Hernia pľúc po limitovanej torakotómií

Overview

Autori v predkladanej práci formou kazuistiky predstavujú prípad pľúcnej herniácie, ako zriedkavej komplikácie po limitovanej torakotómií. Taktiež na podklade publikovanej literatúry stručne diskutujú o príčinách vzniku pľúcnych hernií a možnostiach ich operačného riešenia.

Kľúčové slová:
hernia pľúc – limitovaná torakotómia

ÚVOD 

Herniácia pľúc je definovaná ako protrúzia pľúcneho parenchýmu spoločne s pleurou cez defekt hrudnej steny [1, 2]. Ide o zriedkavú klinickú jednotku. Asi 80 % pľúcnych hernií je získaných [3], podľa príčiny sú klasifikované ako traumatické, spontánne a pooperačné [4]. Na základe publikovaných údajov Goverde a kol. [5], Ross a Burnett [2] udávajú asi 300 publikovaných prípadov pľúcnych hernií, prezentovaných väčšinou formou jednotlivých kazuistík. V predkladanej kazuistike uvádzame prípad herniácie pľúc po limitovanej torakotómií, s ktorým sme sa stretli na našom pracovisku. 

KAZUISTIKA 

V novembri 2008 sme u 53-ročného pacienta urobili limitovanú laterálnu torakotómiu v VI. medzirebrí vľavo. Operácia bola indikovaná pre pozápalový perzistujúci infiltrát v hornom pľúcnom laloku. Peroperačný nález a negatívna histológia v zmysle malignity nám umožnila zrealizovať staplerovú klinovitú resekciu. Sutúra torakotómie bola urobená klasickým postupom po anatomickým vrstvách: 3 stehy na rebrá nevstrebateľným syntetickým pleteným vláknom hrúbky 5 (polyethylen terephthalat), svalová vrstva jednotlivými nevstrebateľnými stehmi (potiahnutý pletený nylon hrúbky 3), podkožie jednotlivými vstrebateľnými stehmi (polyglactin), koža. V pooperačnom období bez chirurgických komplikácií, stav komplikovaný exacerbáciou chronickej bronchitídy, na 10. pooperačný deň pacient demitovaný do ambulantnej starostlivosti. O 9 mesiacov po operácií sa u pacienta pri kašli (chronická bronchitída) začalo objavovať vyklenovanie v oblasti jazvy po torakotómii, ktoré sa postupne zväčšovalo (Obr. 1). U pacienta okrem občasných bolestí v jazve po torakotómii neboli žiadne iné ťažkosti. Palpačne v oblasti jazvy pri Valsalvovom manévri bola hmatná mäkká rezistencia veľkosti cca 20 x 10 cm, presahujúca samotnú dĺžku jazvy. Na CT bola popísaná herniácia pľúc v VI. medzirebrí vľavo (Obr. 2, 3). Pacient bol pre veľký defekt indikovaný k operačnému riešeniu. V polohe pacienta na pravom boku pri selektívnej pľúcnej ventilácií pôvodným prístupom incízia kože a podkožia, pôvodne suturovaná vrstva svalov bola rozostúpená. Otvorili sme vak hernie, ktorý bol vystlatý parietálnou pleurou, sutúra rebier bola rozvoľnená, v pleurálnej dutine sme našli uvolnený jeden pôvodný steh (Obr. 4). Inak pleurálna dutina bola bez výpotku a zrastov, pľúcny parenchým bez patológie. Keďže rebra bolo možné voľne priblížiť, rozhodli sme sa pre prekrytie defektu aproximáciou rebier perikostálnymi stehmi a resutúru torakotómie po jednotlivých vrstvách. Do pleurálnej dutiny bol vložený hrudníkový drén. Rebrá boli fixované 3 nevstrebateľnými perikostálnymi stehmi (syntetické pletené vlákno hrúbky 5 – polyethylen terephthalat). Po vypreparovaní svalov, sme svaly suturovali jednotlivými stehmi (potiahnutý pletený nylon hrúbky 4), nasledovala sutúra podkožia (vstrebateľný polyglactin) a kože. Pacient po zrušení hrudníkového drénu bol na 4. pooperačný deň demitovaný do ambulantnej starostlivosti bez ťažkosti, rana bola v hojení per primam intentionem. Na poslednej kontrole mesiac pooperačne bol pacient bez známok herniácie.

