Úloha Hartmannovej operácie a možnosti jej rekonštrukcie v súčasnosti

Úvod:
Hartmannova operácia (resekcia rektosigmy, slepý uzáver rekta a terminálna sigmostómia) je jednou z možností riešenia patologických stavov ľavej polovice hrubého čreva. Napriek jednoznačnej snahe liečiť uvedené ochorenia primárnou resekciou s anastomózou, Hartmannova operácia sa preferuje za určitých podmienok. Vyžaduje si však následnú rekonštrukciu, ktorá môže byť spojená s komplikáciami.

Cieľ:
Analýza pacientov po Hartmannovej operácii a zhodnotenie rizík, komplikácií, morbidity a mortality.

Materiál a metodika:
Autori analyzovali súbor 61 pacientov na ich pracovisku, u ktorých v rokoch 2004–2008 urobili Hartmannovu operáciu. Uvádzajú ochorenia, Hincheyho klasifikáciu, riziká podľa ASA a MPI a pridružené ochorenia.

Výsledky:
Z komplikácií boli najčastejšia ranová infekcia a pneumónia, exitovali 9 pacienti (14, 7 %).V uvedenom období urobili aj 19 rekonštrukcií po Hartmannovej operácii. Morbidita v tejto skupine bola vysoká, nezaznamenali však exitus. V diskusii analyzujú faktory, ktoré ovplyvňujú výber operácie pre ochorenia ľavého kolónu a možnosti rekonštrukcie po Hartmannovej operácii.

Záver:
Autori uvádzajú, že Hartmannova operácia má doposiaľ svoje miesto v urgentnej liečbe. Rekonštrukcia je možná vo vysokom percente s minimálnou mortalitou, problémom však zostáva jej vysoká morbidita.

Kľúčové slova:
Hartmannova operácia – Mannheim Peritonitis Index – komplikácie – rekonštrukcia – Hinchey

_ÚVOD

Hartmannova operácia spočíva v resekcii rektosigmy, slepom uzávere kýpťa rekta a vytvorení terminálnej sigmostómie. Henri Albert Hartmann (1860–1952) prvýkrát popísal operáciu na 30. kongrese Francúzskej chirurgickej spoločnosti v roku 1921. Operácia sa uviedla ako odpoveď na 38% mortalitu pacientov po Milesovej operácii (abdominoperineálnej amputácii rekta). Hartmann popísal súbor 34 pacientov s mortalitou 8,8 % (3 pacienti). Sám nikdy neuvažoval o rekonštrukcii kontinuity [1]. Všeobecnými indikáciami Hartmannovej operácie sú patologické procesy ľavej polovice hrubého čreva:

• divertikulitída,
• komplikácie karcinómu,
• ischemická kolititída,
• traumatická peforácia hrubého čreva,
• radiačné poškodenie.

V priebehu rokov a rozvojom mnohých postupov v chirurgii sa objavili alternatívy Hartmannovej operácie, ako sú primárna anastomóza hrubého čreva s event. odľahčovacou stómiou a subtotálna kolektómia. Jednoduchá odľahčovacia kolostómia zrejme patrí nenávratne do minulosti. Publikovali sa viaceré prehľadové články porovnávajúce morbiditu a mortalitu Hartmannovej operácie a primárnej anastomózy (event. s peroperačnou lavážou čreva a protektívnou ileostómiou). V práci Constantinidesa a spol. [2] sa porovnalo 15 prác a 963 pacientov s akútnou divertikulitídou so záverom, že lepšie výsledky sa dosiahli pri primárnej resekcii a bola porovnateľná mortalita pri difúznej peritonitíde s Hartmannovou operáciou (14,1 v.s. 14,4 %).

V práci Salema a Fluma [3] pri porovnaní operácií pre difúznu divertikulárnu peritonitídu došli k záveru, že mortalita pri primárnej anastomóze nebola vyššia ako pri Hartmannovej operácii (9,9 % a pri dehiscencii 13,9 %, v.s. 18,8 % a pri dehiscencii po rekonštrukcii 0,8 %). Práca bola spracovaná na podklade 98 publikovaných prác v rokoch 1957–2003. V práci Regeneta a spol. [4] boli porovnateľné výsledky s Hartmannovou operáciou pri intraoperačnej laváži a primárnej anastomóze v hnisavej peritonitíde, pri sterkorálnej peritonitíde neboli výsledky jednoznačné.

Problematika je umocnená aj tým, že u mladších pacientov má akútna divertikulitída agresívnejší priebeh a vyžaduje si častejšie operáciu [5].

Podobne sa objavuje v literatúre množstvo prác, ktoré sa týkajú ovplyvňujúcich faktorov a možností rekonštrukcie kontinuity čreva po Hartmannovej operácii. Uvádzam 2 prehľadové štúdie. V práci Oomena a spol. [6] sa konštatuje, že veľa uvádzaných prác je na podklade malých súborov pacientov a práce kombinujú Hartmannovu operáciu pre divertikulitídu, karcinóm a iné príčiny. Kým rekonštrukcie po operáciách pre karcinóm sú možné len v 4–35 %, rekonštrukcia po komplikovanej divertikulitíde je možná v 31–85 %. V práci Roque-Castellano a spol. [7] autori uvádzajú, že uzáver Hartmannovej kolostómie je bezpečným výkonom s možnou rekonštrukciou do 70 %, avšak so signifikantnou morbiditou (30 %).

Uvedené údaje nám viedli k analýze súboru pacientov, liečených na našom pracovisku.

_{MATERIÁL A METÓDA}

V retrospektívnej práci autori analyzovali súbor pacientov, operovaných na IV. Chirurgickej klinike LF UKo a FNsP Bratislava v rokoch 2004–2008, u ktorých urobili Hartmannovu operáciu a rekonštrukčný výkon po Hartmannovej operácii. Analyzovali indikácie k operácii, stav pacientov, morbiditu a mortalitu. Ďalej možnosti rekonštrukcie kontinuity čreva, morbiditu a mortalitu rekonštrukcie. V súbore s vykonanou Hartmannovou operáciou bolo 61 pacientov, z toho 24 mužov a 37 žien s vekovým priemerom 69,5 roka.

Indikácie na urgentnú Hartmannovu operáciu sú uvedené v tabuľke 1.

Pacientov podľa rizika sme klasifikovali podľa ASA klasifikácie (American Society of Anaesthesiologists). Rozdelenie je uvedené v tabuľke 2.

V súbore u 19 pacientov bola indikáciou na Hartmannovu operáciu komplikovaná divertikulitída. Týchto pacientov sme klasifikovali podľa Hincheyho [8]. Rozdelenie je uvedené v tabuľke 3.

U pacientov s komplikáciou karcinómu sme vypočítali Mannheim Peritonitis Index (MPI)/ napriek tomu, že u niektorých pacientov sa jednalo o obštrukciu čreva. U všetkých však bol v brušnej dutine prítomný výpotok. Pre zopakovanie uvádzam kritériá MPI v tabuľke 4 [9].

V uvedenom období sme na IV. chirurgickej klinike LF UKo a FNsP v Bratislave urobili 19krát rekonštrukciu čreva po Hartmannovej operácii. Jednalo sa o 11 žien a 8 mužov s priemerným vekom 62,8 roka (29–78 rokov). Doba od primárnej operácie kolísala od 2 až 12 mesiacov. Rekonštrukciu po Hartmannovej operácii pre komplikácie karcinómu sme vykonali až po vyšetreniach, ktoré vylúčili recidívu základného ochorenia. Pred rekonštrukciou sme u každého pacienta urobili rektoskopické vyšetrenie kýpťa konečníka a kolonoskopické vyšetrenie. U 12 pacientov sme anastomózu medzi sigmou a rektom šili ručne, u 7 pacientov sme použili cirkulárny stapler.

_VÝSLEDKY

Po urgentnej Hartmannovej operácii exitovali 9 pacienti, čo tvorilo 14,7 %. Príčinou bolo u 6 pacientov kardiorespiračné zlyhanie a u 3 pacientov multiorgánové zlyhanie pri ťažkej sepse a septickom šoku. Exitovali 3 pacienti s komplikovanou divertikulitídou a štádiom Hinchey 3 (s difúznou hnisavou peritonitídou). V skupine s komplikáciou karcinómu exitovali 6 pacienti, pričom sme nenašli vzťah medzi hodnotami MPI a exitom. V oboch skupinách exitovaných pacientov bolo anesteziologické riziko ASA III–IV. Najčastejšími komplikáciami bola ranová infekcia a pneumónia, ktorá sa diagnostikovala až u 15 % pacientov. Ranová infekcia sa vyskytla u viac ako jednej pätiny operovaných. Komplikácie urgentnej Hartmannovej operácie sú uvedené v tabuľke 7.

Komplikácie rekonštrukcií po Hartmannovej operácii sú uvedené v tabuľke 8. V tejto skupine sme nezaznamenali exitus, u jednej pacientky bol pokus o rekonštrukciu neúspešný. Jednalo sa o pacientku s koagulopatiou, cirhózou pečene na podklade hepatitídy typu C.

_DISKUSIA

Napriek jednoznačnej snahe riešiť v súčasnej dobe patologické stavy v oblasti ľavej polovice hrubého čreva jednoetapovou operáciou, t.j. resekciou s primárnou anastomózou (event. s peroperačnou lavážou čreva alebo protektívnou ileostómiou), sú faktory, ktoré môžu ovplyvniť preferenciu indikácie Hartmannovej operácie pri divertikulitíde i pri komplikáciách karcinómu. Pri komplikovanej divertikulitíde je to vyšší vek [10], pridružené ochorenia z zmysle ASA 4 a MPI nad 26 bodov [11]. Všeobecní chirurgovia majú skôr tendenciu vykonať Hartmannovu operáciu, kým kolorektálni chirurgovia preferujú primárnu anastomózu [12]. Podľa niektorých autorov pri komplikáciách karcinómu je Hartmannova operácia indikovaná v nasledovných skupinách pacientov [13]:

• urgentný stav – dekompenzovaný ileus, perforácia, krvácanie,
• potreba druhotnej operácie, napr. pri dehiscencii anastomózy po primárnej operácii,
• u vysokorizikových pacientov – ASA 4.

Aj v niektorých prospektívnych štúdiách s primárnou anastomózou sa za určitých okolností uprednostňuje Hartmannova operácia [14].

Rekonštrukcia po Hartmannovej operácii je možná v 21,7–70 % [15, 16]. Podľa iných autorov rekonštrukcie po karcinómoch sú možné v 4–35 %, po operácii pre divertikulitídu v 31–85 % [6]. Morbidita rekonštrukcie sa uvádza v 9,1–30 % [7] a mortalita rekonštrukcie 1, 7 % [19]. V našom súbore sa komplikácie vyskytli v 57,6 %, mortalita bola nulová.

Podľa literatúry je dôležitá aj doba od primárnej operácie po rekonštrukciu. Uvádza sa 2,5 % dehiscencií po rekonštrukcii [17], počet dehiscencií až na 16 % narastá, ak sa rekonštruuje po krátkej dobe [18]. Po dlhej dobe však môže byť pri rekonštrukcii problémom atrofia kýpťa rekta [7]. U našich pacientov sme robili rekonštrukciu od 2 do 12 mesiacov po operácii, pri karcinómoch zvyčajne po absolvovaní adjuvantnej terapie.

Pred rekonštrukciou je vhodné urobiť rektoskopické vyšetrenie kýpťa rekta a zhodnotenie lúmenu a stavu sliznice konečníka, ako aj kolonoskopické vyšetrenie orálnej časti hrubého čreva na prítomnosť iného patologického procesu.

Rekonštrukcia je možná klasickým spôsobom, pričom sa anastomóza šije ručne alebo cirkulárnym staplerom, zvyčajne v línii sutúry rekta alebo na prednú stenu kýpťa rekta Rekonštrukcii môže napomôcť transiluminácia (diafanoskopia) rekta pomocou rektoskopu. Všetky anastomózy po rekonštrukcii transanálne pertubujeme. V zhode s literatúrou technické ťažkosti môžu zahŕňať identifikáciu kýpťa rekta, najmä ak je krátky a pevné plošné zrasty [20]. Na našom pracovisku je zvykom označiť kýpeť rekta farebným nerezobovateľným stehom s ponechaným dlhším vláknom. Rekonštrukciu možno urobiť aj laparoskopicky [21].

_ZÁVER

1. Hartmannova operácia má doposiaľ svoje miesto v urgentnej liečbe patologických stavov ľavého kolonu, predovšetkým komplikovanej divertikulitídy. Anastomóza by nebola bezpečná v dôsledku neadekvátnej prípravy, ťažkostí s prístupom a masívnej infekcie.
2. Rekonštrukcia je možná vo vysokom percente, v našom súbore 94,7 %, s minimálnou mortalitou (v našom súbore 0).
3. Problémom zostáva vysoká morbidita rekonštrukcie.

Doc. MUDr. Martin Huťan, CSc.
Abrahám 72
925 45 Abrahám
Slovenská Republika
e-mail: martin.hutan@fnspba.sk