Alternativní autologní tepenný štěp v kardiovaskulární chirurgii

Overview

Tepenná revaskularizace myokardu je preferovaná metoda při chirurgické léčbě ischemické choroby srdeční. Jeden z možných alternativních autologních tepenných štěpů je ramus descendens arteriae circumflexae femoris lateralis (RDACFL). Na našem pracovišti (od roku 2003) jsme zatím odebrali a použili 12 těchto štěpů. Všechny štěpy byly použity jako Y-štěp do arteria mammaria sinistra k revaskularizaci cílových tepen na boční a spodní stěně srdeční. Průchodnost štěpu byla kontrolována po 3 měsících pomocí angio-CT. Při kontrole byl 1 štěp uzavřen, což znamená více než 91% průchodnost po 3 měsících. Dále nebyly zaznamenány jiné komplikace (problematické hojení rány, parestezie končetiny, krvácení, spazmus štěpu, infekce atd.) v souvislosti s odběrem štěpu. RDACFL je kvalitní alternativní štěp využitelný k tepenné revaskularizaci myokardu.

Klíčová slova:
revaskularizace myokardu – tepenné štěpy – Y-štěp

ÚVOD 

V poslední době je v kardiochirurgii stále větším trendem preferovat tepenné revaskularizace kompletní i inkompletní, vzhledem k přesvědčivému benefitu pro pacienta [1, 2]. To sebou samozřejmě přináší i problematiku nalezení dostatečného množství kvalitních autologních tepenných štěpů. Kromě již tradičně používaných štěpů jako jsou a. thoracica interna (LIMA, RIMA) a a. radialis (RA), se dnes používají i štěpy méně obvyklé – a. gastroepiploica dx. (rGEA) nebo vzácně a. epigastrica inf. (EA) a dnes již nepoužívané a. subclavia a a. lienalis.

Kompletní tepenná revaskularizace myokardu [1, 3, 4] je časově náročnější, pracnější a technicky obtížnější ve srovnání s tradiční revaskularizací, tedy kombinací tepenných a žilních štěpů. Hledání alternativních tepenných autologních štěpů je i v určitém směru zanedbávaným tématem, protože není lukrativním firemním zájmem a s tím souvisí i nižší finanční podpora výzkumu a publikování odborné literatury. Zdá se, že kompletní tepenná revaskularizace přináší benefit „pouze“ pro pacienta. Vzhledem k pracnosti a časově náročnějšímu výkonu byl celkový počet kompletních tepenných revaskularizací v roce 2002 v EU pouze 1,8 % [3], z celkového počtu revaskularizací myokardu.

Otázkou je, zda potřebujeme nový alternativní štěp. Žilní štěpy nelze použít u pokročilých varikózních změn, po operaci varixů, při těžké chronické žilní insuficienci, těžké ICHDK, hluboké žilní trombóze, ulcus cruris, při reoperacích atd. Tepenné štěpy jsou nedostupné v případě reoperací (LIMA, RIMA), při oboustranně pozitivním Allenově testu (RA) a po břišních operacích (rGEA). Můžeme tedy konstatovat, že nový tepenný štěp někdy potřebujeme. 

MATERIÁL A METODA 

Zaměřili jsme se na ramus descendens a. circumflexae femoris lateralis (DBLFC) [5, 6, 7, 8], což je relativně nenápadná tepna v oblasti stehna. Je to jedna z hlubokých větví, určená k zásobení především hlubokých částí čtyřhlavého stehenního svalu.

Odběr tepny provádíme z anterolaterální svislé incize na stehnu, pod spina iliaca ant. sup. o délce asi 15 cm (Obr. 1). Zde pronikneme pod svalovou fascii mezi m. rectus femoris a vastus lateralis, kde je na vastus intermedius uložen nervově cévní svazek. Odebíráme tepnu i s doprovodnými žilami, bez skeletizace (výrazný sklon ke spasmu, Obr. 2) a muskulární nervovou větev pokud možno necháváme in situ. Proximálně podvazujeme cévu asi 1–2 cm pod bifurkací z kmene a. circumlexa fem. lat. Distální část je ukončena inzercí cév do svalu. Dále se u štěpu označí distální nebo proximální konec a céva se dilatuje – nejlépe papaverinem. 

VÝSLEDKY 

Všechny námi uskutečněné odběry byly z levého stehna, bez anatomických odchylek. Průměrný čas odběru byl 25 min. (16–41), průměrná délka štěpu 11 cm a distální diametr po dilataci papaverinem průměrně 2,2 mm. Všechny štěpy byly bez aterosklerotických plátů a s pravidelným lumen.

Na našem pracovišti jsme zatím odebrali a použili k přemostění koronárních cév 15 těchto štěpů, v rozmezí 10/2003 – 5/2004. Byli to selektivně vybraní pacienti, indikovaní pro ICHS k tepenné (mladší pacienti, nebo nedostatek jiných štěpů) revaskularizaci myokardu. Všechny štěpy byly použity jako Y-graft ad LIMA (Obr. 3) na cílové tepny ramus diagonalis (RD, 8x), r. marginalis sin. (RMS, 6x) a r. interventricularis posterior (RIVP, 1x).

V šestiměsíčním sledování se nevyskytla žádná z těchto komplikací: hojení rány, ischemie kyčle, parestezie DK, krvácení, spazmus štěpu a infekce. V jednom případě jsme provedli evakuaci pozdního hematomu z rány (punkce) a podle AG CT kontroly po 3 měsících, byl jeden štěp uzavřen, to znamená 91,7% průchodných štěpů při krátkodobém sledování.

DISKUSE 

Domníváme se, že RDACFL není vhodné odebrat jako tepenný graft u těžkých forem ICHDK a u femoropopliteálních uzávěrů, kde je tato tepna součástí důležitého kolaterálního průtoku. Vhodné je zvážit odběr u pacientů s výškou pod 160 cm (délka štěpu?), u extrémně obézních osob a u pacientů po operacích v lokalitě stehna (TEP, předchozí cévní rekonstrukce atd.). Vhodné je dále zvážit odběr RDACFL při nepoužití prsní tepny nebo při jejím sporném průtoku. Celkové výsledky jsou srovnatelné s pracemi citovaných zahraničních pracovišť. 

ZÁVĚR

Ramus descendent a. circumlexae femoris lateralis je kvalitní tepenný štěp, použitelný k revaskularizaci myokardu jako štěp „druhé volby“. Výhodou je snadný odběr, vhodné anatomické uložení a snadná manipulace se štěpem. Štěp vzhledem ke své lokalitě musí být vždy využit jako volný (free graft). Další výhodou je vysoká bezpečnost odběru, velmi nízké procento komplikací a krátká doba výuky odběru (learning curve), kdy maximální doba odběru byla 41 minut.

Z našich zkušeností je zatím zřejmé, že štěp má dostatečnou délku i průměr a je tedy vhodný k doplnění chybějících tepenných štěpů. Štěp má velmi dobrou střednědobou průchodnost (více než 91%). Dlouhodobá průchodnost je zatím předmětem dalšího sledování.  

MUDr. Petr Loskot

Sokolovská 88

323 00  Plzeň

e-mail: drlosky@post.cz