DISKUSIA 

Väčšina post-torakotomických hernií sa vyvíja v dôsledku resekcie časti hrudnej steny bez adekvátnej rekonštrukcie, alebo v dôsledku insuficiencie sutúry torakotómie v dôsledku zvýšených intratorakálnych tlakov. Predispozičnými faktormi sú chronická obštrukčná choroba pľúc, zápalové a neoplastické procesy, chronická kortikoterapia [6]. Zaujímavý je fakt, že hernie pľúc sa frekventnejšie vyskytujú po limitovaných torakotómiach. Možným vysvetlením je fakt, že v tomto prípade je interkostálna incízia významne dlhšia ako incízia kože a cez malú incíziu kože je horšie naložiť adekvátny interkostálny steh pod intaktnou kožou [7]. Tiež umiestnenie limitovanej torakotómie zohráva svoju úlohu, početnejšie sa hernie vyskytujú pri anteriórnych prístupoch. Je to v dôsledku prirodzeného oslabenia hrudnej steny v tejto lokalite, v miestach kostosternálnych skĺbení a kostochondrálnych spojení rebier [1, 8]. Nezanedbateľným faktorom je neprimeraná aktivita a stavy pacienta, vedúce k významnému zvyšovaniu intratorakálneho tlaku počas hojenia torakotómie. 

Najčastejším prejavom pľúcnej hernie je mäkká subkutánna rezistencia, ktorá sa zväčšuje pri fyzickej námahe, alebo kašli. Zvyčajne nepredstavuje pre pacienta nebezpečenstvo, s výnimkou inkarcerácie a strangulácie pľúcneho tkaniva v hernii. Najčastejšími príznakmi v tomto prípade sú hemoptýza a bolesti hrudníka na postihnutej strane.

Diagnostika pľúcnej hernie nerobí problém. Typická anamnéza, klinické vyšetrenie, RTG hrudníka a CT vyšetrenie najlepšie pri Valsalvovom manévri [9] presne stanovia diagnózu.

Asymptomatické hernie, zvlášť pod skapulou a v supraklavikulárnej lokalizácií si zvyčajne nevyžadujú žiadnu liečbu. Hlavnými indikáciami k operačnému riešeniu sú zväčšujúca sa veľkosť, bolesť, paradoxná ventilácia a známky inkarcerácie. Malé defekty zvyšujú riziko inkarcerácie, preto s ich operačným riešením netreba vyčkávať. K uzatvoreniu defektu je najvýhodnejšie podľa Munnella použiť vlastné tkanivo [10], syntetický materiál je akceptovateľný vtedy, pokiaľ sú okolité tkaniva nepoužiteľné, alebo zlej kvality. Podľa Goverdeho a kol. k prekrytiu defektu je postačujúca perikostálna fixácia priľahlých rebier [5], taktiež Weissberg a Refaely s touto technikou majú riešených niekoľko pacientov s dobrým výsledkom [11]. Pri väčších defektoch je možné použiť rôzne plastiky z periostu, svalov alebo fascia lata a celé spektrum syntetických sieťok [2, 8, 13, 14]. Použitie protetických sieťok uprednostňujú niektorí autori z hľadiska lepších dlhodobých výsledkov [6]. Taktiež bolo publikované videotorakoskopické ošetrenie pľucnej hernie [15]. Žiadna metóda však nie je univerzálne použiteľná na každú herniu, k managementu každého pacienta treba pristupovať prísne individuálne. 

ZÁVER 

Hernia pľúc je veľmi zriedkavou komplikáciou torakotómie, ale je potrebné na ňu myslieť u pacientov s perzistujúcou bolesťou a rezistenciou v jazve po torakotómií. Kvôli symptómom a možným komplikáciám je operačné  riešenie vo väčšine prípadov nutné. K riešeniu každej hernie pľúc je potrebné pristupovať individuálne, pričom k reparácií defektu možno využiť viacero spôsobov a materiálov.  

MUDr. Anton Dzian, Ph.D.

Chirurgická klinika JLF UKo

Kollárova 2

036 59  Martin

Slovenská republika

e-mail: anton.dzian@gmail.com