Riešenie restenózy po segmentálnej resekcii pre postintubačné poranenie trachey

Overview

Cieľ:
Segmentálna resekcia priedušnice má v liečbe benígnych tracheálnych stenóz pri správnej indikácii, načasovaní výkonu, jeho technike a skúsenosti operatéra výborné výsledky. Viacero faktorov však môže viesť k včasnému či neskorému zlyhaniu resekčnej liečby. V retrospektívnej štúdii analyzujeme možné príčiny restenózy trachey v našom súbore pacientov podstúpivších segmentálnu resekciu pre benígnu stenózu v rokoch 1995–2009 a navrhujeme algoritmus ich prevencie a riešenia.

Materiál a metodika:
V súbore našich 249 pacientov s benígnou stenózou trachey riešených v období rokov 1995-2009 podstúpilo segmentálnu resekciu 169 s nulovou perioperačnou mortalitou. Z 9 závažných pooperačných komplikácií (celkovo 5,3 %) sa vyskytli 2 parciálne a 1 kompletná včasná dehiscencia, a 6 závažných restenóz (3,6 %). Ďalších 2 pacientov s restenózou sme prevzali z iného pracoviska. Štyrom pacientom s restenózou bola implantovaná T-kanyla, z nich 2 mali úspešne obnovenú kontinuitu dýchacích ciest parastomickou implantáciou rebrovej chrupky a lalokovou plastikou. Dve včasné a dve neskoré restenózy sme úspešne riešili reresekciou trachey. Jeden z pacientov s parciálnou dehiscenciou po resekcii podstúpil po iniciálnej implantácii T-kanyly oklúziu lalokovou plastikou. Následne sa však objavila pomaly progredujúca restenóza, ktorú sme riešili reresekciou po 2 rokoch.

Výsledky:
U uvedeného pacienta s komplikovanou operačnou anamnézou je zatiaľ dlhodobý výsledok liečby neistý. U ostatných 4 pacientov (80 %) bol efekt reresekcie z anatomického i funkčného hľadiska dobrý aj po dlhom časovom intervale sledovania (8–16 rokov).

Záver:
V práci analyzujeme príčiny restenóz po segmentálnej resekcii trachey a pokúšame sa zostaviť algoritmus ich riešenia. Za najdôležitejšiu príčinu včasnej restenózy považujeme nedostatočný odhad potrebnej dĺžky resekcie s následkom šitia anastomózy v inflamovanom teréne. Neskoré stenózy v našom súbore boli spôsobené nadmerným anastomotickým napätím a pravdepodobne tiež ďalšími faktormi, ako je napr. užívanie kortikoidov. Indikácia a načasovanie reresekcie závisí aj od identifikácie príčiny restenózy. Včasné restenózy spôsobené viacmenej technickou chybou možno reresekovať skôr, neskoré stenózy si vyžadujú 6–12-mesačný odstup. V oboch prípadoch však môže byť dočasným i definitívnym riešením implantácia T-kanyly.

Kľúčové slová:
restenóza trachey – reresekcia trachey – segmentálna resekcia trachey – benígna stenóza trachey

ÚVOD 

Princípy resekčnej liečby benígnej stenózy trachey sú niekoľko desaťročí dobre definované a pri ich dodržiavaní je resekčná liečba vysoko úspešná [1, 2].

Rozhodovanie o postupe najvhodnejšom pre individuálneho pacienta, či už ide o načasovanie intervencie, alebo jej rozsah, však zriedka býva učebnicovo jednoduché a vyžaduje bohaté skúsenosti. Preto najlepšie výsledky možno očakávať pri sústredení pacientov so stenózou trachey do regionálnych alebo národných centier. Ani potom nemožno dlhodobú spokojnosť a asymptomatickosť pacienta, hoci aj v celkom jednoduchých prípadoch, garantovať.

O nevyspytateľnosti stenózy priedušnice svedčí fakt, že aj v súboroch najerudovanejších pracovísk sa objavuje isté percento pacientov vyžadujúcich ďalšiu chirurgickú intervenciu [3–5].

Frekvencia výskytu včasnej restenózy trachey spôsobenej granulačným tkanivom po zavedení vstrebateľných monofilných šicích materiálov rapídne poklesla [6]. Za zriedkavú býva považovaná aj včasná stenóza na podklade vrastania granulácií intraluminálne cez parciálnu dehiscenciu. Faktory, ktoré boli vo veľkých retrospektívnych štúdiách identifikované ako rizikové pre rozvoj restenózy po segmentálnej resekcii, sú dĺžka resekcie nad 4cm, predresekčná tracheostómia, laryngotracheálna resekcia (t.j. vysoká stenóza), vek pod 17 rokov, a pomerne prekvapujúco diabetes – na podklade porúch mikrocirkulácie [5]. V podobnej štúdii zohrávali najvýznamnejšiu úlohu infekcia v mieste anastomózy, anastomotické napätie a subglotická stenóza – kombinácia všetkých troch signifikantne zvyšovala pravdepodobnosť restenózy [7]. O katastrofických dôsledkoch infekcie, najmä anaeróbnej, sme sa presvedčili na základe vlastnej skúsenosti s kompletnou dehiscenciou po segmentálnej resekcii u obézneho pacienta (Obr. 1).

