Krvácanie do hrubého čreva spôsobené ruptúrou pseudoaneuryzmy arterie lienalis komplikujúcej pankreatickú pseudocystu

Overview

Vzácnou príčinou krvácania do tráviacej rúry je ruptúra pseudoaneuryzmy peripankreatickej artérie, ktorá vzniká na podklade poškodenia cievnej steny pôsobením pankreatických enzýmov v priebehu akútnej alebo chronickej pankreatitídy. Autori popisujú prípad 60-ročného pacienta s chronickou pankreatitídou, u ktorého došlo ku krvácaniu do hrubého čreva v oblasti lienálnej flexúry následkom ruptúry pseudoaneuryzmy vetvy a. lienalis do pseudocysty v oblasti chvosta pankreasu komunikujúcej s lúmenom hrubého čreva. Diagnóza bola stanovená pomocou CT a angiografie s následnou chirurgickou liečbou – opichovou ligatúrou krvácajúcej cievy s resekciou postihnutej časti hrubého čreva.

Kľúčové slová:
krvácanie do gastrointestinálneho traktu – chronická pankreatitída – pankreatická pseudocysta – peripankreatická pseudoaneuryzma

ÚVOD

Krvácanie do gastrointestinálneho traktu (GIT) sa vyskytuje priemerne u 7,5 % pacientov s pankreatitídou [1]. V prevažnej väčšine prípadov sú príčinou krvácania súčasne prítomná vredová choroba gastroduodena, erozívna gastritída, krvácajúce ezofagálne varixy a Maloryho-Weissov syndróm [2].

Arteriálna pseudoaneuryzma býva prítomná približne u 10 % pacientov s pankreatickou pseudocystou [3, 4, 5, 6]. Vzniká na podklade lytického pôsobenia pankreatického exudátu na cievnu stenu peripankreatických artérií [7]. Jej najčastejším prejavom je haemosuccus pancreaticus teda krvácanie z ductus Wirsungi následkom komunikácie arteriálnej pseudoaneuryzmy s hlavným pankreatickým vývodom [7, 8], vyskytuje sa v 1 z 1500 prípadov krvácania do GIT [9]. Zriedkavejšie dochádza k ruptúre a krvácaniu z arteriálnej pseudoaneuryzmy do peritoneálnej dutiny, retroperitonea, duodéna, ductus choledochus, hrubého čreva a žalúdka [7, 10, 11, 12].

KAZUISTIKA

Muž, 60 rokov, s anamnézou prekonanej akútnej hemoragicko-nekrotickej pankreatitídy pred 2 rokmi, s chronickým abúzom etanolu, bol ambulantne vyšetrený pre enterorágiu. Gastrofibroskopický (GFS) i kolonoskopický nález bol negatívny. Pre bolesti v oblasti epigastria a ľavého hypochondria a anémiu bol odoslaný na hospitalizáciu na internom oddelení. Následné scintigrafické vyšetrenie značenými erytrocytmi bolo negatívne. V CT náleze boli prítomné znaky chronickej pankreatitídy s kalcifikátmi a 2 pseudocystami v oblasti kaudy pankreasu a hilu sleziny s priemerom 6 cm a 3 cm, ktoré boli prítomné i pri vyšetrení pred 2 rokmi, novým nálezom bola nepravidelná kolekcia 5 cm x 5 cm x 3 cm s bublinkami plynu a s postkontrastne sa vysycujúcou suspektnou pseudoaneuryzmou s priemerom 2 cm (Obr. 1). Vzhľadom k tesnému vzťahu ku colon descendens a prítomnosti plynu v kolekcii bolo vyslovené podozrenie na komunikáciu s hrubým črevom. Po konzervatívnej liečbe sa stav pacienta stabilizoval.

Na 10. deň hospitalizácie na internom oddelení sa objavila epizóda enterorágie s anemizáciou vyžadujúcou transfúziu. GFS vyšetrenie bolo opäť negatívne, pri kolonoskopii sa našla vakovitá lézia steny čreva v oblasti colon descendens pod lienálnou flexúrou vyplnená starším koagulom hodnotená ako divertikel a zvyšky krvi v lúmene hrubého čreva od tohoto miesta aborálne. Pacient bol následne preložený na JIS chirurgického oddelenia. Po hemostyptickej liečbe opätovne dochádza k rýchlej stabilizácii celkového stavu pacienta bez známok pokračujúceho krvácania. Doplnené bolo angiografické vyšetrenie s nálezom aneuryzmy jednej z vetiev a. lienalis s priemerom 5mm bez známok krvácania (Obr. 2). Vzhľadom na uvedený klinický priebeh bol opäť indikovaný konzervativný postup.

