Chirurgické řešení komplikací divertikulózy jejuna

Divertikulární choroba jejuna patři mezi vzácná onemocnění, které má většinou asymptomatický průběh. Chirurg se setkává s pacienty v akutní fází tohoto onemocnění, kdy mezi příznaky patří nejčastěji krvácení a perforace. Oblast jejuna je běžnými zobrazovacími a endoskopickými metodami obtížně přístupná, z čehož vyplývá i obtížná diagnostika tohoto onemocnění, které může často imitovat jiná onemocnění. V našem článku připojujeme dvě kazuistiky pacientů operovaných na našem pracovišti pro perforaci a krvácení z divertiklu jejuna.

Klíčová slova:
divertikl – jejunum – krvácení – operace – perforace

ÚVOD

Divertikulární choroba tenkého střeva, vyjma Meckelova divertiklu, patří mezi velmi vzácné onemocnění. S divertikly se častěji setkáváme v jiných částech trávicí trubice (tračník, dvanáctník, jícen). Uvádí se, že výskyt divertiklů tenkého střeva nalezených při pitvách kolísá od 1–5 % případů [2, 4, 5, 9, 10]. První zprávy o divertikulóze tenkého střeva pocházejí od Chomela z roku 1710 a od Fichera a Summeringa z roku 1794 [1]. Gardinier a Samson v roce 1906 poprvé popsali případ pacienta, který byl operován pro divertikulózu jejuna. Většina divertiklů tenkého střeva je klinicky němá. Pokud se klinické projevy objeví, tak jejich charakter závisí na lokalizaci a eventuálně na typu komplikace. Tyto projevy jsou však netypické a proto předoperační diagnostika této choroby je velmi obtížná. V akutní fázi se může projevit jako akutní apendicitida nebo jako perforace peptického vředu, zatím co u chronické formy se můžeme setkat s projevy dyspepsie či syndromu dráždivého střeva. Chirurg se setkává s tímto onemocněním většinou až při komplikacích, mezi které patří zánět, perforace, litiáza, krvácení, volvulus, obstrukce či malabsorpční syndrom nebo je divertikl náhodně zjištěn při exploraci při laparotomii. Mezi akutní komplikace, které se vyskytují v 6,5–10,4 % případů patří divertikulitidy s či bez perforace, obstrukce či krvácení s vysokou mortalitou od 21–40 % případů. Jejunální divertikly se nejčastěji vyskytují na mesenteriální straně tenkého střeva, většinou se jedná o nepravé divertikly, které neobsahují všechny vrstvy střevní stěny, někdy jsou též nazývány pulzními divertikly a mohou být solitární či mnohočetné. V našem sdělení chceme informovat o komplikacích tohoto vzácného onemocnění řešených na našem pracovišti.

KAZUISTIKA 1

Osmdesátiletá pacientka přivezena sanitním vozem na interní příjmovou ambulanci FN pro dvoudenní anamnézu bolesti břicha nově s vyzařováním do hrudníku, opakovaným zvracením. Podle EKG internistou vysloveno podezření na akutní koronární lézi u polymorbidní pacientky s ICHS, hypertenzí, paroxysmálním fibriloflutterem síní s aberací vedení, DM na PAD. Pacientka přijata na koronární jednotku, kde koronární léze vysvětlující potíže pacientky vyloučena, na RTG hrudníku bez nálezu pneumoperitonea v zachycených subfreniích. Provedeno chirurgické konzilium, naordinován prostý RTG snímek břicha vstoje, kde nález pneumoperitonea. Klinicky břicho vzedmuté se šplíchoty a peritoneálními příznaky. V laboratoři C-reaktivní protein 204, glykemie 12,7; zbytek laboratorních parametrů v normě. Indikována akutní operační revize pacientky. Peroperační nález: v břišní dutině 1 500 ml zkaleného výpotku, v oblasti jejuna 40 cm za Treitzovou řasou zánětlivá infiltrace na dorzální straně střeva, ve které 5 mm perforační otvor. Jednalo se o perforovaný divertikl jejuna velikosti 3 x 2 cm. Na ventrální straně jejuna ve shodné vzdálenosti od Treitzovy řasy nález intaktního divertiklu velikosti 2 x 1 cm. Provedena resekce 30 cm jejuna, anastomóza end to end extramukózním jednovrstevným pokračujícím stehem Vicryl 3/0. Břišní dutina opakovaně lavážována, břišní drén zaveden do Douglasova prostoru. V pooperačním období na chirurgické JIP, kde třídenní oběhová nestabilita vyžadující kontinuální terapii vazopresory, volumoterapii, terapii tachyfibrilace síní. Postupná stabilizace pacientky, po celou dobu afebrilní, břicho klidné s nástupem peristaltiky třetí pooperační den, břišní drén i nazogastrická sonda extrahovány čtvrtý pooperační den s minimální sekrecí. Stehy extrahovány sedmý pooperační den. Histologické vyšetření prokázalo divertikl tenkého střeva s divertikulitidou a fibrinosně hnisavou peritonitidou. Pacientka propuštěna do domácího ošetřování desátý pooperační den v dobré kondici, k další kontrole se již nedostavila.

