Enterální píštěl jako pooperační komplikace – kazuistika

Enterální píštěl je závažná pooperační komplikace. Terapeutický přístup musí být individuální s ohledem na charakter píštěle a zejména s ohledem na celkový stav nemocného. U naší pacientky se píštěl objevila jako další komplikace po rekonstrukční operaci GIT po předchozí Hartmannově resekci pro perforovanou divertikulitidu. Těžký katabolický stav neumožňoval okamžitou operační revizi. Bylo nutno nejprve totální parenterální výživou zlepšit nutriční parametry a navodit anabolismus. Teprve pak byla možná chirurgická intervence se zrušením píštěle.

Klíčová slova:
enterální píštěl – parenterální výživa – komplikace

ÚVOD

Enterální píštěle představují specifickou skupinu pooperačních komplikací. Jejich závažnost je akcentována, objeví-li se po výkonech u již předoperačně vyčerpaných a malnutričních onkologických nemocných, nebo u pacientů po urgentním primárním výkonu pro náhlou příhodu břišní, která sama o sobě je zatěžujícím faktorem.

KAZUISTIKA

Pacientka, 67 let, v anamnéze již po několika laparotomiích (apendektomie, cholecystektomie, hysterektomie), naposled po akutní resekci rektosigmoidea podle Hartmanna pro perforaci divertiklu s peritonitidou, s nutností reoperace pro kompletní dehiscenci laparotomie. Přitom byl evakuován absces Douglasova prostoru, který recidivoval a bylo nutné ho následně drénovat pahýlem rekta.

Devět měsíců po zhojení byla pacientka přijata k plánované rekonstrukci GIT. Operace byla obtížná pro těžkou plastickou peritonitidu s pevnými adhezemi tenkých kliček navzájem a do malé pánve. Při konstrukci anastomózy došlo k selhání stapleru, proto byla ještě založena pojistná ileostomie. Hned první pooperační den pokles KO na hodnoty hemoglobinu 7,6 g/l a hematokritu 23,3, s hypotenzí a tachykardií. Urgentně revidována s nálezem masivního krvácení do břišní dutiny a retroperitonea bez průkazu jednoznačného zdroje. Provedena toaleta a drenáž břišní dutiny, po výkonu 24 hodin řízené ventilována, krátkodobá podpora vazoaktivními látkami, po doplnění KO a extubaci dále již oběhově i respiračně stabilní. Třetí pooperační den, přes INR v hodnotě 1,8 a nižší počet trombocytů 61 G/l, dochází k rozvoji tromboflebitidy ve větvení 2. a 3. řádu na periferii vv. fibulares vpravo, profylaktická dávka LMWH zvýšena na terapeutickou. Za další dva dny známky fascitidy s následnou dehiscencí kůže, podkoží i fascie (Obr. 1), kde bakteriologickým vyšetřením prokázán Enterobacter cloace a Proteus mirabilis s dobrou citlivostí na běžná ATB. Současně se objevuje intestinální obsah v pojistném drénu a 9. pooperační den je tentýž obsah i v močové cévce, v moči kultivován Enterococcus faecium. RTG pasáží GIT (Obr. 2), cystoskopicky a cystograficky je verifikována léze močového měchýře a jeho komunikace s tenkým střevem. Přesnější lokalizaci etáže postižení střeva z RTG snímku nebylo jednoznačně možno určit. Při pokusu o derivaci moče se podařilo nasondovat pouze pravý ureter. Sondáž levého ureteru se nezdařila pro strikturu těsně za jeho ústím, založení nefrostomie při nedilatovaném dutém systému bylo technicky nemožné. Pacientka je v této době v těžkém katabolickém stavu se ztrátami dusíku až 40 g N/24 hodin. Hladina celkové bílkoviny poklesla z předoperační hodnoty 66 g/l na hodnotu 37 g/l, hladina albuminu z hodnoty 39,5 g/l na hodnotu 17 g/l (Graf 1). Ztráty tekutin byly v množství kolem 6 l/24 hodin. Nebyly ale žádné známky celkové infekční komplikace či sepse, nedošlo k významnější elevaci zánětlivých parametrů, po celou dobu byla pacientka afebrilní nebo jen lehce subfebrilní. Proto bylo možné postupovat konzervativně, totální parenterální výživa all in one s doplňkem vitaminů a stopových prvků, hrazeny ztráty tekutin a elektrolytů, podávána mražená plazma, zajištění ATB dle citlivosti močové kultivace, IPP a LMWH v terapeutické dávce. Po celou dobu je pacientka oběhově a respiračně plně kompenzovaná. V průběhu dalších dní se daří zvrátit těžký katabolismus, zvedají se hladiny celkové bílkoviny i albuminu, takže 28. pooperační den je indikována k další revizi. Jsou uvolněny kličky tenkého střeva, nalezena komunikace terminálního jejuna s močovým měchýřem, která zrušena, postižená část střeva zresekována a defekt ve stěně měchýře přešit. Laparotomie zajištěna drátěnými stehy. Další průběh byl již bez komplikací a 51. pooperační den pacientka propuštěna a předána do péče Home Care s čistě granulujícím defektem v ráně 4x2 cm.

DISKUSE

Léčba enterální píštěle jako pooperační komplikace není jednoduchá. Volba správné léčebné strategie závisí na době vzniku píštěle (časně či později po výkonu), na její lokalizaci (různé etáže tenkého střeva, tlusté střevo), na množství a charakteru sekretu a hlavně na stavu pacienta (respirace, oběh, vnitřní prostředí, stav výživy), kterému se prvořadě musíme přizpůsobit, aby naše léčebná intervence byla úspěšná [4, 5]. Konzervativní léčba spočívá v zastavení perorálního příjmu a zavedení totální parenterální výživy [1, 2, 3], často za pomoci hormonů tlumících sekreci a motilitu GIT. Operační léčba směřuje k uvolnění střeva a zrušení píštěle. Defekt ve střevní stěně pak může byt ošetřen suturou s event. pojištěním tkáňovým lepidlem, sutura křehké střevní stěny v zánětlivém terénu je však vždy nejistá. Jinou možností je resekce postiženého úseku. Operační intervence může být časná, v co nejkratší době po vzniku píštěle, nebo pozdní, až po předchozí přípravě pacienta. V našem případě se pacientka v době vzniku píštěle nacházela v období bezprostředně následujícím dvě návazné operace, z nichž druhá byla spojena s velkou krevní ztrátou, s manifestní tromboflebitidou a fasciitidou a v těžkém katabolickém stavu. Za těchto okolností bylo zřejmé, že další operační zákrok by představoval neúnosnou zátěž s nejistým výsledkem. Zvolili jsme tedy proto postup zprvu konservativní jako přípravu k následnému definitivnímu operačnímu ošetření. Bylo to mimo jiné umožněno tím, že derivace střevního obsahu byla dokonalá a nevyskytla se žádná zánětlivá nitrobřišní komplikace, kterou by bylo nutno přednostně řešit. Principem tohoto přípravného období bylo adekvátně hradit velké ztráty tekutin a elektrolytů se současným zajištěním dostatečného příjmu kalorického a nutričního, aby byl překlenut katabolický stav a navozen anabolismus. K dispozici byla pouze parenterální výživa, protože při pokusu o kombinaci s enterální výživou došlo k významnému zvýšení odpadu pištěli, takže musela být ukončena. Parenterálně jsme tedy u pacientky vážící 62 kg podávali na 24 hodin 1,3 gramů aminokyselin a 38 kcal/kg, 80 gramů lipidů a 350 g glukózy ve 2 000 ml vaku all-in-one. Zbylé ztráty tekutin byly hrazeny elektrolytovými roztoky v množství podle aktuální bilance se současnou suplementací minerálů podle aktuálního stavu při denních kontrolách mineralogramu, stopových prvků a vitaminů. Vitamin C podáván v nadbytku 1 000 mg denně. Po třech týdnech parenterální výživy již stav pacientky dovoloval provést odložený operační zákrok se zrušením píštěle.

Dalším tématem v diskusi o léčbě střevních píštělí je podávání glutaminu. Tato aminokyselina je na světle nestabilní, proto není obsažena v běžně vyráběných aminokyselinových směsích jako součást parenterální výživy all-in-one. I když je glutamin aminokyselina neesenciální, jeho koncentrace v zátěžových hypermetabolických a hyperkatabolických stavech rychle klesá. Lze ho tedy považovat za potenciálně esenciální aminokyselinu a v některých případech je vhodné glutamin do parenterální výživy přidávat. Kromě jiných významných metabolických funkcí v organismu je glutamin důležitým metabolickým substrátem pro enterocyty a tak by mohl příznivě ovlivňovat hojení píštělí. Žádná studie však toto zatím neprokázala. Denní dávka glutaminu je k dispozici ve formě dipeptidu alanylglutamin ve 100 mililitrech infuzního roztoku, jehož cena je kolem 1 000 Kč.

ZÁVĚR

Dokonalá příprava pacienta před operačním zákrokem je základním předpokladem následného zhojení, zejména jde-li již o řešení pooperační komplikace, která snese odklad. Nejrizikovější období je fáze těžkého katabolismu jako stresová reakce po výkonu. Naším cílem není normalizace všech výživových parametrů, což se nemusí vždy podařit, ale snaha překlenout období katabolismu a navodit fázi anabolismu jako nezbytnou podmínku úspěšné operační revize.

MUDr. Z. Pelák

Sibeliova 10

162 00 Praha 6

e-mail: pelak@fnkv.cz