Syndroma caudae equinae zriedkavej etiológie

Výsledky liečby u pacientov postihnutých syndromom caudae equinae (SCE) vo všeobecnosti nie sú priaznivé. S ohľadom na túto skutočnosť autori si stanovili cieľ zhodnotiť výskyt SCE na Neurochirurgickej klinike UPJŠ LF v Košiciach za obdobie 12 rokov podľa etiológie (1996–2007) a sledovať výskyt trvalých následkov. V sledovanom 101 člennom súbore bola príčina vzniku SCE diskogénna respektíve vertebrogénna u 95 pacientov. U šiestich pacientov s SCE zistili inú príčinu. V troch prípadoch išlo o traumatickú, u jedného pacienta bol príčinou epidurálny abscess, u ďalšieho nádor. U jedného pacienta sa SCE vyvinul po operácii disku.

Pacienti sa podrobili kontrolnému vyšetreniu rok a viac od vzniku SCE, alebo odpovedali na položené otázky vyplneným dotazníkom. U troch úrazových pacientov boli následky najmiernejšie. Občasná bolesť sa vyskytla u jedného, perianogenitálna hypestéza u dvoch pacientov, ľahký motorický deficit u jedného, potrebu používať pri močení brušný lis udával jeden pacient. Problémy so stolicou ani sexuálne ťažkosti neudával nikto z tejto podskupiny.

Výsledok liečby u pacienta s SCE pri epidurálnom spinálnom abscese bol nepriaznivý. Pretrvávali bolesti, poruchy citlivosti, sfinkterové poruchy, mal ťažký motorický deficit, udával stratu sexuálnych funkcií.

U pacientky s nádorovou etiológiou pretrvával deficit vo všetkých sledovaných ukazovateľoch. Podobne tomu bolo aj u pacienta s pooperačným SCE, kde došlo len k zmierneniu následkov. Pre nízky počet členov sledovanej skupiny nebolo možno urobiť štatistické spracovanie a porovnanie s najčastejšími SCE diskogenného pôvodu. Ukazuje sa však, že aj SCE zriedkavej etiológie zanechávajú vážne trvalé následky, najpriaznivejšie sa javia SCE úrazového pôvodu.

Kľúčové slová:
syndroma caudae equinae – etiológia – trvalé následky

ÚVOD

Syndroma caudae equinae (SCE), je charakterizovaný hlavne poruchami citlivosti perianogenitálne a na DK, obyčajne typu jazdeckých nohavíc, pálivými bolesťami, sfinkterovými poruchami, slabosťou DK, poruchami sexuálnych funkcií. Najčastejšie vzniká na podklade kompresie miechových koreňov poškodenou medzistavcovou platničkou, pri výrazných osteogénnych stenózach spinálneho kanála alebo kombináciou týchto faktorov [1, 2, 3, 4]. Etiológia vzniku Syndroma caudae equinae je pestrá, neplatničkové príčiny sú však zriedkavé. Pri prehodnocovaní výsledkov liečby SCE za obdobie 12 rokov sme zaznamenali aj niektoré takéto zriedkavé prípady.

MATERIÁL A METÓDA 

Súbor tvoria pacienti za obdobie 12 rokov (1996–2007), ktorí boli operovaní a liečení na Neurochirurgickej klinike UPJŠ LF a FNLP v Košiciach. Opakovane bola prehodnotená dokumentácia včítane dostupných RTG, CT a MRI snímok, ďalej operačné nálezy, klinický stav pri prijatí a pri prepustení z Neurochirurgickej kliniky. Pacienti z nášho súboru sa podrobili kontrolnému vyšetreniu, respektíve odpovedali na dotazník minimálne rok od operácie, kedy už bol ich zdravotný stav ustálený. Zisťovali sme u nich vplyv etiológie na pretrvávanie bolesti, úpravu citlivosti, motoriky, sfinkterových porúch    a sexuálnych funkcií.