Na 12. deň po preklade na chirurgické oddelenie sa objavila recidíva enterorágie s výraznejšou anemizáciou. Po hemostyptickej a hemosubstitučnej liečbe došlo len k prechodnej stabilizácii pacienta a bola indikovaná chirurgická revízia. Peroperačne sa našiel infiltrát priemeru cca 15 cm v ľavom subfréniu, do ktorého bola vtiahnutá lienálna flexúra, colon descendens bolo vyplnené koagulami. Po obtiažnej preparácii bola identifikovaná dutina pankreatickej pseudocysty v oblasti tela až chvosta pankreasu s priemerom 8 cm, ktorá bola vyplnená koagulami a komunikovala s lumenom hrubého čreva. Po odstránení koagúl sme na spodine pseudocysty našli arteriálne krvácanie, ktoré bolo ošetrené opichmi. Ďalej bola vykonaná resekcia lienálnej flexúry a colon descendens, terminálna tranzverzostómia a uzáver orálneho konca colon sigmoideum.

V pooperačnom priebehu bol pacient hospitalizovaný na oddelení ARO, následne na JIS chirurgického oddelenia. Stav pacienta sa stabilizoval, pasáž sa obnovila, zahájili sme perorálny príjem. Na 10. pooperačný deň však došlo k zhoršeniu celkového stavu bez zhoršenia brušného nálezu, USG i CT nepotvrdilo progresiu intraabdominálneho nálezu eventuálne recidívu krvácania. V klinickom obraze dominovali známky respiračnej infekcie, ktoré po prechodnom zlepšení napriek intenzívnej liečbe postupne progredovali do respiračného zlyhania a exitu pacienta na 41. pooperačný deň. Podľa pitevného protokolu bola príčinou smrti obojstranná bronchopneumónia.

DISKUSIA

Krvácanie následkom ruptúry pseudoaneuryzmy peripankreatickej artérie pri akútnej alebo chronickej pankreatitíde je zriedkavé, ale často život ohrozujúce. Môže byť ohraničené na pankreatickú pseudocystu, častejšie však dochádza ku krvácaniu do GIT, zriedkavejšie do peritoneálnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru [13]. Najčastejšie krvácajúcimi cievami sú kmeň alebo vetvy arteria lienalis, a. gastroduodenalis a a. pancreaticoduodenalis [12, 13, 14]. Krvácanie do gastrointestinálneho traktu sa najčastejšie manifestuje ako hemosuccus pancreaticus, pri ktorom pri ruptúre patologicky zmenenej cievnej steny dochádza ku krvácaniu priamo alebo nepriamo cez dutinu pankreatickej pseudocysty do ductus pancreaticus [15, 16]. Krvácanie do tráviacej rúry inak ako cestou pankreatického vývodu podmienené pankreatitídou je menej časté [7, 10]. Krvácanie do hrubého čreva, ako to bolo v našom prípade a do žalúdka v literatúre popisuje len niekoľko kazuistík [12, 17]. Publikácií popisujúcich súbor pacientov s krvácaním následkom ruptúry pseudoaneuryzmy peripankreatických arterií je málo.

Fínski autori vo svojej práci popisujú súbor 33 pacientov s krvácajúcimi pseudoaneuryzmami z celkového počtu 745 pacientov hospitalizovaných v rokoch 1993 až 2005 pre chronickú pankreatitídu, čo predstavuje asi 4,4 % [13]. Z klinických príznakov u týchto pacientov dominovala bolesť brucha, často náhle vznikajúca a známky krvácania z GIT. Okrem endoskopie, ktorá môže vylúčiť inú príčinu krvácania z GIT, je základným vyšetrením CT, prípadne USG, ktoré odhalia prítomnosť pseudocysty alebo pseudoaneuryzmy a známky chronickej pankreatitídy, prípadne inú patológiu. Pri pozitívnom náleze je indikovaná angiografia, ktorá umožní podľa autorov vo vačšine prípadov i liečbu pomocou angiografickej embolizácie pri supraselektívnej kateterizácii. Táto liečba bola úspešná u 23 (70 %) z 33 pacientov, z toho u 19 pacientov na prvý pokus. 10 pacientov, u ktorých sa nepodarilo angiograficky zastaviť krvácanie bolo operovaných. U 6 pacientov sa vykonala distálna pankreatektómia a splenektómia a u 3 pacientov bolo krvácanie ošetrené opichovou ligatúrou krvácajúcej artérie. Autori uvádzajú, že väčšinu pacientov s krvácajúcou pseudoaneuryzmou je možné liečit kombináciou angioembolizácie a endoskopickej retrográdnej cholangiopankreatikografie (ERCP) so zavedením pankreatického stentu [13]. V prípade že metódy intervenčnej rádiológie nie sú dostupné, je alternatívou primárna chirurgická liečba.

