Akutní tyroidektomie pro mechanický syndrom při toxické nodózní strumě – kazuistika

Overview

Uvádíme případ neodkladné operace 86leté pacientky s rozsáhlou cervikomediastinální toxickou nodózní strumou. Akutně vzniklý mechanický syndrom za hospitalizace nemocné na jiném pracovišti a pro jinou diagnózu (vertebrogenní algický syndrom Th-L páteře na infuzní terapii) si vyžádal akutní intubaci a plicní ventilaci. Po transferu na naše pracoviště neodkladně provedena totální tyroidektomie. Publikované případy uvádějí akutně vzniklý útlakový syndrom s respirační tísní u strum s přeměnou v anaplastický karcinom, u rychle progredujících lymfomů, po úrazech s prokrvácením strumy či u infikovaných cyst. V tomto případě bylo příčinou benigní onemocnění štítné žlázy.

Klíčová slova:
neodkladné operace – štítná žláza

ÚVOD 

S neodkladnými operacemi štítné žlázy se v praxi nesetkáváme často. Naprostá většina nemocných je pravidelně sledována endokrinologem a dobře vyšetřena i připravena k operačnímu výkonu. Přesto se vyskytnou případy, kdy je nutná akutní operace z vitální indikace pro mechanickou obstrukci dýchacích cest a útlak horního mediastina. Příčinou nemusí být maligní nádor. 

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ 

Pacientka, 86 let, s velkou nodózní toxickou strumou po léta odmítala indikovanou strumektomii s ohledem na absenci výraznějších obtíží a péči o manžela. Užívala Propycil, od roku 2006 však nechodila na endokrinologické kontroly. Manžel nyní zemřel a nemocná byla přijata pro vertebrogenní algický syndrom (VAS) Th-L páteře na interní oddělení Nemocnice sv. Zdislavy v Mostišti k infuzní terapii. Další onemocnění: diabetes mellitus na dietě a PAD, hypertenze gr. II-III hraničně kompenzovaná, ICHS bez AP, nevýznamná aortální stenóza, esovitá skolióza hrudní páteře, cor kyfoscolioticum, obezita, hyperlipoproteinémie a povšechná ateroskleróza.

Dne 17. 5. 2010 v ranních hodinách náhle zhoršení zdravotního stavu – dušnost, cyanóza, somnolence. Obtížně intubována vzhledem k rozsáhlé strumě, následně plicní ventilace na interní jednotce intenzivní péče téže nemocnice. Přechodně podpora oběhu katecholaminy. Pro podezření na respirační infekt nasazen Amoksiklav. Do 48 hod. došlo k úpravě stavu s následným weaningem. Nemocná byla kontaktní, spolupracující. Informována o nutnosti operačního řešení strumy a souhlasila. Nato opětné zhoršení zdravotního stavu s novou obtížnou intubací a plicní ventilací. Pro febrilie proveden odběr hemokultur a změna antibiotik. Vzhledem k velikosti strumy, polymorbiditě a anatomickým poměrům domluvena operace na II. chirurgické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Hospitalizace proběhla na Anesteziologicko-resuscitační klinice (ARK) naší nemocnice.

Nezbytná vyšetření provedla již nemocnice v Mostišti. Na RTG plic stín horního mediastina rozšířen oběma směry, plicní parenchym bez ložiskových a infiltrativních změn. Výrazná dx.-konvexní skolióza hrudní páteře. V dalším průběhu na kontrolních snímcích zastření pravé plicní báze volnou tekutinou, později malé množství tekutiny i v levém hemitoraxu. Na sonografickém vyšetření štítné žlázy patrna obrovská struma, jejíž velikost lze změřit jen orientačně – pravý lalok cca 59 x 53 x 72 mm (119 ml), levý lalok 82 x 47 x 91 mm (185 ml) s cystickou degenerací parenchymu a mnohočetnými smíšeně echogenními uzly. Podle endokrinologického nálezu se jedná o tyreotoxikózu v remisi s velkou nodózní strumou a útlakovým syndromem. Endokrinolog jednoznačně indikuje strumektomii na pracovišti vyššího typu, vzhledem k hraniční kompenzaci a rozsahu výkonu doporučena příprava Lugolovým roztokem. Tu nebylo možno realizovat, proto po překladu na ARK naší nemocnice kontrola hladiny hormonů –TSH 0,09 mU/l, T3 1,25 nmol/l, fT4 17,72 pmol/l.

