3, 4].

Centrum nově vstupující do sítě je při první návštěvě akreditováno na jeden rok, dodrží-li stanovené podmínky, dostane reakreditaci na dva roky, nejlepší centra dokonce na tři roky. Naopak, nejsou-li dodrženy podmínky nebo některý z indikátorů kvality není u daného centra v určeném koridoru, je akreditace potvrzena jen na 6 měsíců. Současně jsou stanoveny jednoznačné požadavky vedoucí k nápravě. Pokud centrum tyto požadavky nesplní, je ze sítě vyřazeno.

Každé centrum má svého koordinátora, odborníka z KOMD. Ten dohlíží na centrum v období mezi akreditacemi, sleduje jeho výsledky z datového auditu, pokud je zapotřebí, centrum navštěvuje a snaží se řešit jeho obtíže. Mnohdy se koordinátor stane komunikátorem mezi centrem a vedením nemocnice. Nezřídka totiž vedení nemocnice, které o screeningové pracoviště stálo, přestane do centra investovat, a tak dochází k nedodržování podmínek, činnost centra je ohrožená, přestože samotní zdravotníci nejsou na vině. Screeningový program je ekonomicky poměrně náročný na svých vstupech a každoročně je finančně znovu a znovu ohrožován dohodami a nedohodami mezi ministerstvem a pojišťovnami.

Celková idea péče koordinátorů o centra zní: Není smyslem rušit centrum, kterému se přechodně hůře daří. Naopak nelze připustit, aby došlo ke snižování nebo dokonce k nedodržení požadavků. Programem procházejí zdravé ženy a jejich zdraví je potvrzováno nebo naopak zpochybňováno za pomoci měkkého záření. Proto musí být program screeningu nádorů prsu pod drobnohledem odborníků radiologů i specialistů ze souvisejících odborností.

Kontroly základních parametrů screeningu – intervalové karcinomy

Kontrola návštěvnosti patří ke stěžejním bodům při reakreditačních kontrolách center. V počtu provedených vyšetření je ukryta erudice všech odborností podílejících se na chodu centra. V celorepublikovém auditu pak nedostatečné počty zúčastněných žen ve „screeningovém věku“ signifikantně omezují možnost snížení úmrtnosti mamografickým screeningem. Ženy, které se screeningu nezúčastňují, patří buď do skupiny neoslovitelných žen, nebo nedocházejí z různých pochopitelných i nepochopitelných důvodů. Ve druhé skupině jsou potenciální účastnice programu. Vysoké účasti ve screeningu a výdrž ženy navštěvovat screening po celou dobu (podle různých zemí 10–25 let) lze dosáhnout pouze vytrvalou a kvalitní edukací populace a adresným zvaním. Výchova k preventivnímu chování by se měla stát součástí základní vzdělanosti již na obecných školách.

Kontrola zobrazovacího řetězce sestává z kontrol několika samostatných celků vzniku mamografického snímku, které na sebe navazují. Musí zaručovat optimální a stabilní kvalitu diagnostických zobrazovacích metod (mamografie, ultrasonografie) a dále musí zaručovat úsilí o co nejmenší absorbovanou dávku rentgenového záření (ALARA – as low as reasonably achievable) [9].

Kontrola a výpočty časných indikátorů kvality je proces, který ukazuje na skutečnou odbornou kvalitu centra. Stejně jako centra deklarují při vstupu do sítě způsobilost dodržování stanovených podmínek, tak stvrzují svým podpisem, že budou podle daných parametrů sbírat data týkající se kvality diagnostiky. Uvedené parametry nalezených karcinomů se dají v centru zpětně ověřit z mamografických obrazů a ultrazvukových obrazů, také z definitivních histologií. Parametrizovaná anonymizovaná data ze všech center jsou, jak již bylo výše zmíněno, postoupena k celorepublikovému zpracování. Každé centrum může kontinuálně sledovat vývoj svých indikátorů kvality, porovnávat je s celorepublikovým průměrem. Společně se svým koordinátorem pak může své profesní problémy řešit ihned v jejich počátku.