VÝSLEDKY 

Súbor tvoria pacienti za obdobie 12 rokov (1996– –2007), ktorí boli operovaní a liečení na Neurochirurgickej klinike UPJŠ LF a FNLP v Košiciach. Opakovane bola prehodnotená dokumentácia včítane dostupných RTG, CT a MRI snímok, ďalej operačné nálezy, klinický stav pri prijatí a pri prepustení z Neurochirurgickej kliniky. Pacienti z nášho súboru sa podrobili kontrolnému vyšetreniu, respektíve odpovedali na dotazník minimálne rok od operácie, kedy už bol ich zdravotný stav ustálený. Zisťovali sme u nich vplyv etiológie na pretrvávanie bolesti, úpravu citlivosti, motoriky, sfinkterových porúch a sexuálnych funkcií.

A. SCE traumatického pôvodu

Pacient č. 1. 37ročná pacientka prijatá na kliniku pre perianogenitálnu hypestézu, retenciu moču a bolesti v LS oblasti. Spadla pred 2 dňami na zadok. Na RTG snímke bola zistená zlomenina ossis sacri vo výške L3, bola to priečna zlomeninu bez dislokácie. Línia lomu prechádzala cez canalis sacralis. Po úraze sa objavilo zatŕpnutie perianogenitálne, postupne sa vyvinula močová retencia, musela nasadiť brušný lis s čiastočným úspechom. Ťažkosti progredovali postupne. Bolo rozhodnuté pre konzervatívny postup, zlomenina bola bez dislokácie. Hospitalizovaná bola 10 dní, počas hospitalizácie došlo k úprave stavu, začala močiť, hypestéza ustúpila. Motorické funkcie boli v norme.

Pacient č. 2. 28ročný pacient bol preložený na kliniku pre trieštivú zlomeninu ossis sacri vo výške S1 a S2 a neurológom potvrdený postupne sa rozvíjajúci syndróm kaudy v poúrazovom období. Úraz utrpel pri autohavárii. Pri úraze mal pneumothorax, drenáž hrudníka bola realizovaná na inom pracovisku. Tam bol aj operovaný pre trieštivú zlomeninu ossis calkanei a luxáciu talu. U nás klinicky pri prijatí bola prítomná perianogenitálna hypestéza a retencia moču, obstipácia. Mal zavedený močový katéter. Na 13. deň po úraze bol operovaný, urobená dekompresia, uvolnené štruktúry v canalis sacralis, duralny vak nebol poškodený. Vzhľadom na možnú nestabilitu a trieštivý charakter zlomeniny o dva dni neskôr, po opakovanom prehodnotení stavu bola urobená transpedikulárna stabilizácia L5-S3 systémom S4. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií, vôľové močenie sa obnovilo, bez sfinkterových porúch, citlivosť perianogenitálne sa zlepšila, ale zostala mierne znížená.

Pacient č. 3. 37ročný pacient prijatý na kliniku pre strelné poranenie chrbtice vo výške L4 a L5. Klinicky prítomná paraparéza DK, perianogenitálna hypestéza a hypestéza aj v dermatóme L5/Sl bilaterálne, s prevahou vpravo. Urgentne operovaný, koreň L5 vpravo bol prerušený, prítomná trieštivá zlomenina oblúka, devastácia mäkkých tkanív. Z kanála bol odstránený projektil, dura bola rekonštruovaná. Pooperačne bez zápalových komplikácií, pacient chodil, svalová sila na pDK bola slabšia, pretrvával chronický inkompletný SCE.