Následující den po překladu 25. 5. 2010 provedena operace z vitální indikace na II. chirurgické klinice. Při operaci zjištěno, že z levého laloku prominuje mohutný uzel, který přesahuje přes střední čáru doprava a zasahuje retrosternálně. Uzel má mohutné cévní zásobení a komprimuje tracheu, je ohraničený (Obr. 1). Po uvolnění uzlu nalezeny oba laloky štítné žlázy jen středně zvětšené, rovněž s výrazným cévním zásobením a pevně adherující k okolním tkáním, bez velkých uzlů (Obr. 2). Provedena totální tyroidektomie, vizualizovány oba nn. recurrentes – intaktní a 2 příštitná tělíska.

Operace proběhla bez komplikací, bez nutnosti krevní transfuze. Zaintubovaná nemocná na plicní ventilaci po výkonu zpět na ARK. Postupně odtlumena, následující den kvalitní vědomí, extubována. Pro spasticitu dýchacích cest a jejich horší toaletu nutnost reintubace. Podle ORL vyšetření nalezen otok arytenoidů, ale klinicky se nezdál významný, dominoval obraz bronchitidy se spasticitou. Nemocná pak sedovaná, ale oběhově stabilní, na plné enterální výživě. Hladina Ca v séru v normě. Transferována zpět na interní JIP v Mostišti. Drény odstraněny, operační rána zhojena p.p. Přesto nemocná není schopna spontánní ventilace, postupně progrese infektu dýchacích cest. 20. pooperační den v závažném stavu na oběhové podpoře i podpoře diurézy. Histologicky nalezen okultní papilární karcinom velikosti 8 mm v terénu uzlovité retrosternální strumy. 

DISKUSE 

Neodkladnou operaci štítné žlázy si vyžádá náhlé zvětšení jejího objemu s kompresí okolních orgánů a dýchacích cest. V literatuře je tento stav uváděn v souvislosti s rychle rostoucím maligním nádorem, intraparenchymálním krvácením či infekcí cyst [1, 3, 5, 6, 8]. U naší pacientky však byla příčinou toxická uzlová struma, pouze s ložiskem papilárního mikrokarcinomu 8 mm při histologickém vyšetření.

Kompresi trachey působil rozsáhlý uzel s mohutným cévním zásobením. Stav, který byl dosud bez příznaků mechanické komprese, se během hospitalizace při infuzní léčbě VAS náhle dekompenzoval.

Již samotná intubace u těchto nemocných bývá velmi obtížná, vyžaduje zkušeného anesteziologa a speciální vybavení [3]. Vzhledem ke kompresi dýchacích cest, intubaci, rozsáhlé operaci a přechodné plicní ventilaci jsou nemocní výrazně ohroženi infektem dýchacích cest. Další komplikace působí tlak nitrohrudní strumy na orgány mediastina, zejména horní dutou žílu [2, 3, 9]. Pooperačně dochází k další změně anatomických poměrů v této oblasti. Navíc se jedná o nemocné vyššího a vysokého věku s četnými přidruženými chorobami.

ZÁVĚR 

Hlavní riziko neodkladných operací rozsáhlých strum s mechanickým syndromem nespočívá v samotném operačním výkonu. I když vlastní operace proběhla bez komplikací a pooperační průběh po chirurgické stránce rovněž, z důvodů uvedených výše je vysoké riziko pooperačních komplikací i v případě, že se nejedná o maligní onemocnění. Jedinou prevencí těchto závažných stavů je včasná operace štítné žlázy u kompletně vyšetřeného a k operaci dobře připraveného nemocného.  

MUDr. Eva Jandoušová

II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91  Brno

e-mail: eva.jandousova@fnusa.cz