Poúrazová pseudocysta sleziny

Úvod:
Poúrazové pseudocysty sleziny jsou velmi vzácné a tvoří více než 75 % non-parazitárních cyst. Vznikají ohraničením subkapsulárního nebo intraparenchymového hematomu, jeho následným zkapalněním a vytvořením pouzdra na periferii. Nemají vlastní výstelku, mohou dosáhnout značné velikosti a jsou většinou symptomatické.

Kazuistika:
Žena, 53 let, přijatá na chirurgickou kliniku 6 měsíců pod pádu na levou polovinu těla s tlakovými bolestmi pod levým žeberním obloukem. USG i CT vyšetření prokázalo objemnou poúrazovou pseudocystu sleziny vyplňující celé levé subfrenium velikosti 156 x 135 x 148 mm, vlastní tkáň sleziny redukována na 15 mm široký proužek parenchymu dorzokaudálně od cysty. Provedena exstirpace pseudocysty se slezinou per laparotomiam, operační rána zhojena p.p.i. a nemocná propuštěna šestý pooperační den do domácího ošetřování.

Závěr:
Poúrazová pseudocysta sleziny je dobře diagnostikovatelná CT-scanem. Splenektomie je metodou první volby u velkých poúrazových pseudocyst a u těch, které zasahují do hilu sleziny. U menších cyst a u dětí je nutné zvážit parciální splenektomii. Miniinvazivní výkony jako jsou perkutánní punkce a laparoskopické fenestrace pseudocyst mají pro množství recidiv a komplikací jen velmi omezený význam.

Klíčová slova:
pseudocysta sleziny – splenektomie

ÚVOD 

Poúrazová pseudocysta sleziny je vzácná. Vzniká ohraničením subkapsulárního nebo intraparenchymového hematomu, jeho následným zkapalněním a vytvořením pouzdra na periferii. Vlastní stěna pseudocysty není vystlána epitelem a může být tenká nebo naopak silná, fibrózní. Vznik fibrózní stěny podporují chronické zánětlivé změny, organizace krevních sraženin s ukládáním krevního pigmentu a precipitace vápníku. Stěna pseudocysty se tak zpevňuje a na rozdíl od časného subkapsulárního nebo intraparenchymového hematomu málokdy dochází k její ruptuře. Může dosáhnout značné velikosti a působit nemocnému obtíže tlakem na okolní orgány. Případ obrovské symptomatické pseudocysty sleziny diagnostikované půl roku po úrazu je předmětem našeho sdělení.

KAZUISTIKA 

Na chirurgickou kliniku 3. LF UK a FNKV v Praze byla přijata 53letá žena s 3 týdny trvajícími tlakovými bolestmi v levém podžebří, trvalého rázu, bez výraznější iradiace. Pasáž trávicím traktem byla zcela volná, nauzeu ani zvracení neměla. V anamnéze uvedla před půl rokem pád ze stoje na levou polovinu těla s malým hematomem v podkoží. Tomuto úrazu nepřikládala větší význam a lékařské ošetření nevyhledala. V dalším průběhu byla zcela bez obtíží a chirurgickou ambulanci FNKV vyhledala až s výše uvedenými 3 týdny trvajícími tlakovými bolestmi. Při fyzikálním vyšetření bylo nemocná oběhově zcela stabilní, břicho bylo měkké, prohmatné, s polokulovitou tuhou rezistencí pod levým obloukem žeberním, jen lehkou palpačně citlivou. Iniciálně byla provedena USG s nálezem kulovité zvětšené sleziny cca 130 mm v průměru, lehce mapovité struktury a lemem tekutiny v okolí. Následné CT břicha s kontrastem prokázalo objemnou cystickou formaci s kalcifikovanou stěnou velikosti 156 x 135 x 148 mm, vycházející zřejmě ze sleziny, ze které bylo možné diferencovat pouze malý okrsek parenchymu při dorzálním okraji cysty. Denzita ložiska byla nízká, v průměru 15–20 Hj, struktura homogenní. Cysta dislokovala levou ledvinu mírně kaudálně (Obr. 1, 2, 3).