B. SCE pri spinálnom epidurálnom abscese

Pacient č. 4. Bol 56ročný muž, diabetik. Teploty mal 7 dní, príznaky syndrómu kaudy t.j. slabosť dolných končatín, neschopnosť chôdze trvali tri dni. Mal retenciu moču, výraznú perianogenitálnu hypestézu, chýbal tónus análneho sfinktera. Išlo o úplný syndróm caudae equinae. Bol operovaný, urobená laminektómia, evakuovaný spinálny epidurálny absces vo výške L4, L5, urobená Redonová drenáž, dlhodobo podávané antibiotiká. Klinicky sa po liečbe čiastočne zlepšil, paraparéza sa zmiernila, chodil sám, močil s nasadením brušného lisu, pozoroval často únik stolice. Perianogenitálna hypestéza sa len minimálne zlepšila. Na kontrolnom MRI vyšetrení bol spinálny kanál voľný, objavili sa príznaky spondylodiscitídy, rozvinul sa prevertebrálny absces a pacient bol preložený na Chirurgickú kliniku za účelom ďalšej liečby. Po neurologickej stránke sa pacient po liečbe len čiastočne zlepšil.

C. SCE nádorovej etiológie

Pacient č. 5. Nádor ako príčinu vzniku SCE sme zaznamenali len raz. Pacientka mala 57 rokov, nástup ťažkostí bol pomalý. Histologicky išlo o malígny Schwannom vo výške L5, S1, S2. Liečba pozostávala z dekompresie a resekcie tumoru. Pacientka sa klinicky nezlepšila, od začiatku mala inkontinenciu, perianogenitálnu anestézu, paraparézu. Chodila o barlách.

D. Pooperačný SCE

Pacient č. 6. 54-ročný pacient bol operovaný pre herniu disku L5/Sl vľavo. Po prvej operácii sa mal dobre, po 8 rokoch došlo k recidíve radikulárnych ťažkostí. Vzhľadom na MRI dokázanú recidívu hernie disku bol operovaný. Bola urobená rozšírená hemilaminektómia, revízia, exstirpované zvyškové sekvestre. Zákrok prebehol hladko bez komplikácií, pooperačne sa rozvinul SCE. Pacient hneď večer v deň operácie si všimol túto skutočnosť. Asi po 7 hodinách bol reoperovaný po CT vyšetrení, ktoré nebolo jednoznačné. Pri revízii nebol nájdený epidurálny haematóm, dura nebola poranená. Pri laminektómii Sl na rozhrani Sl/2 bol nájdený voľný sekvester cca 10 x 5 x 5 mm. Iné zmeny peroperačne neboli zistené. Klinický nález SCE pretrvával, na druhý deň sme urobili MRI vyšetrenie s nejasným nálezom. Pacient bol opakovane operovaný, operačný nález bol bez pozoruhodností, nervové štruktúry boli voľné. Klinicky sa stav neupravil, došlo len k čiastočnému zlepšeniu. Pacient chodil, hypestéza perianogenitálne bola znížená, močil sám, musel viac tlačiť, mal problém udržaním riedkej stolice.

Pacienti so zriedkavou príčinou SCE boli prehodnotení rok a viac po operácii. Sledovali sme u nich úpravu citlivosti perianogenitálne a na DK, pretrvávanie bolesti, stav motoriky, úpravu sfinkterových porúch a sexuálnych funkcií. Získali sme tieto poznatky. Vzhľadom na nízky počet ich nebolo možné spracovať štatisticky.

1. Bolesť

U traumatických SCE dvaja pacienti neudávali bolesť ako následok ochorenia. Jeden udával občasnú bolesť.

U pacienta s SCE pri epidurálnom abscese bolesť pretrvávala, bola stála, mala pálivý charakter. Pacient bolesti lokalizoval nielen do DK, ale aj perianogenitálne.

U pacientky s SCE nádorovej etiológie bolesti pretrvávali a to perianogenitálne aj na DK, na kontrolné vyšetrenie neprišla. Podľa záznamov z kontrolných vyšetrení nedošlo k úľave bolesti. Keďže tu bol diagnostikovaný malígny Schwanom, dá sa predpokladať, že k zlepšeniu nedošlo.

U pacienta s pooperačnou SCE bolesť pretrvávala, a to perianogenitálne aj na DK, pričom mala pálivý charakter.

2. Citlivosť

U pacientky konzervatívne liečenej pre zlomeninu ossis sacri došlo k úplnej úprave citlivosti. U pacienta operovaného pre zlomeninu ossis sacri došlo k výraznému zmierneniu hypestézy U pacienta so zástrelom sa hypestéza na DK aj poerianiogenitálne nezmenila, nebola však výrazná.

