NOSE (Natural Orifice Specimen Extraction) v kolorektální chirurgii

Overview

Cíl:
Cílem práce je zhodnotit první zkušenosti s NOSE technikou v laparoskopické kolorektální chirurgii, kdy preparát byl odstraňován jak transanální, tak transvaginální cestou.

Materiál a metody:
Prospektivní studií jsme analyzovali data pacientů, u kterých byla na Chirurgické klinice FN Ostrava od května 2011 do října 2011 provedena resekce sigmatu, rektosigmatu a rekta technikou NOSE. Soubor 7 pacientů byl analyzován stran základních charakteristik, tedy pohlaví, věku a BMI. Dále byla sledována lokalizace tumoru, typ extrakce (transanální/ transvaginální), počet odstraněných lymfatických uzlin, velikost a histologie tumoru a délka preparátu. Z peroperačních údajů byla hodnocena délka operace, peroperační komplikace a četnost konverzí. V pooperačním období byla sledována délka hospitalizace a morbidita.

Výsledky:
V souboru byli 2 muži (28,6 %) a 5 žen (71,4 %), medián věku byl 70 let (61–80), BMI 26,76 (24,56–34,76). Ve 4 případech (57,1 %) byl patologický nález lokalizován na sigmatu, ve 3 případech v horní třetině rekta (42,9 %). U 5 pacientů (71,4 %) byl tumor odstraněn transanálně, u 2 pacientek (28,6 %) transvaginálně. Průměrný počet lymfatických uzlin byl 13 (10–15), průměrná délka preparátu byla 16 cm (13–20) a průměrná velikost tumoru 4 cm (2–6). Histologicky se jednalo v 6 případech o karcinom (85,7 %), v 1 případě low grade adenom (14,3 %). Průměrný operační čas byl 205 min. (140–300) a nevyskytly se žádné peroperační komplikace. Žádná operace nebyla konvertována. V pooperačním období se neobjevily žádné komplikace a průměrná délka hospitalizace byla 7 dní (5–11).

Závěr:
NOSE v laparoskopické kolorektální chirurgii může představovat u skupiny vybraných pacientů bezpečně proveditelnou techniku s nižším rizikem raných komplikací a se zachováním principů onkologické radikality. Může být mostem k NOTES, tedy chirurgii bez jizev.

Klíčová slova:
laparoskopická kolorektální chirurgie – NOSE – transanální extrakce – transvaginální extrakce

Úvod

V laparoskopické kolorektální chirurgii jsou klíčové dva kroky, a to vytvoření anastomózy a odstranění preparátu. S výjimkou laparoskopické Milesovy amputace rekta, rektopexe bez resekce, laparoskopického vyšití stomie a některých ultranízkých resekcí vyžaduje odstranění preparátu a provedení anastomózy rozšíření jedné z trokarových incizí, tedy vytvoření minilaparotomie. Prodloužení jedné z incizí je nezbytné i v případě MALCH (Manuálně Asistovaná Laparoskopická Chirurgie).

Ve snaze o další redukci invazivity výkonu se rozvíjejí metody jako LESS (LaparoEndoscopic Single-Site Surgery), MA-NOS (1) (Minilaparoscopy-Assisted Natural Orifice Surgery), NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) a NOSE (Natural Orifice Specimen Extraction). Posledně uvedená technika je zde dále analyzována.

Hlavní výhoda NOSE spočívá právě v nepřítomnosti minilaparotomie a s ní spojené morbidity. Jedná se o následující možné komplikace: SSI (Surgical Site Infection), dehiscenci minilaparotomie a incizní hernie. Minilaparotomie je spojena s incidencí infekčních komplikací 0–9 %, hernie vznikají nejčastěji v periumbilikálních incizích a incidence port site metastáz je 0–3,9 % [2]. Technika NOSE bez přítomnosti minilaparotomie tak minimalizuje chirurgické trauma, redukuje stresovou odpověď organismu a snižuje riziko vytvoření intraabdominálních adhezí. Pooperační bolesti jsou menší, s nižší spotřebou analgetik a následně rychlejší rekonvalescencí. Nezanedbatelný je i kosmetický efekt. Další potenciální výhodou, která souvisí s intrakorporálně vytvořenou anastomózou, je rychlejší návrat peristaltiky a obnovení střevní pasáže [3].

Cílem práce bylo zhodnotit první zkušenosti s NOSE technikou v laparoskopické kolorektální chirurgii, kdy preparát byl odstraňován jak transanální, tak transvaginální cestou.