Niekedy vedie k tvorbe granulácií a jazveniu i nezrelosť stenózy alebo nekróza trachey v dôsledku jej prílišnej laterálnej  či cirkumferentnej mobilizácie a devaskularizácie (Obr. 2). Príliš veľký rozsah resekcie a nedostatočná mobilizácia, alebo na druhej strane nedostatočný rozsah resekcie spôsobený nedostatočnou diagnostikou a perioperačným zhodnotením lokálneho nálezu (opomenutie malácie, konštrukcia anastomózy v stenóze alebo inflamovanej trachee) môžu byť príčinou granulačnej i fibrotickej restenózy. Za principiálnu príčinu neskorej restenózy možno označiť pretrvávajúci ťah na anastomózu v kombinácii s jej ischemizáciou, vedúci k pomalému procesu dehiscencie. Pomaly vznikajúca medzera medzi normálnymi segmentami trachey je pritom nahrádzaná menejcenným fibrotickým tkanivom bez podpory chrupavčitých oblúkov. To nemá dostatočnú pevnosť na udržanie lúmenu a pri prekročení určitej dĺžky sa prejaví príznakmi restenózy. Sprievodnú úlohu zohráva tiež užívanie steroidov [4].

Reresekcia pre restenózu predstavuje ďaleko väčšiu terapeutickú výzvu, než primárna resekcia. Lokálne pomery vôbec nebývajú ideálne následkom pooperačnej peritracheálnej fibrózy, rôzne veľká časť resekovateľnej dĺžky trachey už bola odstránená, predtým nezistená alebo klinicky nemá časť multisegmentálnej stenózy sa môže v neskoršom období začať prejavovať. Uvedené skutočnosti zväčša vedú bezprostredne k voľbe konzervatívnejších opatrení, ako je implantácia T-kanyly či tracheostomickej kanyly, a následne u vhodných pacientov k parastomickej implantácii rebrovej chrupky a neskoršiemu uzáveru tracheofisúry. Určitá časť pacientov s restenózou trachey môže podstúpiť opätovnú segmentálnu resekciu, no uspokojivý alebo dobrý výsledok sa dá dosiahnuť len ich prísnou selekciou, správnym načasovaním a rozsahom výkonu. 

PACIENTI, METÓDY A VÝSLEDKY 

Primárnu segmentálnu resekciu trachey pre benígnu postintubačnú stenózu považujeme za ideálne jednofázové riešenie poskytujúce veľmi dobré výsledky u pacientov schopných podstúpiť operačný výkon. Sčasti pre nedostupnosť urgentnej rigídnej bronchoskopie na našom pracovisku a sčasti pre dobrú pripravenosť nášho tímu na urgentné resekcie trachey nepovažujeme dilatáciu tracheálnych stenóz za prínosnú. Ani dočasné či permanentné stentovanie benígnych trachálnych stenóz nepovažujeme vzhľadom na veľmi nepriaznivé skúsenosti najmä s metalickými stentami za adekvátne riešenie. Pri porovnaní komplikácií segmentálnej resekcie sme v našom súbore nenašli signifikantný rozdiel medzi výkonmi realizovanými urgentne do 2 hod. a semielektívnymi výkonmi do 12 hod. od prijatia pacienta. Z uvedených dôvodov je naša stratégia zameraná primárne na segmentálnu resekciu priedušnice [8, 9]. V období od r. 1995 do konca roku 2009 sme riešili 249 benígnych tracheálnych stenóz, z toho 169 (68 %) primárnou segmentálnou resekciou s anastomózou end-to-end, zvyšných 80 pacientov malo implantovanú T-kanylu (Tab. 1). Vážne komplikácie hojenia anastomózy malo 9 pacientov (5,3 %). Okrem 3 závažných anastomotických dehiscencií sme zaznamenali 11 pacientov (6,5 %) s restenózou trachey, pričom z nich si ďalšiu intervenciu vyžadovalo 6 pacientov (3,6 %) so závažnou restenózou. Dvaja z nich boli považovaní za vhodných na reresekciu a podstúpili takýto operačný výkon s rôznym časovým odstupom od prvej resekcie (Tab. 2). Ďalší 2 pacienti s restenózou, ktorú sme riešili reresekciou, k nám prišli z iného pracoviska. Jeden z pacientov s parciálnou dehiscenciou po resekcii podstúpil po iniciálnej implantácii T-kanyly oklúziu lalokovou plastikou. Následne sa však objavila pomaly progredujúca restenóza, ktorú sme po 2 rokoch riešili reresekciou. Reresekciu teda podstúpilo 5 pacientov s rôznorodou anamnézou. Dvaja pacienti mali po prechodnom nosičstve T-kanyly obnovenú kontinuitu priedušnice implantovanou perforovanou rebrovou chrupkou, ďalší dvaja sa stali trvalými nosičmi T-kanyly. Dôvodom pre inzerciu T-kanyly miesto pokusu o reresekciu bola manifestácia alebo progresia viacsegmentálnej stenózy či príliš krátka trachea.