U pacientov s SCE pri epiduralnom abscese, tumore a u pooperačného SCE k úprave citlivosti nedošlo.

3. Motorika

U traumatických SCE boli následky po stránke motorickej nasledovné. Bez neurologického deficitu boli dvaja pacienti, jeden mal ľahký motorický deficit. Viazol postoj na päte.

U pacienta s SCE pri abscese pretrvával ťažký motorický deficit, bol schopný chôdze o barlách.

U pacientky s nádorou etiológiou SCE pretrvával ťažký deficit, chodila s barlami, na kontrolné vyšetrenie po roku neprišla.

Pacient s pooperačným syndrómom kaudy mal ľahký motorický deficit.

4. Sfinkterové poruchy – močenie

Dvaja pacienti s traumatickým SCE neudávali problém s močením, jeden musel pri močení používať brušný lis.

U pacienta s epidurálnym abscesom nedošlo k úprave vyprázdňovania močového mechúra, močil ťažko, musel nasadiť brušný lis. Podobné ťažkosti udával aj pacient s nádorovou etiológou i s pooperačným SCE.

Sfinkterové poruchy – stolica

U úrazových pacientov s SCE nikto pri kontrolnom vyšetrení neudával ťažkosti s vyprázdňovaním konečníka. Naopak, pacient s epiduralnym abscesom udával únik vetrov a riedkej stolice, ťažkosti boli výrazné. U pacienta s pooperačným SCE sme sa stretli len s občasným únikom vetrov v záťažových situáciach. Pacientka s nádorovou etiológiou na kontrolnom vyšetrení nebola.

5. Sexuálne funkcie

U úrazových pacientov nikto ťažkosti v tejto oblasti neudával. Pacient s epidurálnym abscesom ako aj pacient s pooperačným SCE udávali stratu sexuálnych funkcií. U pacientky s nádorovou etiológiou nebolo možné následky zistiť.

Pri sumarizácii nálezov rok a viac po vzniku SCE sme mohli konštatovať nasledovné. Pre celkove malý počet pacientov nie je možné štatistické spracovanie a potom porovnanie s SCE diskogénneho pôvodu, ktorých je najviac. Ukazuje sa však, že aj SCE zriedkavej etiológie tiež zanechávajú vážne trvalé následky.

U našich troch pacientov s úrazovým SCE následky boli najmiernejšie. Občasná bolesť sa vyskytla u jedného, mierna perianogenitálna hypestéza u dvoch pacientov, ľahký motorický deficit u jedného, ťažšie močil a pritom si pomáhal brušným lisom jeden pacient. Problémy so stolicou, ani sexuálne problémy neudával žiaden pacient.

Pri SCE spôsobenej abscesom výsledok nebol uspokojivý. Pretrvávali bolesti každý deň, poruchy citlivosti sa neupravili, pacient chodil s barlami. Mal sfinkterové poruchy, ťažko močil s nasadením brušného lisu, mal únik vetrov a stolice, udával stratu sexuálnych funkcií.

Pri SCE nádorovej etiológie rok od operácie sa pacientka nedostavila na kontrolné vyšetrenie. Asi pol roka od operácie po neurologickej stránke bola bez podstatnej zmeny v porovnaní s predoperačným obdobím, stav nejavil známky zlepšovania.

Ani pri pooperačnom SCE sa tiež nález neupravil. Pacient udával časté bolesti, mal hypestézu PG aj na DK, viazol čiastočne postoj na prstoch aj pätách, chodil však bez barlí. Ťažšie močil, pri záťažových situáciach pozoroval občas únik vetrov a stolice, udával stratu sexuálnych funkcií. 