Materiál a metody

Do prospektivní studie bylo zařazeno 7 pacientů, u kterých byla provedena resekce sigmatu, rektosigmatu a rekta technikou NOSE. Pacienti byli operováni na Chirurgické klinice FN Ostrava v období od května 2011 do října 2011. Všichni podstoupili obvyklá předoperační vyšetření a podepsali informovaný souhlas s operací.

U pacientů se standardní předoperační přípravou včetně ortográdní střevní přípravy byla provedena operace v celkové anestezii. V úvodu do anestezie byla podána antibiotická profylaxe (penicilinové antibiotikum s inhibitorem ß-laktamáz v kombinaci s imidazoly). Vzhledem k tomu, že u všech pacientů byl patologický nález lokalizován na sigmatu nebo horní třetině rekta, rozmístění trokárů bylo následující. Trokár pro optiku (10 mm) byl umístěn nad pupkem, trokáry pro nástroje operatéra v pravém mezogastriu (5 mm) a pravém hypogastriu (12 mm), trokáry pro asistenci v levém mezogastriu a hypogastriu (2x5 mm). Kapnoperitoneum bylo udržováno na výši 12 mm Hg. Při preparaci a skeletizaci bylo postupováno mediolaterálně s klipací cévního svazku a. rectalis superior a vždy s verifikací průběhu levého ureteru. Místo tumoru bylo označeno během předoperační koloskopie tuší. V případě diagnózy karcinomu byly dodržovány zásady onkologické radikality. Orálně i aborálně bylo střevo přerušeno endostaplerem. Slepě uzavřené rektum či rektosigmoideum bylo transanálně opakovaně propáchnuto roztokem 1 % Braunolu. Laparoskopicky byl odstřižen proužek rekta, uzavřený svorkami, a do dutiny břišní byl transanálně zaveden pomocí Babcockých kleští sáček, do kterého byl umístěn resekát. U dvou pacientek byla pro myomatózní uterus doplněna hysterektomie a preparát rovněž v sáčku byl odstraněn poševním pahýlem. Po odstranění preparátu byl do dutiny břišní ještě zaveden hříbek stapleru. Poté byl laparoskopicky opět uzavřen pahýl rekta endostaplerem. Na orálním kolon jsme rovněž odstřihli pás svorek, do lumen vložili hříbek stapleru a fixovali jej endoloopem. Přebytečná střevní tkáň, zejména sliznice, byla odstřižena. Dále jsme postupovali stejně jako u laparoskopicky asistovaného výkonu, tzn. transrektálně jsme dokončili mechanickou anastomózu. V případě transvaginální extrakce preparátu jsme uzavírali poševní pahýl pokračovací jednovrstevnou vstřebatelnou suturou. Dutina břišní byla opakovaně vypláchnuta 1% Braunolem a do Douglasova prostoru vložen spádový drén. U žádného z pacientů nebyla nutná mobilizace lienální flexury. Po otevření střevního lumen a také po jeho znovuuzavření byly odebrány vzorky na mikrobiologické vyšetření (aerobní/anaerobní). Výsledky všech kultivačních vyšetření byly negativní.

Data byla získaná ze zdravotnické dokumentace Chirurgické a Anesteziologicko-resuscitační kliniky FN Ostrava a byla zpracována pomocí metod popisné statistiky (medián, rozmezí, relativní četnost).

Výsledky

Na chirurgické klinice FN Ostrava v období od května 2011 do října 2011 bylo operováno 7 pacientů (2 muži a 5 žen) technikou NOSE. Průměrný věk pacientů byl 70 let (61–80), průměrné BMI 26,76 [24,76–34, 67)(Tab. 1).

Patologický nález byl lokalizován ve 4 případech (57,1 %) na sigmatu a 3 případech (42,9 %) v oblasti horní třetiny rekta. U 5 pacientů (71,4 %) byl tumor odstraněn transrektálně, u 2 pacientek (28,6 %) transvaginálně. Průměrný počet odstraněných lymfatických uzlin byl 13 (10–15), průměrná délka preparátu byla 16 cm (13–20) a průměrná velikost tumoru v nejdelším rozměru 4 cm (2–6) (Tab. 2). Histologicky se jednalo v 6 případech (85,7 %) o karcinom, v 1 případě (14,3 %) low grade adenom (Tab. 3).

Průměrný operační čas byl 205 min (140–300) a nevyskytly se žádné peroperační komplikace. U žádného z pacientů nemusel být operační výkon konvertován. 30denní pooperační morbidita byla nulová a průměrná délka pooperační hospitalizace byla 7 dní (5–11) (Tab. 4).

Diskuze

Krok mezi laparoskopicky asistovanou kolorektální chirurgií a NOTES může představovat právě hybridní technika NOSE, která na rozdíl od výše uvedené nevyžaduje specifické a ekonomicky nákladné instrumentárium. Je však spojena s několika kontroverzními otázkami, které budou dále na základě vlastních zkušeností a dostupné literatury zpracovány. Mezi orgány, které jsou vhodné k odstranění resekátu „přirozenou cestou“, patří žaludek [4], pochva [5, 6] a anorektum [7, 8, 9].

První transanální odstranění resekátu pomocí kolonoskopu publikoval v roce 1993 Franklin [7]. V roce 1994 ho následoval Darzi, který tuto techniku využil při resekci sigmatu [8]. Optimální pro transanální variantu NOSE jsou časná stadia karcinomu horní třetiny rekta, rektosigmatu a sigmatu, dále benigní tumory v těchto lokalizacích. Transanální extrakce byla popsána také v případě odstranění resekátu s endometriózou [10] nebo divertikulární chorobou [11]. Zatímco u levostranných hemikolektomií, resekcí sigmatu, rektosigmatu a kolektomií je transanální extrakce výhodná, sporný je tento přístup pro pravostranné výkony. Tato technika zde vyžaduje provedení dvou kolotomií s následným teoretickým zvýšením rizika insuficience jejich sutury. V případě transvaginální extrakce tato kontroverze odpadá a přístup je vhodný pro všechny segmenty střeva.

Preparát musí být odstraněn hladce tak, aby nedošlo k poranění stěny rekta a svěračového aparátu, zejména vnitřního svěrače. Tudíž záleží na velikosti preparátu a v případě objemného mesocolon u obézních pacientů, výrazné lymfadenopatii či rozsáhlém tumoru nelze tuto techniku použít. Dále transanální extrakci nelze provést v případě stenózy anu či úzkého rekta.

Diskuze vyvolává rovněž mikrobiologické hledisko, zda po otevření střeva nedochází k takové bakteriální kontaminaci, která by následně zvyšovala infekční morbiditu. Bakteriologická vyšetření v některých studiích prokázala polybakteriální kontaminaci v pánvi s nálezem smíšené aerobně-anaerobní flóry. Nejčastějším aerobním patogenem byla E. coli, anaerobním Bacteroides fragilis [11]. Nebyl však prokázán nárůst pooperační infekční morbidity.

Aby nedošlo ke kontaminaci operačního pole stolicí s následným zvýšeným rizikem vytvoření pánevního abscesu, je nezbytná důkladná předoperační střevní příprava. Dalším preventivním opatřením je uzavření střeva Endoloopem. Riziko infekčních komplikací lze dále minimalizovat peroperačním výplachem pahýlu rekta dezinfekčními roztoky. Bylo zjištěno, že u laparoskopických operací kolorekta ve srovnání s laparotomickými je nižší bakteriální kontaminace (28 % versus 49 %) [12]. A ještě nižší invazivitu z mikrobiologického hlediska s nižší incidencí 30denní infekční morbidity proti „klasické laparoskopické operaci“ publikoval Braga ve své práci o NOSE [13].

Další kontroverzí je problematika port site metastáz. Potenciální riziko implantace nádorových buněk s následným rozvojem lokální recidivy v pahýlu rekta je možno eliminovat odstraněním resekátu v endopouchi [14], ochranou rekta rigidním rektoskopem, rektoskopem pro TEM (Transanální Endoskopická Mikrochirurgie) nebo análním retraktorem. Franklin [9] publikoval onkologické výsledky u pacientů s malignitou na levé polovině kolon, kteří podstoupili resekční výkon s transanální extrakcí, a nebyly rozdíly ve srovnání s pacienty operovanými „klasickou“ laparoskopicky asistovanou technikou.

