Klinické výsledky operačního řešení acromioclaviculární luxace se suturou a bez sutury vazů

Úvod:
Cílem této práce bylo retrospektivně posoudit klinické výsledky operačního řešení acromioclaviculární luxace (dále AC) se suturou a bez sutury coracoclaviculárního vazu (dále CC).

Materiál a metody:
Do studie byli zařazeni pacienti bez rozdílu věku a pohlaví. Všichni pacienti byli operováni stejným operatérem a stejnou operační technikou – tahovou cerklage, přičemž každý lichý pacient byl operován se suturou vazů a každý sudý pacient byl operován bez sutury vazů. Pacienti byli klinicky sledováni ve stejných časových intervalech, měli fixaci prubanem po jeden týden a měli stejný rehabilitační režim po dobu 6 týdnů. Termín extrakce kovu u pacientů byl v rozpětí od 6 do 8 měsíců.

Do souboru bylo zařazeno 42 pacientů. Všichni byli podle RTG klasifikováni podle Tossy III. Z toho bylo 36 mužů a 6 žen. Průměrný věk pacientů byl 31,8 let (17–55). Ve 14 případech jsme doplnili předoperační RTG v zátěži horní končetiny.

U 21 pacientů byla provedena sutura CC vazu a u 21 pacientů sutura CC vazu provedena nebyla. Po extrakci kovu byl vyhodnocen klinický výsledek.

Výsledky:
Bolestivé komplikace jsme zaznamenali u 2 pacientů. Tyto byli subjektivně pacienty vyhodnoceny jako intermitentní, podle VAS (Visual analog scale) maximálně stupeň 4. U jednoho pacienta jsme zaznamenali bolestivost v oblasti zakončení Kirschnerových drátů. U toho pacienta jsme kov extrahovali po 6 týdnech po operaci a následně byl pacient bez obtíží.

Závěr:
Podle zjištěných výsledků jsme nezaznamenali rozdíl v klinických výsledcích operačního řešení AC luxace se suturou a bez sutury CC vazů.

Klíčová slova:
acromioclaviculární luxace – retrospektivní studie – operační řešení

ÚVOD

Poraněním acromioclaviculárního kloubu se zabývá mnoho studií. Z tuzemských i zahraničních pramenů jsme nalezli více než 2500 prací zmiňující léčbu jak akutních, tak i chronických poranění acromioclaviculárního kloubu. Luxace AC kloubu tvoří asi jen 4 % [1, 2, 3, 4].

Proto jsme se rozhodli posoudit klinické výsledky poranění AC kloubu, klasifikované jako Tossy III (Obr. 1), kde jsme provedli stabilizaci AC kloubu tahovou cerklage (Obr. 2) se suturou CC nebo bez sutury CC vazu.

 

MATERIÁL A METODA

Do souboru pacientů byli retrospektivně zařazení pacienti léčení v letech 2003–2008 a to bez rozdílu věku a pohlaví. Všichni pacienti byli operováni stejným operatérem a stejnou technikou – tahovou cerklage, přičemž u každého lichého pacienta byla provedena sutura vazů a u každého sudého pacienta sutura nebyla provedena.

Sutura vazů byla prováděna dvěma způsoby a to buď suturou obou pahýlů CC vazu Vicrylovým stehem nebo transoseální fixací kaudálního pahýlu ke klíčku PDS stehem.

Pacienti byli klinicky sledováni ve stejných intervalech (7, 14 a 21 dnů, 6 a 12 týdnů). Nejprve byli všichni pacienti vyšetřeni ambulantně. Toto vyšetření zahrnovalo klinické vyšetření, kde u všech byl nalezen tzv. „fenomén klávesy“, dále měli standardní RTG dokumentaci, které ve 14 případech bylo doplněno RTG se zátěží horní končetiny.

Operační výkon byl vždy proveden do 4 dnů od úrazu. U pacientů bez sutury vazu, vaz nebyl revidován, z důvodů zmenšení operačního pole. Při tomto rozhodnutí jsme si byli vědomi, že Bartoníček a kol. [5] zmiňují, že ne vždy RTG nález se zjevnou luxací klíčku i o celou šíři znamená úplné poranění CC vazu. Časový rozdíl mezi operacemi s revizí a suturou CC vazu a bez revize a sutury se pohyboval v rozmezí 10–15 minut ve prospěch pacientů bez revize CC vazu. U sutury vazu transoseálně byl operační výkon v průměru o 5 minut delší než u pacientů se suturou obou pahýlů CC vazu.