Nemocná byla indikována k laparotomické exstirpaci pseudocysty. Subkostální řez vlevo. Nalezena pseudocysta téměř ideálně kulovitého tvaru o průměru téměř 15 cm, vyplňující celé levé subfrenium, s fixací kraniodorzálně, s undulující stěnou nad tekutinou v cystě (Obr. 4). Na povrchu rozsáhlé pláty kalcifikací, stěna tuhá, fibrózní. Vlastní slezina redukována na malý proužek parenchymu, uložený dorzokaudálně, hilové cévy dislokovány. Provedena exstirpace celé pseudocysty spolu s naléhající slezinou bez otevření a úniku obsahu. Celý útvar vážil 2,2 kg (Obr. 5). Následné hojení p.p.i. a pacientka propuštěna šestý pooperační den do domácího ošetřování.

Vyšetření celého útvaru v Ústavu patologické anatomie potvrdilo peroperační a CT nález: Jednalo se o ovoidní útvar 180 x 150 x 120 mm, na řezu cystický s nerovnou stěnou, místy nažloutlou. Stěna cysty bez výstelky cca 4–10 mm hyalinizovaná a ložiskově dystroficky zvápenatělá, vlastní tkáň sleziny redukována na 15 mm. Místy ve stěně skupiny siderofágů (Obr. 6). Vlastní parenchym sleziny má normální vzhled. Morfologický obraz odpovídá posttraumatické pseudocystě sleziny.

DISKUSE 

Podle etiologie dělíme slezinné cysty na parazitární a non-parazitární. Pokud mají výstelku jedná se o non-parazitární cysty pravé, bez výstelky jsou cysty nepravé (pseudocysty). Již Martin klasifikuje cysty sleziny v roce 1958 na: Typ I představující tzv. cysty primární (pravé) s epiteliální výstelkou, ty jsou buďto parazitární (echinokokové) nebo non-parazitární (vrozené nebo neoplastické). Typ II představují cysty sekundární (nepravé), bez epitelové výstelky [1]. Sekundární cysty neboli pseudocysty tvoří 75 % non-parazitárních cyst a jsou většinou úrazového původu; mohou být ale i infekčního (mononukleóza, cytomegalovirus infekce) nebo degenerativního původu, popsány jsou i jako komplikace akutní nebo chronické pankreatitidy [2]. Poúrazová pseudocysta sleziny je vzácné onemocnění a v literatuře jsou referovány obvykle jen jednotlivé kazuistiky nebo velmi malé soubory [3, 4, 5, 6]. Subkapsulární nebo intraparenchymový poúrazový hematom sleziny se v zásadě může vyvíjet trojím směrem: a) buďto dojde ke kompletní resorpci a fibrotizaci hematomu; b) nebo dojde ke zkapalnění a sekundární ruptuře; c) a nebo se vytvoří kolem hematomu fibrózní kapsula s formací pseudocysty. Ty mohou dosáhnout značné velikosti s obsahem více než 3 l tekutiny. Stěna může být tenká nebo silná, fibrózní. Silná fibrózní kapsula často vykazuje známky chronického zánětu s organizovanými zbytky hematomu, krevním pigmentem a precipitovaným kalciem [7].

Klinicky je třetina pacientů asymptomatická [8], většina si ale stěžuje na tlakové bolesti v levém horním kvadrantu břicha, mnohdy s iradiací do levého ramene. Útlak žaludku může způsobit pocit plnosti po jídle a nechutenství. Pseudocysty dosahující větší velikosti jsou mnohdy hmatné v levém podžebří jako měkký undulující útvar.