DISKUSIA 

Etiológia SCE je veľmi pestrá, výsledok liečby je často rozdielny i pri zdanlivo podobných okolnostiach. Je zrejmé, že do hry vstupujú faktory, ktoré presne nepoznáme a ktoré v rozhodujúcej miere ovplyvňujú výsledok [1, 2, 3, 5]. To bol dôvod, prečo sme vznik, priebeh, liečbu a následky SCE prehodnotili i z pohľadu etiológie.

Niektoré príčiny sú zriedkavé, až výnimočné. Môžeme ich rozdeliť do dvoch veľkých skupín [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12]: vrodené (hemivertebra, spina bifida, kongenitálne nádory, rôzne typy chondrodystrfií, syndrómy spojené s trpasličím vzrastom a zúžením spinálneho kanála, kongenitálne nádory), a získané. Tieto môžeme rozdeliť ďalej na:

• infekčné – absces, tbc, spondylitídy;
• úrazové – zlomeniny, luxácie stavcov a pod.;
• degeneratívne – ochorenia medzistavcových platničiek, stenózy, listézy;
• cievne – trombóza dolnej dutej žily, AV malformácie;
• jatrogénne – operácie, epidurálna anestéza, chiropraktická manipulácia;
• nádorové – ependymomy, Schwanomy, neurofibromy, lymfómy;
• endokrinné – osteoporotické zlomeniny stavcov;
• biochemické – ostitis deformans;
• zápalové – reumatoidná artritída, m. Bechterev;
• hemoragické – spontánny spinálny epidurálny haematóm, subdurálny haematóm.

Za obdobie 12 rokov (1996–2007) bolo na Neurochirurgickej klinike UPJŠ LF a FNLP v Košiciach liečených 101 pacientov so syndrómom cauda equina. Z toho bolo u 95 pacientov stanovené ochorenie medzistavcovej platničky alebo výrazná stenóza spinálneho kanála. Ostatných 6 prípadov hodnotíme ako SCE zriedkavej etiológie. Traja pacienti mali SCE úrazového pôvodu, z toho dvaja mali zlomeninu ossis sacri a jeden strelné poranenie chrbtice vo výške L4/5. Jeden pacient mal SCE pri spinálnom epidurálnom abscese, jeden pacient pooperačný SCE a jeden pacient pri malígnom Schwanome v spinálnom kanáli. Ostatné príčiny sme za 12 rokov nezaznamenali. Treba pripomenúť, že analýza sa týkala len dospelých, deti na našej klinike nie sú hospitalizované. Pre úplnosť dodávame, že mimo sledovaného obdobia bol hospitalizovaný 18-ročný pacient s hmotnosťou 120 kg s diagnózou kompletného syndrómu kaudy diskogénnej etiológie. Mal obrovské hernie diskov L4/5 a L5/Sl, sekvestre boli extirpované z laminektómie L5. Je to vôbec najmladší pacient, aký bol u nás pre uvedenú diagnózu operovaný. Od operácie uplynuli ešte len tri mesiace. Stav je čiastočne zlepšený, nie upravený. Podrobnejšiu analýzu príčin SCE ukazuje graf l.

Syndroma caudae equinae často zanecháva trvalé následky. Pri našej analýze za obdobie 12 rokov u diskogénne podmiených SCE u 68 pacientov z celkového počtu 95, ktorí prišli na kontrolné vyšetrenie, sme zistili trvalé následky a to vo forme pretrvávajúcich bolestí, porúch taktilnej citlivosti, sfinkterových a sexuálnych porúch. Ich úroveň ukazujú nasledujúce grafy 2 a 3.

Vzhľadom na nízky počet pacientov so zriedkavou etiológiou vzniku SCE nie je možné realizovať štatistické vyhodnotenie a porovnanie s diskogénnymi SCE. U troch pacientov s SCE úrazového pôvodu podľa našich zistení však badať sklon k lepším výsledkom vo všetkých sledovaných ukazovateľoch. Úrazové SCE spôsobené zlomeninou ossi sacri, ktorá je stabilná, bez dislokácie je možné liečiť aj konzervatívne [13]. U jednej našej pacientky liečenej konzervatívnym spôsobom sa dosiahla úplná úprava stavu. Chirurgická liečba SCE pri zlomeninách ossis sacri instabilného charakteru je indikovaná [14, 15, 16]. Podľa viacerých autorov výsledky chirurgickej liečby pri úrazových SCE dávajú šancu na zlepšenie [17, 18], niektorí dokonca udávajú úpravu alebo zlepšenie neurologického deficitu až v 83 % týchto pacientov [19].