Sledování intervalových karcinomů je samo o sobě choulostivým tématem. Termín intervalový karcinom se objevil až v souvislosti se screeningovými programy. Jde o nádor, který se klinicky projeví v různém časovém odstupu po provedené mamografii s negativním výsledkem. Případy nezachycených karcinomů snižují důvěru laické, ale i odborné veřejnosti ve screeningový program. Při retrospektivních analýzách mamografií žen, u kterých se karcinom objevil během dvouletého intervalu mezi jednotlivými screeningovými vyšetřeními, bylo sestaveno pět podskupin intervalových karcinomů:

• a. Pravé intervalové nádory (true interval cancer) – v těchto případech nelze retrospektivně nalézt žádné patologické změny na mamografii.
• b. Přehlédnuté nádory (overlooked tumours) – jde o případy skutečně přehlédnutých nádorových změn.
• c. Intervalové nádory s minimálními mamografickými příznaky (lesion with minimal sign) – při zpětném hodnocení lze v místě budoucí léze objevit minimální změny, které byly interpretovány jen jako součást žlázy.
• d. Mamograficky okultní intervalové nádory (mammographically occult tumours) – charakter nádorových změn nebo příliš denzní typ mamografického obrazu žlázy znemožňují nádor odhalit, a to i zpětně.
• e. Intervalové radiologicky nevyšetřené nádory (radiologically unclassificable tumours) – tato zvláštní skupina se eviduje zvlášť. Jsou v ní ženy, které někdy screeningový program navštívily, ale pak v něm z různých důvodů nepokračovaly.

Intervalové karcinomy existují a vždy existovat budou.

Kvalitní centrum má minimum skutečně přehlédnutých karcinomů i karcinomů s minimálními mamografickými příznaky. Proti této lidské chybě se dá bojovat dvojím čtením mamografií, což patří do standardního hodnotícího algoritmu. Některé pojišťovny akt dvojího čtení nechtějí akceptovat, přestože druhé čtení mamografie zabírá stejně tolik času jako hodnocení první. Počty mamograficky okultních karcinomů se dají snižovat pomocí doplňujících ultrasonografií. Při dané regulaci počtů sonografií záleží opět na radiolozích, v kterém případě doplňující vyšetření provedou a kdy nikoli.

Minimální mamografické příznaky a nepřímé známky patologického ložiska jsou diagnostickým fenoménem, který radiologové-mamodiagnostici vnímají jako „noční můru“. Teprve až vyhodnocením desetitisíců případů je lidské oko schopno vnímat diskrétní patologické zahuštění a patologické asymetrie v různém fyziologickém zahuštění a fyziologických asymetriích žlázového tělesa. Nápomocně existují prakticky jen jakési širší normy mamografických obrazů, které jsou pojmenovány v Tabárově typologii. Jsou vodítkem, nikoli však jednoznačným návodem.

Intervalové karcinomy, zejména ty pravé, trápí všechny zúčastněné, zdravotníky i laickou veřejnost. Nejdou vymýtit. Intervalově rostou především nádory, jejichž histochemie popisuje obraz rychle rostoucího ložiska a potvrzuje jeho agresivitu. Mohou se rekrutovat ze skupiny nádorů intraduktálních i lobulárních. O případu ženy, která onemocněla v krátkém časovém odstupu po screeningové mamografii a jejíž nález byl dokonce již klinicky hmatný, se informace šíří velkou rychlostí. Prolétne mezi laiky, ale i mezi zdravotníky, kteří ženu léčí a mnohdy i v její přítomnosti vyjadřují údiv nad velikostí nálezu. Vedle těchto několika procent nálezů, které screeningový proces neumí podchytit, se zcela ztrácí informace o ženách, které z programu profitovaly. Jejich včas odhalený nádor nevyžadoval ablaci ani podávání chemoterapie. Každá žena vděčně vytěží výhody včasné diagnostiky, o své nemoci nemluví, vrátí se brzy do pracovního procesu a běžného života. Žen, které prošly více, či méně náročnou léčbou pro karcinom prsu žije v současné době v ČR 60 tisíc. Velká část z nich se díky včasné diagnostice ze svého onemocnění zcela uzdraví.