KAZUISTIKA 2

Osmdesátidvouletý pacient byl přivezen RZP pro 4 hodinovou anamnézu bolestí v epigastriu a opakovaných průjmů s příměsí tmavé krve. Vyšetřen na chirurgické ambulanci, kde per rectum tmavá krev, provedena akutní rektoskopie s nálezem koagul v rektu. Oběhově stabilizován bez tachykardie, hemoglobin 105 g/l, další laboratorní hodnoty bez patologie. V anamnéze, hypertenze, diabetes mellitus 2. typu na PAD a st.p.CMP, v medikaci Godasal. Pacient přijat na interní JIP ke stabilizaci a došetření. Na ultrazvuku břicha cholecystolitiáza, na gastrofibroskopii bez nálezu zdroje krvácení v horním GIT v úseku jícen-D3, RTG břicha bez známek pneumoperitonea či známek ileozního stavu. Provedena orientační kolonoskopie, kde přes vyprázdnění pacienta Yalem na sliznici melenózní stolice, bez známek pokračujícího krvácení. Zavedena hemostyptická terapie. Dochází k opakovanému odchodu melény, poklesu Hb na 70g/l. Přes opakované krevní převody hemoglobin stále kolem 70g/l. Po vyčerpání konzervativní terapie indikován akutní překlad na chirurgickou kliniku k operační revizi s eventuální peroperační enteroskopií. Peroperační nález břišní dutiny bez patologického výpotku. Tenké i tlusté střevo vyplněno krví. Pohmatem bez patologie na tlustém střevě, Bauhinská chlopeň insuficientní. Na tenkém střevě na jejunu asi 40 cm od Treitzovy řasy 40 cm úsek střeva s dvanácti divertikly na mezenteriální straně. V polovině tohoto úseku objemný divertikl s lividní stěnu napěchovaný krví. Provedena enterotomie s vyluxováním divertiklu do enterotomie. Zde na spodině tepenné krvácení z divertiklu. Provedena resekce postiženého úseku s anastomózou end-to-end extramukózně jednovrstevným pokračujícím stehem. V pooperačním období pacient oběhově stabilizován bez dalšího poklesu hemoglobinu, bez nutnosti další hemosubstituce. Drén extrahován čtvrtý pooperační den s minimální sekrecí, postupně zatížen stravou. Rána zhojena per primam, pacient propuštěn do domácího léčení osmý pooperační den. Histologicky stěna tenkého střeva s divertikly na mezenteriální straně, v jednom divertiklu známky krvácení do submukózy i do lumen divertiklu. Pacient sledován pravidelně v chirugické poradně, bez dalších potíží.

DISKUSE

Divertikuloza tenkého střeva je kromě Meckelova divertiklu velmi vzácná a poměr výskytu mezi muži a ženami je 2:1 [2, 7]. První zmínka o divertikulóze tenkého střeva pochází od Chomela z roku 1710 a od Fichera a Summeringa z roku 1794 [1]. Solitární divertikl poprvé popsal v roce 1896 Cornillon. Byl nalezen při pitvě třicetileté ženy, která zemřela na placentu previa. V roce 1906 Gordinier a Sampson popsali případ prvního pacienta, kterého operovali pro divertikulozu jejuna. V roce 1954 McCarthy popsal krvácení ze solitárního divertiklu u 49leté ženy.

Divertikulóza jejuna či ilea v kombinaci s divertikulózou tračníku se vyskytuje v 35–75 % případů, v kombinaci s divertikly duodena v 15–42%, a v kombinaci s jícnovými divertikly v 2,3 % případů [3]. Divertikulóza tenkého střeva se vyskytuje v 1–5 % případů. Divertikly se nejčastěji vyskytují na duodenu, v 79 %, na jejunu či ileu v 18 % a jen ve 3 % se vyskytují současně v obou lokalizacích. Duodenální a jejunální divertikly bývají mnohočetné, oproti ileálním divertiklům, které bývají solitární. Divertikly rozdělujeme na pravé, které bývají na antimesenteriální straně, bývají vrozené a obsahují všechny vrstvy střevní stěny (Meckelův divertikl) a na nepravé, získané (pulzní, Grasserův divertikl), které nemají střevní svalovinu a bývají způsobeny zvýšeným intraluminálním tlakem. Pulzní divertikly se vyskytují na mezenteriální straně, v místech vstupu cév do střevní stěny a bývají většinou menší velikosti.