SCE sa môže vyvinúť aj na podklade zápalu [7]. Pri SCE ako následku epidurálneho abscesu sme u jediného nášho pacienta nedosiahli dobrý výsledok. Nedošlo k úprave sledovaných parametrov, mal bolesti, poruchy citlivosti, motorický deficit, sfinkterové poruchy. Treba však pripomenúť, že bol operovaný až 72 hodín od začiatku ťažkostí. Po patofyziologickej stránke zápalové ložisko poškodzuje chorého tromi mechanizmami. Je to priamy tlak – kompresia durálneho vaku a nervových štruktúr, ďalej poruchami cirkulácie krvi na základe zápalových zmien na cievach a vénach s rozvojom edému a infarktov v mieche. Po tretie to je priame rozšírenie zápalu na samotnú miechu [20]. Na základe toho je možné predpokladať horšiu prognózu.

U pacientky s nádorovou etiológiou (malígny Schwanom L5-S2) ani po operácii a onkologickej liečbe nedošlo k zlepšeniu v priebehu pol roka od operácie. Na kontrolné vyšetrenie sa nedostavil. Na druhej strane nás zaskočil fakt, že aj u pacientov s rozsiahlym Tu procesom v oblasti ossis sacri sme sa s SCE nestretli, hoci za posledné cca 2 roky sme zaznamenali 4 takéto prípady. Zrejme pri pomalom raste tumoru sa nervové korene vedeli prispôsobiť novým podmienkam. Naopak, dá sa očakávať, že prognóza SCE pri malígnych tumoroch nebude priaznivá, predpokladáme to aj v nami popisovanom prípade malígneho Schwanómu.

Za obdobie 12 rokov sme zaznamenali l prípad pooperačného SCE. Rozvinul sa po operácii cca do dvoch hodín, respektíve vtedy si to pacient uvedomil. Peroperačne ani pri opakovaných revíziach nedošlo k poškodeniu dura mater, nebol zaznamenaný žiaden problém. Pri revízii bol nájdený malý voľný sekvester cca 10 x 5 x 5 mm v spinálnom kanáli vo výške S1/S2. U pacienta nedošlo k úprave len k čiastočnému zmierneniu následkov. Pooperačné SCE sa vyskytujú asi v 0,21 % operovaných pacientov. Môže byť zapríčinený krvácaním, lepidlom na duru pri ošetrovaní likvorovej fistuly, použitím tukového štepu a podobne [20].

Mimo sledovaného obdobia sme zaznamenali ešte jeden prípad pooperačného SCE u ženy. Kontrolné MRI však bolo negatívne, príznaky SCE postupne odozneli pri antiedematóznej liečbe Manitolom, kortikosteroidmi, analgetikami a pri kľudovom režime na lôžku trvajúcom niekoľko dní. 

ZÁVER 

Etiológia SCE je pestrá, najčastejšie je spôsobený kompresiou koreňov poškodenou medzistavcovou platničkou alebo v spojitosti s patologickými zmenami degeneratívneho charakteru na chrbtici. Ukazuje sa, že SCE neplatničkovej etiológie sú svojimi následkami tiež nebezpečné, z nich sa najčastejšie vyskytujú SCE traumatického pôvodu. U nich možno badať sklon k lepšej úprave a k menším trvalým následkom Pre nízky počet SCE zriedkavej etiológie nie je možné štatistické vyhodnotenie a prognostické porovnanie s SCE diskogénneho pôvodu.  

Doc. MUDr. Imrich Lukáč, CSc

Plzenská 57

040 11  Košice

Slovenská republika

e-mail: ilukac@inmail.sk