Výsledky úspěšného screeningu nádorů prsu

V českém programu screeningu nádorů prsu se data sbírala ihned od ledna 2003. Od tohoto data do konce roku 2010 bylo v ČR mamograficky vyšetřeno 3 056 907 žen, u 14 914 účastnic byl odhalen zhoubný nádor, v drtivé většině případů v časných stadiích s velmi úspěšnou léčbou a dobrou prognózou. Od roku 2003 do konce roku 2009 měly na pravidelné a bezplatné vyšetření jednou za dva roky nárok ženy ve věkové skupině 45 až 69 let. Od roku 2010 mají do screeningu přístup všechny ženy starší 45 let bez omezení horní věkové hranice. Pro Evropu se toto rozhodnutí neomezovat v ČR seniorkám přístup ke screeningu stalo premiérou. Účast žen ve screeningu se přehoupla již v roce 2008 přes hranici 50 %. Od té doby ale účast již nevzrůstá.

Přes veškeré ukazatele a indikátory kvality je nejdůležitějším dosavadním přínosem mamografického screeningu zastavení a dokonce příznak snižování úmrtnosti na karcinom prsu. Křivka úmrtnosti v ČR se vyvíjí zcela stejně, jak to opakovaně publikovala švédská skupina odborníků. Trend neustále se rozvíjejících nůžek v poměru incidence a mortality v českém screeningu je jednoznačným potvrzením, že screening byl dobře nastaven [12].

Výsledky z roku 2010

Aktuální data byla zveřejněna 11. 11. 2011 na každoroční a tentokrát již deváté konferenci „Datový audit screeningu nádorů prsu“, která se konala v brněnském hotelu Voroněž. Tento ročník přijela podpořit významná osobnost švédského screeningu, profesor Viták. Český rodák se seznámil s „českou screeningovou situací“ na přelomu jara a léta v rámci školicího kurzu svého kolegy profesora Tabára. Profesor Viták je českého původu. Jelikož stál s Tabárem přímo u kolébky švédského screeningu, živě se zajímal o stav screeningu v Čechách a konferenci v Brně obohatil o přednášku na téma screeningových karcinomů. Nutno dodat, že české radiologické obci spadl kámen ze srdce, když světová mamografická špička popisovala stav intervalových karcinomů ve Švédsku [16, 17].

V roce 2010 byla účast v českém screeningovém programu zatím nejvyšší, dosáhla čísla 538 495 žen. Rovněž počet zachycených karcinomů je ze všech let absolutně nejvyšší. Bylo diagnostikováno 2822 nádorů, kdy více než 70 % z nich bylo ve včasném T1 stadiu, nebo dokonce Ca in situ (11,5 %!). Mnoho optimistických stadií se také skrývá v další skupině nádorů tzv. neznámé (neměřitelné) velikosti, která se v datech za rok 2010 objevuje ve 14,9 %. Významný nárůst počtu diagnostikovaných karcinomů lze přičíst jednak celkově vysoké účasti, ale také tomu, že začalo vyšetřování seniorek. Tuto premiéru musíme hodnotit jako první kolo screeningu, které je typické vysokým záchytem karcinomů.

Počty karcinomů diagnostikovaných ve screeningu samozřejmě ovlivňují celkové počty výskytu nádorů prsu v ČR. Počty časně zachycených karcinomů zase ovlivňují proporce jednotlivých stadií u všech nově léčených případů. Díky mamografickému screeningu dosahují počty karcinomů ve stadiu T1 již téměř 40 %. Počátkem 90. let před šedým screeningem se časná stadia objevovala do 10 %, v době zvýšených indikací mamografií kvůli hormonální léčbě se záchyt časných stadií zvýšil na 20–25 %. Tyto trendy vyznívají optimisticky. Metou k dosažení však musí zůstat fakt, že časná nádorová stadia jsou ve screeningu opakovaně zachycována ve více než 70 %. Jednoduchou úvahou se dostaneme k závěru, že čím více žen bude do screeningu docházet, tím bude proporce včas zachycených karcinomů vyšší a křivka úmrtnosti se bude vyvíjet směrem dolů (Graf 1 až 4, Tab. 4).

Účast českých žen ve screeningu

Aktuální pokrytí věkové skupiny 45 až 69 let činí v roce 2010 51,1 %. Přestože jde o navýšení oproti roku 2009, návštěvnost je nutno hodnotit jako stagnující. Její příčiny jsou dávno analyzovány. Českému screeningu chybí adresné zvaní, běžné ve všech evropských screeningových programech. Nutno dodat, že současného 50% pokrytí preventivním programem bylo dosaženo úsilím gynekologů, praktických lékařů a osvětou vedenou různými subjekty i samotnými radiology-mamodiagnostiky.