V roce 2011 byla publikována práce belgických autorů [15], ve které bylo zpracováno 6 článků s celkovým počtem pacientů 94, u kterých bylo provedeno NOSE s transrektální extrakcí resekátu. Follow up byl v rozmezí 4 týdny až 12 měsíců. Operační technika nebyla standardizována, nejednalo se tedy o metaanalýzu v pravém slova smyslu. U 67 % pacientů byla operace provedena ze 4 trokárů, u zbývajících 33 % z 5 trokárů. Mobilizace byla vždy prováděna mediolaterálně s vysokým podvazem a. mesenterica inferior. Pouze ve dvou ze 6 studií nebylo chráněno rektum. Anastomóza byla vždy provedena intrakorporálně staplerovou technikou. Double stapling anastomóza byla poprvé popsána v roce 1980 Knightem a Griffenem [16] a jsou všeobecně známé její výhody včetně nižší incidence klinického a radiologického leaku. U žádného pacienta nebyla vyšita stomie, v 1 případě byla nutná konverze pro nemožnost transrektálního odstranění preparátu. Operace trvala 90–180 minut. V preparátu bylo nalezeno průměrně 11 lymfatických uzlin (7–17). Nebyla publikována žádná anální dysfunkce ani incizní hernie v pooperačním období. Délka pooperační hospitalizace byla 6–11 dní.

Zadní kolpotomie s následnou extrakcí preparátu byla poprvé popsána v roce 1896, kdy Howard Kelly [17] popsal 10 případů transvaginálního řešení mimoděložního těhotenství. V literatuře jsou publikovány transvaginální extrakce za laparoskopické kontroly po pravostranných i levostranných resekčních výkonech na střevu s intrakorporálně vytvořenou anastomózou [18, 19], ale i odstranění ledviny [20], sleziny [21] či žlučníku [22] touto cestou. Byly také popsány i dva případy pokročilého kolorektálního karcinomu (Lakshman [23], jeden s invazí do ovaria a jeden s invazí do dělohy, které byly řešeny transvaginální extrakcí resekátu. Yaun [24] dokonce popisuje transvaginální extrakci preparátu po provedené radikální cystektomii a bilaterální nefroureterektomii. V případě diagnózy HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer) se zvýšeným rizikem vzniku kolorektálního, ovariálního karcinomu a karcinomu endometria je standardně prováděna hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a kolektomie s ileorektoanastomózou. Preparát je možno odstranit transvaginálně [25].

I tato technika je však spojena s několika kontroverzními otázkami. První se týká operačního času, zda nedochází k jeho signifikantnímu prodloužení. Další je, zda nedochází ke zvýšení morbidity jak u pacientek již po předchozí hysterektomii, tak pacientek s dělohou in situ.

V roce 2011 byla publikována metaanalýza [3], ve které bylo zpracováno 23 publikovaných prací a hodnoceno bylo celkem 130 pacientek. Výhodný byl tento přístup zejména u těch pacientek, u kterých byl současně k resekci kolorekta připojen gynekologický zákrok (hysterektomie či adnexetomie). Pouze v jednom případě byla nutná konverze. Sledovány byly i onkologické parametry. Z komplikací byly popsány rektovaginální píštěl a serom v pánvi. Průměrně bylo odstraněno 20 lymfatických uzlin, ve všech případech byly resekční okraje negativní a největší odstraněný tumor měl rozměry 8x5 cm a byl hodnocen jako T3 stadium.

V případě transvaginální extrakce preparátu s malignitou jsou dosud známy pouze krátkodobé výsledky [26], které neprokazují vznik tzv. „delivery site“ metastáz. V případě výše zmíněné metaanalýzy byl follow up 3–40 měsíců a rovněž nebyl popsán vznik metastáz v pochvě. Tyto publikované krátkodobé výsledky [25] prokázaly, že komplikace spojené s incizí zadní stěny vaginy a jejím následným uzávěrem jsou extrémně vzácné. Ale samozřejmě jak v případě morbidity spojené s kolpotomií, tak v případě výskytu metastáz v pochvě jsou nezbytná dlouhodobá sledování.

Závěr

Na základě dosud publikovaných prací a našich prvních zkušeností lze konstatovat, že NOSE (Natural Orifice Specimen Extraction) v laparoskopické kolorektální chirurgii může představovat u skupiny vybraných pacientů bezpečně proveditelnou techniku s prokazatelně nižším rizikem raných komplikací a se zachováním veškerých principů onkologické radikality. Do budoucnosti tak může být slibným mostem k NOTES, tedy chirurgii bez jizev. K definitivním závěrům jsou ale potřebné randomizované studie a metaanalýzy, srovnávající NOSE se standardní laparoskopicky asistovanou kolorektální chirurgií.

Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.

Rudná 55

700 30 Ostrava

e-mail: jan.dostalik@fno.cz