Neurinom zvratného nervu

Overview

Úvod:
Neurinom zvratného nervu představuje v chirurgii štítné žlázy jen vzácný problém.

Metodika:
Je popsán případ a exstirpace neurinomu zvratného nervu a její výsledek – paréza rekurentu a případ je diskutován ve srovnání s řídkými literárními zprávami.

Výsledky:
Předoperační diagnostika je obtížná a peroperační stanovení histologické diagnózy nebylo správné. Pooperační paréza nervu byla jen velmi lehká.

Závěr:
Problematický neuromonitoring při izolovaných uzlech v paratyreoideální oblasti musí vest k podezření na neurinom zvratného nervu.

Klíčová slova:
neurinom zvratného nervu – paréza – histologická diagnóza – neuromonitoring

Das Neurinom (Schwannom, Neurilemmom) des Nervus recurrens repräsentiert eine sehr seltene Diagnose. Dieser Befund steht als Argument für die Nervenpräparation und das Neuromonitoring.

KASUISTIK

Eine 43-jährige Patientin wird aufgrund eines sonographisch und szintigraphisch (Bild 1) nachgewiesenen kalten Knotens der Schilddrüse zentrolateral links operiert. Intraoperativ wird unter dem linken Schilddrüsenlappen ein 4x2 cm großer abgekapselter Knoten, der keinerlei Verbindung zum linken Schilddrüsenlappen hat und makroskopisch wie ein Lymphknoten imponiert, aufgefunden. Dieser wird exstirpiert und ein Schnellschnitt angefertigt. Histologisch wird ein regressiv veränderter spindelzellhaltiger Knoten festgestellt, wobei nicht ausgeschlossen werden kann, dass es sich um regressiv verändertes Schilddrüsengewebe handelt (Bild 2). Der in unserer Klinik standardmäßige Nachweis des N. laryngeus recurrens mittels Neuromonitoring gelingt auf der linken Seite nicht. Eine linksseitige totale Thyreoidektomie und rechtsseitige subtotale Thyreoidektomie wird durchgeführt. Postoperativ wird bei der Patientin laryngoskopisch eine Parese des linken Stimmbandes festgestellt, ohne merkliche Stimmveränderung. Der endgültige histologische Befund des Knotens am Paraffinschnitt beschreibt ein regressiv verändertes Neurinom (Bild 3 und 4). Der histologische Befund der Schilddrüse am Paraffinschnitt war beidseitig gutartig.

DISKUSSION

Das Neurinom des N. recurrens ist nach Brunetti et al. [1], Hermes et al. [2], Melnikov und Shapiro [3] und Yamamoto [5] selten und lässt sich präoperativ schlecht identifizieren – Varaldo et al. [4]. Szintigraphisch imponiert das Neurinom des N. recurrens als kalter Knoten der Schilddrüse [2]. Diese präoperative Situation bestand auch bei unserer Patientin. Erfolgreich kann es durch eine Farb-Dopplersonographie identifiziert werden [4]. Die wenigen Publikationen haben stets nur eine Kasuistik beschrieben. In den letzten zwei Jahren lag die Zahl der Paresen des N. recurrens in unserer Klinik durch die Nervenpräparation und das Neuromonitoring unter 1%. Diese Kasuistik wird in unserem Kollektiv natürlich nicht berücksichtigt. Das intraoperative histologisch nicht eindeutige Ergebnis des Schnellschnitts hat keine Bedeutung hinsichtlich der Prognose unserer Patientin.

ZUSAMMENFASSUNG

Das Neurinom des N. laryngeus recurrens imponiert szintigraphisch als kalter Knoten der Schilddrüse. Dabei ist die präoperative Diagnostik schwierig. Intraoperativ lässt sich das Neurinom makroskopisch nicht als solches identifizieren. Der histologische Schnellschnitt muss nicht mit Hundert prozentiger Sicherheit die richtige Diagnose stellen.

Dr. med. F. Höhler

In den Naabwiesen 20

92637 Weiden

BRD