Přestože dosažení současné návštěvnosti bez zvacích dopisů je možno hodnotit jako malý český zázrak, hodnotící evropské oko naše výsledky takto vnímat nebude. Screening přináší nejlepší výsledky teprve, pokud se ho pravidelně účastní více než 80 %, ideálně 90 % žen. Takové účasti však bez zmíněného programu adresného zvaní nelze dosáhnout. Například v sousedním Německu si ženy mohou zvát sami radiologové, data jsou jim poskytnuta z registru obyvatel.

Česká zkušenost ukazuje, že pokud žena jednou do screeningu vstoupí, zůstává v něm, i když s určitou mírou prodlevy mezi jednotlivými vyšetřeními. Data z roku 2010 deklarují, že z celkového počtu vyšetřených 538 495 žen bylo poprvé vyšetřeno 130 179 žen, opakovaně přišlo 408 316 žen. Nutno dodat, že z nově vyšetřených je 52 000 žen starších 70 let, jimž byl screening umožněn poprvé.

Optimistické je zjištění, že nejvyšší účast je ve věkové skupině 45 až 49 let. Tento trend se každoročně opakuje a prokazuje, že mladší ženy mají vyzrálejší vztah ke svému zdraví a že prevenci vnímají jako součást péče o samu sebe.

Sbíraná data také ukazují pokrytí screeningem v jednotlivých regionech. Již tradičně vítězí Kraj Vysočina s pokrytím 69 %, těsně následuje Jihomoravský kraj s 62 %. Nejmenší pokrytí je opakovaně v Praze a Ústeckém kraji – přibližně 45 %.

Mamografie digitální versus klasická

Technologický vývoj se nevyhnul ani diagnostickým procesům při vyšetřování prsní žlázy. Koncem minulého století se skokově zlepšovalo zobrazování měkkých částí ultrazvukem, na to navázal vývoj digitálního zpracování mamografického obrazu namísto filmového. Zpočátku se zdálo, že převedení mamografie na pixely nebude možné bez ztráty hodnověrných informací. V mamografickém obraze totiž záleží na každé jemné linii či na mikrokalcifikaci pod desetinu milimetru. Technika zvítězila a více než 50 % akreditovaných českých center již pracuje v plně digitálním provozu.

Na otázku, která technologie je lepší, neexistuje jednoznačná odpověď. Z hlediska kvality diagnostiky se úrovně vyrovnaly. Digitální přístroje nabízejí navíc možnost postprocesingové práce s obrazem, což zvyšuje možnost „vytěžení“ obrazu pomocí zvětšování, změn kontrastu i jasu, negativních obrazů i různých dalších digitálních pomůcek, které dosud známe z hodnocení CT obrazů nebo magnetické rezonance. První zkušenosti také ukazují, že při digitální mamografii jsou průměrné dávky záření nižší, což je samozřejmě důležitým profitem pro snímkované ženy. Digitální provoz je zejména z pohledu organizace chodu screeningového pracoviště jednodušší, umožňuje variabilitu, která při analogové mamografii možná není. Ze všech těchto důvodů se dá předpokládat, že postupně všechna centra v Čechách a na Moravě budou digitální mamografii využívat. Nyní už bude záležet jen na finanční situaci centra, zda při povinné obměně mamografu sáhne po novější variantě. Digitalizace centra zatím zůstává velmi nákladnou záležitostí, což právě pro malá centra může být velkou překážkou.

Nezastupitelná role chirurga při spolupráci s radiologem

Pouze chirurg zhodnocuje úsilí radiologa-mamodiagnostika o časný záchyt nádoru prsu. Již v roce 2002 publikoval významný italský chirurg profesor Umberto Veronesi své sledování, ve kterém potvrdil, že mastectomie u tumorů v klinickém stadiu T1 nesnižuje mortalitu. Porovnával přežití po dvaceti letech u dvou skupin žen, které byly léčené pro tumory do velikosti 20 mm. Mastektomií bylo řešeno 349 žen, konzervativní výkon byl proveden u 352 žen. Úmrtí na karcinom prsu v obou skupinách bylo takřka stejné, okolo 25 %, bez statisticky významné odchylky.