Operační řešení bylo vždy prováděno stejným způsobem. Tedy revizí disku, revizí CC vazu (u pacientů se suturou vazu), zavedením 2 Kirschnerových drátů paralelně přes acromion do laterálního konce klíčku a naložení drátěné kličky. Intervertebrální disk byl v 6 případech poraněn a byl vždy resekován.

Sledovaný soubor zahrnuje 42 pacientů, 36 mužů a 6 žen, průměrný věk pacientů je 31,8 roků (17–55). Nejčastějším mechanismem úrazu byl ve 40 případech pád z motocyklu nebo kola, pouze ve 2 případech se jednalo o běžný pád.

Všichni pacienti měli pooperační fixaci prubanem po 1 týden s následnou pasivní rehabilitací do 3 týdnů a od 3 do 6 týdne s postupnou aktivní rehabilitací. Plného rozsahu hybnosti a plné zátěži dosáhli všichni pacienti do 8, ve 2 případech do 10 týdnů.

Ambulantně byli pacienti sledováni 1, 3, 6 a 10 týden po operaci. Extrakce kovu byla provedena s odstupem 6–8 měsíců.

VÝSLEDKY

Všichni pacienti po extrakci kovu nevykazovali ani objektivní omezení hybnosti ani subjektivní bolesti. Průměrný VAS byl 1,6 (0–4), přičemž stupeň 4 hodnotili pouze dva pacienti (jednou se suturou vazů a jednou bez sutury vazů). U těchto pacientů byla dle RTG nálezu přítomna kalcifikace CC vazů a oba pacienti přesahovali věkovou hranici 50 let. Ve dvou případech jsme zaznamenali časné infekční povrchové infekce operační rány (jednou u pacienta se suturou a jednou bez sutury vazu). U těchto pacientů nebylo nutné extrahovat kov, postačila pouze lokální terapie.

Dále jeden pacient udával dráždění v oblasti zakončení Kirschnerových drátů. U tohoto pacienta jsme kov extrahovali po 6 týdnech po operaci a po následné ambulantní rehabilitaci měl plný rozsah hybnosti a neudával subjektivní bolesti.

Další komplikace ve smyslu migrace kovu jsme zaznamenali v 6 případech, tyto ale nebyly oproti pracím Fostera a Regela významné [6, 7]. Zalomení Kirschnerových drátů jsme pozorovali ve 3 případech, kalcifikace CC vazů v 8 případech, tyto ale nebyly v naší studii zohledňovány, protože jsme nezaznamenali klinickou souvislost v kalcifikaci CC vazů a klinických výsledků.

DISKUSE

Poznámky k anatomii

AC kloub je kloub s velkou variabilitou kloubních ploch jak laterálního konce klíčku, tak i acromia. Mezi oběma kloubními plochami je discus articularis, tento je nejčastěji poloměsíčitého tvaru a svou bazí srůstá s kloubním pouzdrem. Kloubní pouzdro začíná diskrétně od kloubních ploch a kraniálně je zesíleno lig. acromioclaviculare sup., dolní část pouzdra je zesílena lig. acromioclaviculare inf.

Nejvýznamnějším stabilizátorem AC kloubu však je lig. coracoclaviculare. Dalším stabilizátorem AC kloubu jsou m. deltoideus, m. trapezius a m. subclavius. Biomechanicky je kloub považován za kulový, tedy jsou zde umožněny 3 druhy rotačních pohybů: kolem vertikální osy, zadopřední osy a podélné osy klíčku.

Diskuse

Luxace AC kloubu tvoří jen 4 % všech traumatických luxací kloubů [8]. Přesto se problematikou AC luxace zabývá mnoho prací. Velmi diskutována je konzervativní versus operační léčba. Někteří autoři se spíše kloní ke konzervativní léčbě [9, 10, 11], argumentují stejnými klinickými výsledky a vyšším počtem komplikací u operačního řešení. Poslední dobou, se ale většina autorů dostupných prací kloní k operačnímu řešení v případě luxace Tossy III [5, 7, 8].

Dále několik prací diskutuje jednotlivé techniky konzervativní terapie: zevní náplasťovou fixaci modifikovanou podle Watsona-Jonese [5], Desaultovu fixaci, fixaci prubanem či jen pouhý závěs horní končetiny [7, 12]. Jiní autoři se naopak zabývají rozborem výsledků jednotlivých typů operačního řešení od tahové cerklage, Balzerovy dlahy, transfixace Kirschnerovými dráty s resekcí laterálního konce klíčku (Stewartově operaci), fixací Bosworthovým šroubem nebo dynamickou stabilizací pomocí transpozice svalových úponů (13). V Úrazové nemocnici se standardně provádí stabilizace AC luxace Tossy III tahovou cerklage pomocí dvou Kirschnerových drátů a drátěné kličky nebo jednoho Kirschnerova drátu a PDS stehu.

Poranění AC kloubu rovněž lze klasifikovat různě. Nejvíce prací se řídí podle Tossyho [14] nebo Allmana [15]. Další, méně známá je klasifikace podle Jägera a Wirtha [16]. V naší práci jsme se rozhodli poranění AC kloubu klasifikovat podle Tossyho.

Klasifikace podle Tossyho:

1. Distorze či pouhá kontuze AC kloubu.
2. Parciální ruptura CC vazu, která se na RTG projeví posunem klíčku proximálně, ale pouze do poloviny jeho šíře.
3. Roztržení CC vazu s luxaci klíčku o více než polovinu jeho šíře.

Dalším druhem klasifikace AC luxace je Rockwoodova. Tato rozšiřuje Tossyho klasifikaci na 6 skupin. První dvě skupiny jsou totožné jako u Tossyho klasifikace. Třetí skupina podle Rockwooda je nejrozporuplnější co se týče operační a konzervativní indikace. Skupiny IV–V dále přesněji specifikují AC luxace ze skupiny Tossy III.

Klasifikace podle Tossyho sice nezmiňuje poranění CC vazu, pouze ji předpokládá. Podle dostupné literatury však obraz úplné luxace klíčku podle RTG obrazu však automaticky neznamená poranní CC vazu [17, 18, 19]. U těchto prací při revizi vazu bylo zjištěno, že i při klasifikaci poranění AC kloubu III. stupně může CC vaz být poraněn pouze parciálně nebo může být pouze distendován. V našem spektru pacientů jsme CC vaz revidovali pouze u pacientů, kde jsme suturu prováděli. U všech pacientů byl CC vaz kompletně přetržen, tedy jsme alternativu pouhé distenze či parciální ruptury u pacientů bez sutury vazu v této studii nezohledňovali.

Pro různorodost jednotlivých prací jsme se rozhodli posoudit vliv sutury CC vazu u jednoho typu operace. Proto jsme zvolili postup, kdy byli pacienti operováni stejným operatérem a stejnou technikou – tahovou cerklage, přičemž u poloviny pacientů byla provedena sutura vazů a u poloviny sutura nebyla provedena. Pacienti byli klinicky sledováni ve stejných intervalech se stejným rehabilitačním postupem i fixací proto, aby sledovaná skupina pacientů a postup byl co nejobjektivnější. Nepřihlíželi jsme k věku a pohlaví pacientů.

ZÁVĚR

Podle námi zjištěných dat tedy není klinický rozdíl mezi pacienty s operační stabilizací AC luxace se suturou CC vazu a bez sutury. Klinické výsledky byly identické. Z výše uvedeného tedy vyplývá, že není nutno suturovat CC vaz u AC luxace Tossy III.

Nutno ale podotknout, že u pacientů se stabilizací AC luxace bez sutury vazu, v případě infekčních pooperačních komplikací, kdy je nutno extrahovat kov před zhojením, není zajištěna stabilita AC luxace. Tento případ u pacientů v naší studii nenastal, ale byl v našem ústavu zaznamenán. Z tohoto důvodu jsme se rozhodli v případě AC luxace suturovat vazy u všech budoucích pacientů.

MUDr. Stanislav Kazda

U Hrušek 873

664 01 Bílovice nad Svitavou

e-mail: s.kazda@seznam.cz