Prehľad pacientov s restenózou riešenou reresekciou a výsledky takejto liečby uvádzame v tabuľke 2.

DISKUSIA

Dodržiavanie zákonitostí resekčnej liečby benígnych tracheálnych stenóz identifikovaných a overených autormi resekčných techník na veľkých súboroch pacientov je najlepšou prevenciou poresekčných komplikácií. Dôsledné zhodnotenie nálezu, príprava a plánovanie resekčného výkonu na základe zobrazovacích vyšetrení, dôkladné zhodnotenie intraoperačného nálezu s prípadným ústupom od zamýšľanej resekcie pri rozsiahlejšom postihnutí, vylúčenie malácie v ponechaných častiach trachey, adekvátny rozsah resekcie a adekvátna mobilizácia trachey bez jej zbytočnej devaskularizácie vytvárajú predpoklady pre priaznivý pooperačný priebeh. Dôležité je tiež tracheoskopické zhodnotenie stavu anastomózy na 7. pooperačný deň, ktoré môže odhaliť spočiatku nezávažnú parciálnu dehiscenciu, predisponujúcu pacienta na rozvoj neskorej restenózy [5].

Napriek najlepšej snahe však k včasnej i neskorej restenóze občas dochádza. Skrátená trachea a rozsiahla peritracheálna fibróza robia reresekčný výkon náročnejším oproti pôvodnému, preto k nemu treba pristupovať s náležitým rešpektom a načasovaním. Hoci len 5 naši pacienti z 9 so závažnou restenózou trachey podstúpili reresekciu, na základe vlastných skúseností a literárnych odkazov sme sa pokúsili formulovať zásady indikácie reresekcie (Obr. 3) a jej techniky.

Disekcia v okolí trachey a niekedy aj samotná identifikácia priedušnice po jej predchádzajúcej resekcii je náročnejšia než pri prvej operácii. Namieste je zvýšená opatrnosť pri používaní elektrokoagulácie nielen v blízkosti predpokladaného priebehu rekurentných nervov, nesmierne dôležitých pre finálny úspech výkonu. Použitie veľmi nízkeho výkonu 10–15 W, tesné kopírovanie povrchu samotnej priedušnice a minimalizácia nepotrebnej devaskularizácie hrajú kľúčovú rolu. Bezpečnosť preparácie v blízkosti veľkých ciev pri mobilizácii trachey, najmä a. anonymy, zvyšuje adekvátne rozšírenie prístupu na parciálnu sternotómiu.

Určenie presného rozsahu reresekcie môže byť problematické a veľa pri ňom zohráva skúsenosť operatéra. Pravidlo o šití anastomózy v úplne zdravom teréne neplatí pri reresekciách absolútne a okraje so zhrubnutou sliznicou môžu byť akceptovateľné, pokiaľ je to  v záujme minimalizácie napätia sutúry [3]. V dvoch 7 našich prípadoch de facto nemal restenotický segment anatomickú stavbu trachey a teda reresekovaný úsek bol tvorený len fibrotickým tkanivom spájajúcim pomaly sa rozostupujúce konce anastomózy. Takáto menejcennosť môže byť predzvesťou jednoduchšieho priblíženia koncov anastomózy, ale tiež rizika opätovnej pomalej dehiscencie v neskorom pooperačnom priebehu.

Súčet dĺžky pôvodne resekovanej trachey a predpokladanej dĺžky reresekovaného segmentu na základe CT vyšetrenia nemusí byť smerodajný pre už spomenutý charakter steny trachey v mieste stenózy – má teda skôr orientačný význam. Niektorí autori využívajú na odhad využiteľnej dĺžky zdravej časti trachey stanovenie počtu resp. hustoty kartilaginóznych prstencov – ak sú hustejšie pri sebe, svedčí to pre dobrú pozdĺžnu elasticitu priedušnice [5]. Na druhej strane dlhý restenotický segment, prítomnosť viacúrovňovej stenózy, malácia, či nezrelosť restenózy odhalená pred- alebo intraoperačne, sú jasnými signálmi pre voľbu konzervatívneho postupu.