Bude-li chirurg postupovat, jako byl zvyklý u palpačně zřejmých nádorů prsu, a bude raději provádět mastektomii než kosmeticky výhodné parciální resekce, bude-li raději v prsu rozsáhle pátrat po nehmatném nádoru, než si jeho polohu nechat předem označit radiologem, bude-li u klinicky negativní axily raději provádět její exenteraci než cíleně detekovat sentinelovou uzlinu a doporučovat mastektomovaným epitézy spíše než plastické rekonstrukce, pak se nezhodnotí časná diagnostika ani další pokroky v mamární problematice ke spokojenosti žen ani v léčebných výsledcích.

Časná diagnostika zlepšila možnosti přežití nemocných žen. Návrat do života ve vysoké kvalitě u každé nemocné je bezesporu dán i mírou pooperačního postižení při léčbě karcinomu prsu. Zlomový nárůst nehmatných nebo částečně hmatných karcinomů se musí odrážet v nové struktuře chirurgických výkonů.

Pro dříve zcela běžné mastektomie je z dnešního pohledu méně důvodů než dříve. Minimálnímu karcinomu je adekvátní tumorectomie či lumpectomie, karcinomu v T1c či T2 stadiu odpovídá lobektomie či kvadrantectomie. Nádory větších velikostí je nutno zařadit do primárně neoperovatelných nádorů, prvotním léčebným krokem bude podávání chemoterapie neoadjuvatně. Dobrá léčebná odpověď se zmenšením ložiska pak přestává být důvodem k ablaci. Prognózu původně systémového onemocnění, kterým postižení prsu s velkým nádorem jistě je, odstranění prsu neřeší. Mastectomie by měla zůstat vyhrazena zánětlivým karcinomům (po předchozí chemoterapeutické léčbě či radioterapii) a multicentrickým lézím, kam paradoxně patří i in situ karcinomy, které mají schopnost se v jedné době objevit ve velkém objemu žlázy, tedy i v rámci více laloků žlázy. Konzervativní operační výkon v tomto případě na velké nebo dokonce převážné části mamy by zajisté neměl uspokojivý kosmetický efekt. Nelze souhlasit s mastectomií „pro jistotu“, ale ani s mastectomií jako náhradou za léčebné ozáření, což se často doporučuje starším ženám a seniorkám. Ženě na prsu záleží v každém věku, vzniklá asymetrie je neestetická vždy, mnohdy je provázena klinickými obtížemi. Málo agresivní nádory s vysokými estrogenními a progesteronovými receptory seniorek si zaslouží především antiestrogenní léčbu a před chirurgickým výkonem pro zmenšený nález popřípadě i magnetickou rezonanci, která přítomnost dalších lézí vyloučí.

Onkologicky vzdělaný chirurg může dílo včasné diagnostiky korunovat nádherným výkonem, při kterém uplatní prvky estetické chirurgie. Jizvami vedenými na prsu koncentricky s dvorcem, v oblasti axily pak v liniích přirozených skladů kůže se dá předejít nevratným fibrózním změnám nevhodně vedených jizev, které nezřídka významně a zcela zbytečně omezují hybnost paže.

Mottem každého chirurgického výkonu na prsu pro karcinom prsu by mělo být bezpečné odstranění nádoru při co nejmenší tvarové deformaci. V tomto bodě více než kdy jindy hraje nezastupitelnou roli spolupráce radiologa a chirurga, ovšem i patologa, který potvrdí bezpečnost okrajů resekátu. Radiolog je schopen za pomocí zobrazovacích metod popsat patologické ložisko ve vztahu i k ostatním strukturám, je také s vysokou přesností schopen vymezit velikost operačního pole vícebodovým značením inertním carbo adsorbens ve 4% koncentraci.

