Poranění femorálních cév u trochanterických zlomenin

Overview

Poranění femorálních cév u trochanterických zlomenin je málo častá, ale závažná komplikace. Nejčastěji bývá poraněna a. femoris profunda, méně častěji a. femoralis (superficialis). K poranění cév může dojít různým způsobem. Nejčastěji to bývá tlakem ostrého kostního úlomku (malý trochanter), špičkou prominujících kortikálních štroubů (extramedullary implant) nebo distálním zajišťovacím šroubem (Gamma hřeb) méně častěji vrtákem či špatně založenými elevatorii. Tlakem ostrého kostního úlomku či kontaktem s prominujícími špičkami šroubů dochází k postupné arozi cév a vzniká falešné aneuryzma. To se může někdy projevit týdny až roky po operaci. Pro akutní krvácení je typická tachykardie, hypotenze, rychlý pokles hematokritu, rychlé narůstání otoku stehna s hmatnou pulzací a bolestí. Slyšitelný může být i vír. U postupně vzniklého falešného pseudoaneryzmatu dominuje pomalu narůstající otok a bolest. K diagnostice a lokalizaci cévní léze lze použít duplexní ultrasonografii, CT, CT kontrastní angiografii, konvenční angiografii a MR. Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit hlubokou žilní trombózu a dále sarkom měkkých tkání s krvácením do tumoru. Při poranění a. profunda femoris závisí léčba na stavu a. femoralis. Pokud ta je průchodná, lze provést embolizaci nebo ligaci a. profunda femoris. Pokud je a. femoralis (superficialis) neprůchodná, např. při arterioskleróze, je nutná její rekonstrukce nebo rekonstrukce a. femoris profunda. Při poranění a. femoralis (superficialis) je nejlépe provést její rekonstrukci.

Klíčová slova:
trochanterické zlomeniny – cévní poranění – nepravé aneuryzma

Poranění femorálních cév u trochanterických zlomenin je málo častá, ale závažná komplikace. Byla poprvé popsána Dameronem v roce 1964 [3]. Od té doby byla popsána řada případů [1, 2, 4–13]. Nejčastěji bývá poraněna a. femoris profunda [1–8, 10, 12], méně častěji a. femoralis (superficialis) [9, 11, 13]. V české literatuře jsme nenalezli o této problematice žádné podrobnější údaje. Upozornit na možnost této vzácnější komplikace je účel předkládaného přehledu.

MECHANISMUS PORANĚNÍ

K poranění cév může dojít různým způsobem. Nejčastěji to bývá tlakem ostrého kostního úlomku (malý trochanter), špičkou prominujících kortikálních štroubů (extramedullary implant) nebo distálním zajišťovacím šroubem (Gamma hřeb), méně častěji vrtákem či špatně založenými elevatorii. Vliv může mít abnormální průběh a větvení cév [7] a samozřejmě i jejich arterioskleróza.

Dislokovaný a rotovaný malý trochanter penetruje nebo postupně aroduje svým ostrým dolním okrajem a. femoralis profunda [1, 2] či a. femoralis (superficialis) [9, 11], které probíhají v jeho těsně blízkosti.

K poranění a. profunda femoris, méně častěji a. femoralis (superficialis) šrouby dochází u DHS nebo podobných extramedulárních implantátů vždy na úrovni třetího a čtvrtého distálního otvoru v dlaze. To odpovídá u Gamma hřebu úrovni distálního zajišťovacího šroubu.

Přímé poranění cév vrtákem nebo špatně založenými elevatoriem je méně časté [7]. Přetažení cévy popsané při repozici luxované totální náhrady kyčelního kloubu nebylo u trochanterických zlomenin dosud zaznamenáno [8].

Při poškození cévy dojde buď k akutnímu krvácení nebo k vytvoření falešného aneuryzmatu.

TYP ZLOMENINY

U dosud popsaných případů se až na výjimky [4] jednalo o pertrochanterickou zlomeninu (31A1+2), většinou s odlomením malého trochanteru.

DOBA VZNIKU

Poranění cév již před operací tlakem kostního úlomku je vzácné [1]. Málo frekventní je i poranění během operace vrtákem nebo hluboko založenými elevatorii s bezprostředně následujícím krvácením [7]. Nejčastěji dochází k postupné arozi cév tlakem ostrého kostního úlomku či kontaktem s prominujícími špičkami šroubů v pooperačním období. Vzniká falešné aneuryzma. To se může někdy projevit týdny až roky po operaci [10, 12].

KLINICKÁ DIAGNÓZA

Liší se podle toho, zda se jedná o akutní krvácení nebo o postupně vzniklé falešné aneuryzma. Pro akutní krvácení je typická tachykardie, hypotenze, rychlý pokles hematokritu, rychlé narůstání otoku stehna s hmatnou pulzací a bolestí. Slyšitelný může být i vír (audible bruit). U postupně vzniklého falešného pseudoaneuryzmatu dominuje pomalu narůstající otok a bolest, někdy se mohou objevit ekchymózy. Pulzace na periferii a inervace končetiny nejsou většinou alterovány. Rozvoj kompartment syndromu je vzácný [5]. Byly popsány i případy s postupně vznikajícím aneuryzmatem komplikovaným prudkým akutním krvácením [5].

Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit hlubokou žilní trombózu a dále sarkom měkkých tkání s krvácením do tumoru.

ZOBRAZOVACÍ METODY

K diagnostice a lokalizaci cévní léze lze použít duplexní ultrasonografii, CT, CT kontrastní angiografii, konvenční angiografii a MR [2, 6, 8]. Přednost se dnes dává CT kontrastní angiografii. Výhodou konvekční angiografie je možnost následné embolizace poškozené tepny.

TERAPIE

Při poranění a. profunda femoris závisí léčba na stavu a. femoralis. Pokud ta je průchodná, lze provést embolizaci nebo ligaci a. profunda femoris. Pokud je a. femoralis (superficialis) neprůchodná, např. při arterioskleroze, je nutná její rekonstrukce nebo rekonstrukce poraněné a. femoris profunda [6, 8]. Při poranění a. femoralis (superficialis) je dávána přednost její rekonstrukci. Soballe et al. [9] popsali gangrénu končetiny po podvazu a. femoralis u pacientky s arteriosklerózou. V indikovaných případech je nutné excidovat fragment malého trochanteru nebo odstranit přečnívající šroub(y).

PREVENCE

Na úrazovém RTG snímku je třeba si všimnout postavení malého trochanteru, na RTG snímcích po operaci jeho případný posun (displacement) a rotaci. Významná je i ventrální prominence malého trochanteru v laterální projekci [7]. Při použití extramedulárních implantátů, především DHS, musíme dbát na správné založení elevatorií. Při zavádění šroubů zejména do třetího a čtvrtého otvoru v dlaze musíme být maximálně opatrní jak při vrtání, tak při určení správné délky šroubů. Totéž platí při distálním zajištění u intramedulárních implantátů. Někteří autoři doporučují provádět distální zajištění v abdukci a neutrální rotaci. Nebezpečná je addukce a vnitřní rotace [8]. V tomto postavení se zvětší vzdálenost mezi femurem a a. profunda femoris. Jiní doporučují vyhnout se zavádění šroubů v posteromediálním směru [12].

Článek vznikl v rámci řešení Grantu IGA MZ NR 8853-4: Ipsilaterální zlomeniny horního konce a diafýzy femuru.

Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc.

K Nové škole 1295

156 00 Praha-Zbraslav

e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz