Uzávěr defektu perinea po abdominoperineální resekci rekta pomocí Vertical Rectus Abdominis Flap

Overview

Úvod:
Ranné komplikace se podílejí na morbiditě po abdominoperineálních resekcích rekta (APR) významnou mírou zejména u pacientů po radioterapii. Ranné komplikace se vyskytují u 25–66 % pacientů. Existuje řada technik k rekonstrukci defektu v oblasti perinea po APR jako jsou primární sutura, sekundární sutura, superior gluteal artery flap a vertical rectus abdominus myocutaneous (VRAM) flap. Našim cílem bylo popsat technický popis a výsledky po VRAM laloku.

Metoda:
Výhodou VRAM laloku je transpozice zdravé tkáně do defektu po radikální chirurgické exstirpaci v terénu po radioterapii. Lalok vyživovaný a. et. V epigastrica inferior má několik výhod, mezi které patří výhoda dobré výživy, objem laloku zaručuje dostatečnou obliteraci defektu a kožní část laloku je možno využít i ke krytí defektu v oblasti pochvy.

Závěr:
VRAM lalok v indikovaných případech může snížit procento ranných komplikací po APR. Hlavní výhodou je transpozice zdravé dobře vaskularizované tkáně do rizikového místa, dále schopnost absorpce laloku, spolehlivost, dobrá perfuze, není nutné polohování pacienta. Jako nevýhodu vidíme riziko možných kýl v jizvě v místě odběru laloku a prodloužení času operace.

Klíčová slova:
abdominoperineální resekce rekta – perineální rána – vertical rectus abdominis lalok

ÚVOD

Nejčastější příčinou morbidity po abdominoperinální resekci rekta (APR), zejména po neoadjuvantní nebo kurativní radioterapii, je porucha hojení v oblasti perinea. Procento ranných komplikací perinea se pohybuje mezi 25–66 % [1, 2, 3]. Mezi ostatní komplikace po APR patří perineální fistuly u 14–40 % pacientů, krvácení u 4 % a infekce močových cest. Nesmíme zapomenout ani na sexuální dysfunkce po APR, vyskytující se u 15–92 % pacientů.

Indikací k APR je jednak adenokarcinom rekta T3–T4 do vzdálenosti 5 cm, případně i výše při nízké diferenciaci adenokarcinomu, dále je to „salvage surgery“ a indikace při tumorech anální oblasti, mezi které patří bazocelulární karcinom, spinocelulární karcinom, melanom, intraepiteliální karcinom – Bowenův tumor, Pagetův tumor – anální lokalizace, karcinoid a verukózní karcinom. Existuje několik možností uzávěru perinea po APR. Nejrozšířenějším způsobem je primární nebo sekundární sutura. Nabízí se i uzávěr perinea lalokovou plastikou. Mezi nejčastější a nejvhodnější laloky patří vertical rectus abdominis flap (VRAM), transversal rectus abdominis flap (TRAM), superior gluteal artery flap (SGA) a inferior gluteal artery flap (IGA) [4, 5]. Na našem pracovišti se nám nejvíce osvědčil VRAM. Proto chceme informovat o technickém provedení lalokové plastiky a výhodách i nevýhodách VRAM.

MATERIÁL A METODA

Na našem pracovišti bylo v období 1. 1. 2006–31. 12. 2008 provedeno celkem 10 APR, z toho 4x byla provedena APR s rekonstrukcí perinea pomocí VRAM. V uvedeném období byl primárně operován celkem 81 pacient pro karcinom rekta. APR tedy činí 12,35 % všech pacientů s karcinomem rekta. Soubor 4 pacientů sestává z 3 žen a jednoho muže. Třikrát se jednalo o adenokarcinom rekta ve vzdálenosti 3 a 5 cm od anu, jedenkrát se jednalo o bazocelulární karcinom. Průměrný věk byl 62,2 let, průměrná doba hospitalizace byla 11 dní, perineum bylo zhojeno per primam intentionem u všech pacientů s VRAM. Všichni pacienti podstoupili neoadjuvantní radioterapii, u pacientky s bazocelulárním karcinomem byla kurativní radioterapie neúspěšná. Dvakrát byla provedena amputace rekta pro objemný tumor, dvakrát se jednalo o multiviscerální resekci, jednou s excizí zadní stěny pochvy a jednou s excizí zadní stěny pochvy doplněnou o resekci sakra. Ze sledovaného souboru zemřela jedna pacientka po systémovém relapsu dva roky po operaci. Ostatní pacienti jsou pravidelně dispenzarizováni na koloproktologické a onkologické ambulanci bez známek recidivy a ve velmi dobré fyzické kondici.

Operace

Operaci začínáme přípravou VRAM laloku, muskulofasciokutánního laloku na cévní stopce. Velikost laloku závisí od předpokládaného defektu v oblasti perinea. Výživu laloku zajišťuje arterie a vena epigastrica inferior. Po přípravě laloku se provede obvyklá APR konvenčním nebo laparoskopickým přístupem. Poté se vytvoří tunelizace epifasciálně z pravého hypogastria přes genitofemorální rýhu k perineu. Je nutné uvolnit dostatečně dlouhou cévní stopku a samozřejmě zabránit rotaci cévní stopky. Za příznivých podmínek by bylo možné lalok vést i transpelvicky k perineu, ale většinou to anatomické poměry nedovolují. Po umístění laloku do defektu se provede nutná úprava velikosti laloku a fixace laloku v jednotlivých anatomických vrstvách (Obr. 1–4). Proti standardní APR se operace prodlouží asi o 60 minut.

DISKUSE

Na komplikovaném hojení perinea po APR se vedle známých faktorů podílí i velká ranná plocha, rigidní mrtvý prostor daný poměry v oblasti malé pánve, stav po radioterapii s častou postradiační dermatitidou, zhoršené prokrvení následkem radioterapie, malignita a kontaminované operační pole. Jednou z možností, jak snížit morbiditu po APR, je u vybrané skupiny pacientů i primární krytí defektu perinea lalokovou plastikou. Laloková plastika je vhodná u pacientů s objemným tumorem distální třetiny rekta nebo anální oblasti, u pacientů po radioterapii, kde je nutnost širší excize perineální oblasti a kde je předpoklad velké ranné plochy obtížně řešitelné přímou suturou [6]. Není třeba zdůrazňovat, že chirurgický zákrok by neměl být limitovaný rozsahem excize tak, aby perineum bylo možné uzavřít přímou suturou, ale měl by být proveden dostatečně radikálně. Hlavní výhodou lalokové plastiky je transpozice zdravé tkáně nepostižené radioterapií do místa postiženého radioterapií. Správná velikost laloku má výhodu v obliteraci defektu v oblasti malé pánve, robustní cévní stopka zajišťuje dostatečně dobrou výživu laloku a je tak zajištěna i resorpční schopnost laloku. Lalokem je možno rekonstruovat zároveň i defekt v oblasti pochvy po excizi zadní stěny. Nejvíce používanými jsou SGA lalok a VRAM nebo TRAM lalok. Mezi výhody SGA laloku patří snadnost provedení, dobrá výživa zajištěná a. glutealis sup. a kosmetický efekt. Nevýhodou je nutnost převedení pacienta z Lloydovy–Davisovy polohy do „jack knife“ polohy, což opět prodlouží operační čas. Negativem je nutnost excize části břišní stěny s následně horším kosmetickým efektem, zejména při miniinvazivním přístupu.

ZÁVĚR

Laloková plastika může v indikovaných případech snížit procento ranných komplikací po APR. Hlavní výhodou je transpozice zdravé dobře vaskularizované tkáně do rizikového místa, dále schopnost absorpce laloku, spolehlivost, dobrá perfuze, není nutné polohování pacienta. Jako nevýhodu vidíme riziko možné kýly v jizvě v místě odběru laloku a prodloužení času operace.

MUDr. J. Örhalmi

Na Vyhlídce 3461

738 01 Frýdek-Místek

e-mail: orhalmi@volny.cz