Je třeba stále sledovat myšlenku, že nádorové onemocnění prsu není akutní záležitostí, nádor rostl do stadia viditelnosti na mamografii mnoho měsíců či několik let. Není profitem pro pacientku, pokud budeme s chirurgickým výkonem spěchat. Nádorové onemocnění je zapotřebí řádně diagnostikovat a pomocí předléčebné core biopsie karcinom ověřit histologicky a histochemicky. Pak musí následovat individuální rozvaha o léčbě. Je nutné nastavit vhodný léčebný postup vzhledem k věku pacientky a jejímu celkovému stavu, vzhledem k histologickým a histochemickým kritériím a celkovému stagingu nemoci. Pokud bude zvoleno neoadjuvantní podávání chemoterapie, pravidelné ultrazvukové kontroly ložiska ozřejmí, zda je léčebná odpověď adekvátní, či nikoli. A pokud se po první chemoterapii označí operační pole ve zdravé tkáni v okolí ložiska, nemůže vzniknout situace vynucené mastektomie v případě maximální léčebné odpovědi s vymizením ložiska z mamografického nebo sonografického obrazu.

Chirurg by měl po radiologovi požadovat co nejvíce údajů o velikosti, tvaru, eventuální multifokalitě ložiska, chirurgickou strategii by měl odvíjet od histologických a histochemických výsledků core biopsie. Svoje chirurgické rozhodování by měl samozřejmě navazovat na terapeutické úvahy onkologa. Lobulární karcinom by neměl operovat bez předchozí magnetické rezonance vylučující přítomnost dalších lézí.

V roce 2011 se už podařilo zajistit mladším onkologicky profilovaným chirurgům i nabídku nástavbové atestace, respektive certifikovaného kurzu onkochirurgie včetně mamárního modulu, což nepochybně posílí do budoucna týmy pro komplexní péči o nemocné s nádory prsu, které jsou nejčetnějším ženským nádorem a představují potřebu tisícovek kvalifikovaných operací ročně. Dva a půl tisíce těchto nádorů už pocházejí ze záchytu screeningem a představují ve většině léze nehmatné [11].

Další podpora screeningu

Veškeré údaje o screeningu nádorů prsu jsou odborné i laické veřejnosti přístupné na webových stránkách Asociace mamodiagnostiků ČR www.mamo.cz. Návštěvník se dozví adresy a kontakty do všech akreditovaných screeningových center, veškeré dostupné informace o preventivním programu, o diagnostických postupech, má možnost zhlédnout nejčerstvější data i ostatní prezentace, které byly předneseny v rámci konferencí „Datový audit screeningu nádorů prsu“. Součástí webu je také ojedinělá funkční on-line poradna. Již několik let mají laici možnost položit dotaz jakkoli související s problematikou rakoviny prsu. Bylo již zodpovězeno více než 9000 dotazů. Ptají se starší i velmi mladé ženy, objevují se dotazy nedospělých, ale i dotazy mužů. Přes poradnu byly na dálku diagnostikovány karcinomy, diskutují se diagnostické, ale i léčebné postupy. Ženy konzultují své výsledky ze screeningu, nechávají si je „přeložit“ do češtiny. Poradna odráží potřebu komunikace laika s lékařem. Potvrzuje se známá pravda, že pro všechny možné administrativní úkony nezbývá v běžné medicínské praxi čas na vysvětlující slovo.

Screeningový program v ČR podporuje nemalým způsobem Avon proti rakovině prsu: www.zdravaprsa.cz, na jeho propagaci vytrvale pracují pacientské organizace Mamma help: www.mammahelp.cz a Aliance žen s rakovinou: www.breastcancer.cz. 

Závěr

Screening nádorů prsu v Čechách a na Moravě úspěšně snižuje úmrtnost na karcinom prsu již 9 let. Žije v ústraní bez potřebné státní podpory [19]. Hlasitě oceňován je pouze v zahraničí, naposled na celosvětovém kongresu „Avon proti rakovině prsu“, který byl pod záštitou Hilary Clintonové pořádán na podzim 2011 na půdě U.S. Department of State ve Washingtonu. Splňoval jako jeden z mála světových preventivních programů požadavky na kvalitu a sběr dat deklarované všemi významnými světovými organizacemi, jež se v boji proti karcinomu prsu angažují.

Poděkování

Grafy vznikly v Institutu biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity (IBA MU), ředitel Doc. Ladislav Dušek, Ph.D. Za jejich poskytnutí autorům děkuji.

MUDr. Miroslava Skovajsova, Ph.D.

BREAST UNIT PRAGUE

Konstantinova 1479/1

149 00 Praha 11 Chodov

e-mail: mirkasko@seznam.cz