Manévre mobilizujúce larynx odporúčané pri reresekcii dlhších úsekov [3] v našom súbore všetkých tracheálnych resekcií neboli použité ani raz a považujeme ich za problematické z hľadiska rizika pooperačnej aspirácie pri zanedbateľnom znížení anastomotickej tenzie. Preto sme laryngeal drop nepoužili ani pri reresekciách. Je veľmi otázne, či má jeho príležitostná aplikácia v našich podmienkach zmysel. Naproti tomu veľmi účinná a pre odľahčenie anastomózy nevyhnutná je anteflexia krku docielená podložením špeciálneho vankúša a poistená fixáciou kože brady ku koži hrudníka stehmi.

Zastávame názor, že šitie anastomózy jednotlivými stehmi na dištanc je pri resekciách i reresekciách výhodnejšie než pokračujúci steh, pretože umožňuje dosiahnutie lepšej kongruencie anastomozovaných koncov a rozloženie ťahu pri ich približovaní na všetky stehy. Štandardne používame ako šicí materiál Biosyn o hrúbke 3-0, v niektorých prípadoch 2-0 na membranóznu časť anastomózy – najmä pri predpokladanom zvýšenom anastomotickom napätí a z obavy o pretrhnutie stehov uzlených v závere konštrukcie anastomózy.

ZÁVER 

Načasovanie reresekcie pri nekritických neskorých restenózach, ktoré pacienta limitujú iba v určitých fyzických aktivitách, sa snažíme oddialiť minimálne o 6–12 mesiacov od prvej resekcie. Fibrotické procesy, či už v dôsledku malácie, nekrózy alebo postupnej dehiscencie, potrebujú pomerne dlhý čas na utíchnutie a mohli by v prípade pretrvávania viesť k nesprávnemu zhodnoteniu potrebného rozsahu výkonu a ohroziť výsledok reresekcie. Kritické stenózy si vyžadujú aktívny prístup, no nie v zmysle urgentnej reresekcie. Bezpečným riešením je dočasné dlahovanie T-kanylou zavedenou cez najpostihnutejší úsek trachey na dobu 6–12 mesiacov a následné opätovné zhodnotenie lokálneho nálezu. Alternatívou odloženej reresekcie potom môže byť parastomická implantácia perforovanej rebrovej chrupky s následnou dvierkovou plastikou a definitívnym uzáverom dýchacích ciest.

V prípade granulačných restenóz u dvoch reresekovaných pacientov sme za príčinu pokladali nezrelosť stenózy a nedostatočné zhodnotenie intraoperačného nálezu pri prvej resekcii. Keďže išlo o mladých pacientov s relatívne krátkymi stenotickými úsekmi a rýchlou progresiou symptómov, k úspešnej reresekcii sme pristúpili po podstatne kratšom čase. Stratégia reintervencie závisí aj od správnej identifikácie príčiny restenózy. Rýchly rast granulácií totiž môže svedčať pre dobrú vaskularizáciu v mieste anastomózy a teda diametrálne odlišný mechanizmus restenózy v porovnaní s ischémiou predominantnou u neskorších restenóz, spôsobenou nadmerným ťahom za anastomózu. „Technickú“ chybu možno predpokladať, ak bol pôvodne resekovaný úsek krátky, ak doba od iniciálneho inzultu po prvú resekciu bola krátka a pri neskúsenosti operatéra.

V štyroch prípadoch bol pooperačný priebeh nekomplikovaný. U týchto štyroch pacientov možno považovať reresekčnú liečbu po 8–16 rokoch za dlhodobo úspešnú, v poslednom riešenom prípade (pacient č. 5 na obr. 4–7) je však prognóza quo ad sanationem najmä pre pretrvávajúce anastomotické napätie neistá a pacientovi môže hroziť definitívna implantácia T-kanyly. T-kanylu, s ktorej využitím máme dlhodobo veľmi priaznivé skúsenosti [10, 11], považujeme za najvhodnejšiu alternatívu resekcie či reresekcie trachey u pacientov z akéhokoľvek hľadiska rizikových na rozsiahlejšie výkony. Nevýhody tracheofisúry a prítomnosti cudzieho telesa v trachee sú zanedbateľné v porovnaní s ohrozením pacienta katastrofickými komplikáciami neadekvátnej segmentálnej resekcie či reresekcie, akou je napríklad kompletná dehiscencia anastomózy riešiteľná len terminálnou tracheostómiou.

MUDr. Tibor Krajč

Ružinovská 6

826 06  Bratislava

Slovenská republika

e-mail: tiborkrajc@gmail.com