U velkých solitárních divertiklů dochází k většímu napětí sliznice a submukózy na konci svalové vrstvy, proto na dně divertiklu není dostatečná svalová tkáň. Krishnamurthy zjistil, že u pacientů s jejunálními divertikly dochází k fibróze cirkulární a longitudinální svaloviny a degeneraci neuronů v plexus myentericus, což vede k nekoordinované spastické aktivitě jejunální stěny, čímž dochází ke vzniku vysokého intramurálního tlaku, proto dochází k protruzi sliznice a submukózy přes svalovinu střevní stěny [3].

Většina divertiklů je asymptomatická, jsou diagnostikovány náhodně ve 40 % případů. Jejunální divertikly jsou asymptomatické až v 60–70 % případů. Diagnostika duodenálních divertiklů je těžká a nepřesná, protože příznaky jsou netypické, nevyskytují se peritoneální příznaky, není volný plyn, protože často perforují do retroperitonea. Symptomatické se vyskytují jen v 10 % případů [8].

Symptomy můžeme rozdělit na chronické, mezi které patří bolesti břicha v epigastriu, zvracení po jídle, intestinální obstrukce, a dráždivý tračník a na akutní, kam patří zánět, vřed v divertiklu, krácení, perforace, litiáza, obstrukce a volvulus.

Krvácení do GIT je způsobeno v 3,4–8,1 % z divertiklu a projevuje se chronickou anemií, hematemézou, krvácením z rekta, žaludek přitom nemusí obsahovat krev, ta se do něj může dostat při reverzní peristaltice [3]. V 63 % případů při krvácení z divertiklu je jediným příznakem krvácení z rekta [6]. Krvácení je vždy způsobeno z cévky ústící do divertiklu a může být s či bez ulcerace v divertiklu.

Pokud dojde k perforaci duodenálního divertiklu objeví se náhlá, krutá a šokující bolest v 71 % případů. Bolest se vyskytuje v pravém horním kvadrantu, epigastriu, vzniká nauzea, zvracení, anorexie, únava a malátnost. Zvláště nebezpečné jsou divertikly, které perforují do retroperitonea, kdy se peritoneální příznaky nevyskytují. U perforace duodenálních divertiklů do retroperitonea je chirurgická léčba vynucena pouze u 1–2 % případů, zatímco u perforace do volné břišní dutiny je operace hlavním léčebným postupem.

Malabsorbční syndrom vzniká na podkladě neefektivní peristaltiky a přerůstání bakterií.

Ke střevní obstrukci dochází u velkých divertiklů s litiázou a to buď útlakem střeva velkým divertiklem či pokud dojde u uvolnění litiázy do lumina střeva.

Divertikly střeva diagnostikujme při explorativní laparotomii, pitvě, flexibilní gastrofibroskopii, enteroklýze. Pomocí RTG jsou divertikly diagnostikovány v 65 %, enteroklýzou ve 2–23 %, při gastrofibroskopii ve 25 % a při laparotomii v 10 % [4]. Divertikly jsou náhodně diagnostikovány při pitvě v 0,1–4,6 % [4, 9, 10, 11].

Duodenální divertikly jsou zjištěny v 5–10 % pomocí RTG GD. Pokud dojde k perforaci tak stanovení správné diagnózy je jen v 13 % případů.

Mezi nejčastější diagnózy, za které se schovává perforace duodenálního divertiklu patří cholecystitida, perforace vředu a apendicitida. Ve 27 % případů u perforace duodenálního divertiklu je přítomen vzduch v retroperitoneu ale polovina těchto pacientů má normální prostý RTG snímek břicha. Vzduch se často nachází v periduodenálním prostoru, retroperitoneu a v oblasti ledviny. Únik kontrastní látky při RTG GD vede k přesné lokalizaci a diagnostice perforovaného divertiklu. Na počítačové tomografii zjistíme vzduch a tekutinu v zánětlivě změněné tkáni, CT vyšetření dále odhaluje postižení stěny střeva, serózy, mezenteriální tkáně, extraluminální výskyt kontrastní látky.

ZÁVĚR

Na základě našich zkušeností je vždy třeba myslet na divertikulární chorobu tenkého střeva u pacientů s krvácením z gastrointestinálního traktu se snahou o maximální využití dostupných vyšetřovacích metod. U pacientů s perforací divertiklu a průkazem pneumoperitonea je vždy ihned indikována operační revize bez nutnosti dalšího došetření. 

MUDr. F. Marek

Chirurgická klinika FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: orobek@fnbrno.cz