U některých pseudocyst může během let neustálým zvětšováním obsahu dojít ke spontánní ruptuře, z našich autorů ji popsali v roce 2004 Pazdírek a spol. [9]. Příčinou perforace může být ale i další trauma. Snaha předejít post-splenektomickým komplikacím vedla k tomu, že se u poranění sleziny začal preferovat konzervativní neoperační přístup, pokud to hemodynamický stav nemocného dovolil. Zřetelná a již dlouho propagovaná je tato snaha u dětí. Kristofferesen a spol. z dětské nemocnice v Bostonu analyzovali retrospektivně výsledky non-operačního přístupu při tupém poranění sleziny u 228 dětských pacientů, průměrná doba sledování byla 5 ± 3 roky. Pseudocysta se vytvořila jen u 1 z nich, tj. v 0,44 % [10]! I u dospělých se s rozvojem zobrazovacích metod prosazují tendence ke konzervativnímu přístupu. V praxi to znamená, že takový nemocný musí být sledován po dobu nejméně 3–4 týdnů, protože k dvoudobé ruptuře dochází v 70 % v prvních 2 týdnech a v 90 % v prvních 4 týdnech po úrazu. USG vyšetření je vhodné k detekci tekutiny, resp. krve v peritoneu, přesnější informace o množství krve a rozsahu parenchymové léze poskytuje CT-scan, jehož senzitivita, specificita a přesnost v diagnostice po tupém poranění břicha se udává 85 %,100 % a 97 % [11, 12]. Z diagnostických důvodů se doporučuje aspirační punkce a vyšetření na cytologii, terapeutický význam punkce nemá. 

V léčbě a prevenci komplikací se primárně doporučují řadu let chirurgické postupy, které zohledňují velikost cysty, stav slezinného parenchymu, anatomický vztah k sousedním orgánům a v neposlední řadě věk nemocného. Asymptomatické cysty do 5 cm nevyžadují chirurgickou léčbu a při USG kontrolách je možné vyčkat jejich resorbce. U větších cyst byla splenektomie metodou první volby po řadu let, ale postoj se změnil v 80. letech poté, co se objevilo množství život ohrožujících septikemií, zvl. po totální splenektomii u dětí [13]. Začaly se preferovat parciální splenektomie, nicméně Brown již v roce 1984 upozornil na to, že tento postup není možné použít u velkých pseudocyst, zasahujících do slezinného hilu s redukcí parenchymu sleziny na malý okrsek tkáně [14]. Perkutánní drenáž, laparoskopická fenestrace pseudocysty, dekapsulace a cystektomie jsou další miniinvazivní postupy, použitelné ale jen omezeně u vybraných pacientů s menšími cystami, množství komplikací a recidiv je značné [15, 16, 17, 18]. Wu a spol. referovali v roce 2005 o perkutánní drenáži u 4 pacientů s pseudocystou sleziny, u 3 z nich došlo k recidivě, kterou definitivně nevyřešila ani laparoskopická fenestrace u 2 z nich, ani opakovaná perkutánní punkce u třetího z těchto pacientů, u jednoho z nich dokonce došlo ke vzniku abscesu a poslední nemocný zemřel na sepsi po iatrogenní punkci kolon [19]. Volk a spol. úspěšně užili v léčbě poúrazové pseudocysty sleziny perkutánní lokální skleroterapii etanolem [20]. 

ZÁVĚR 

Cysty sleziny jsou dobře diagnostikovatelné zobrazovacími metodami, zejména CT-scanem. Vlastní odlišení pravé a nepravé cysty je možné pouze histologickým vyšetřením po chirurgickém odstranění cysty. Splenektomie je metodou první volby u velkých poúrazových pseudocyst a u těch, které zasahují do hilu sleziny. U menších cyst a u dětí je nutné zvážit parciální splenektomii. Perkutánní punkce a laparoskopické fenestrace pseudocyst mají pro množství recidiv a komplikací jen velmi omezený význam. S růstem dopravních úrazů a sportovních aktivit lze v budoucnu očekávat zvýšení počtu pacientů s poraněním sleziny a možným vývojem poúrazových pseudocyst. 

Doc. MUDr. Rodomil Kostka, CSc.

Lublaňská 20

120 00  Praha 2

e-mail: kosrod@seznam.cz