Gambiez a kolektív predstavili vo svojom súbore 14 pacientov s chronickou pankreatitídou a krvácajúcou pseudocystou, 11 pacientov bolo liečených úspešne embolizáciou a 3 pacienti vyžadovali chirurgické riešenie. Celková mortalita 14 % bola podmienená zlyhaním embolizácie alebo komplikáciami. Podľa týchto autorov je arteriálna embolizácia odporúčaná ako metóda voľby a chirurgická liečba by mala byť rezervovaná pre pacientov v celkovo dobrom stave, u ktorých sú prítomné iné komplikácie chronickej pankreatitídy vyžadujúce chirurgické riešenie [18].

V súbore Sanda a spoluautorov s 10 pacientmi s chronickou pankreatitídou a pseudocystou s krvácaním bola u 6 pacientov prítomná pseudoaneuryzma. U všetkých 6 bola vykonaná úspešná angioembolizácia, u 2 z nich bola následne potrebná resekcia pankreatickej pseudocysty [19].

Watanabe a kolektív popisujú kazuistiku pacienta s haemosuccus pancreaticus, u ktorého bola po neúspešnej angioembolizácii pseudoaneuryzmy indikovaná laparotómia. Peroperačne bola hemostáza opichovými ligatúrami pre nemožnosť jednoznačnej identifikácie zásobujúcej artérie neúspešná, bola vykonaná tamponáda pseudocysty instiláciou lokálneho hemostyptika do dutiny pseudocysty, ktorou sa dosiahlo zastavenie krvácania [2].

Hledík a kol. popisujú kazuistiku pacienta s krvácaním do colon descendens následkom tryptickej lézie črevnej steny pri akútnej pankreatitíde [12].

Ak sa diagnostikuje pseudoaneuryzma niektorej z peripankreatických artérií, mala by byť podľa Forsmarka liečená, či už došlo alebo nedošlo k jej krvácaniu [20].

V našom prípade došlo ku krvácaniu z pseudoaneuryzmy jednej z vetiev arteria lienalis do pseudocysty v oblasti chvosta pankreasu a prostredníctvom patologickej komunikácie do hrubého čreva v oblasti lienálnej flexúry. Diagnózu potvrdilo CT a angiografické vyšetrenie. Angiografická embolizácia na našom pracovisku nebola dostupná, krvácanie bolo ošetrené opichovými ligatúrami krvácajúch ciev pri laparotómii so súčasnou resekciou postihnutej časti hrubého čreva.

ZÁVER

Krvácanie z pseudoaneuryzmy peripankreatickej artérie je zriedkavé, ale zväčša závažné, preto je dôležité myslieť aj na túto možnosť u pacientov s krvácaním do GIT a s akútnou alebo chronickou pankreatitídou. Jeho diagnostika je často obtiažna. V klinickom obraze býva prítomná najčastejšie náhle vznikajúca bolesť brucha zväčša v ľavom hypochondriu a krvácanie do GIT, prípadne do peritoneálnej dutiny alebo retroperitonea. Okrem endoskopických metód, ktoré zriedkavo môžu identifikovať napríklad krvácanie z ductus pancreaticus, ale zväčša len vylúčia iný zdroj krvácania, je najdôležitejšie CT vyšetrenie a selektívna angiografia. Metódou voľby v liečbe krvácajúcej pseudoaneuryzmy je angiografická embolizácia a pri jej neúspechu alebo jej nedostupnosti je indikovaná chirurgická liečba a hemostáza opichovými ligatúrami alebo resekcia príslušnej časti pankreasu s pseudocystou. V prípade patologickej komunikácie s tráviacou rúrou je potrebná aj resekcia príslušného úseku čreva.

MUDr. Marek Kalavský

Zochova 16

811 03 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: mkalavsky@gmail.com