Dvojitý průstřel hrudní stěny u afghánského vojenského policisty

Autoři předkládají kazuistiku mladého muže, afghánského vojenského policisty, který byl se střelným poraněním přivezen k ošetření do české polní nemocnice na mezinárodním letišti v afghánském hlavním městě Kábulu v době působení 4. kontingentu polní nemocnice a chemické jednotky v mezinárodní misi ISAF Afghánistán. Jednalo se o dvojitý průstřel hrudní stěny, který způsobil otevřenou tříštivou zlomeninu levé klíční kosti, zlomeninu sterna, pravé lopatky a těžkou hemoragickou infarzaci apexu levé plíce, ačkoli se nejednalo o penetrující poranění hrudníku. Byla provedena levostranná torakotomie, neanatomická resekce apexu levé plíce, drenáž levé pohrudniční dutiny a dále byly revidovány oba střelné kanály v podkoží a bylo provedeno debridement vstřelů a výstřelů. Pooperační průběh byl bez komplikací a pacient byl přeložen do místní nemocnice šestý den po operaci.

Klíčová slova:
střelné poranění – hrudní stěna – nepenetrující poranění – resekce plic

ÚVOD

Balistická poranění jsou v našich zeměpisných šířkách málo častým poraněním v civilním prostředí, i když v poslední době se jejich incidence i v České republice zvyšuje. Jinak je tomu ve válečných konfliktech, kde jsou hlavním druhem poranění. Vzhledem k zapojení Armády České republiky a její zdravotnické služby do mezinárodních vojenských operací mají i čeští zdravotníci, zejména vojenští chirurgové, možnost setkat se s tímto typem poranění ve větší míře.

KAZUISTIKA

Do české polní nemocnice umístěné na kábulském mezinárodním letišti byl v době působení 4. kontingentu polní nemocnice a chemické jednotky v misi ISAF Afghánistán přivezen k ošetření mladý muž se střelným poraněním hrudníku. Jednalo se o 19letého vojenského policistu afghánské národní armády, který byl zraněn 36 hodin před příjezdem do naší nemocnice. Podle původních zpráv se mělo jednat o trojitý průstřel hrudníku blíže neurčenou zbraní. Při příjezdu byl pacient při vědomí, GCS 15, spontánně ventilující s obličejovou maskou (kyslík 12 l/min) a zavedeným hrudním drénem do levé pohrudniční dutiny. Levá přední hrudní stěna byla kryta kompresivním obvazem.

Bylo indikováno CT vyšetření hrudníku a břicha, které prokázalo minimálně dislokovanou zlomeninu pravé lopatky, sterna a zejména otevřenou tříštivou zlomeninu levé klíční kosti. V obou pohrudničních dutinách byl malý fluidotorax do 1,5 cm šíře, vlevo navíc malý pneumotorax. Hlavním nálezem byla těžká hemoragická kontuze a suspektní ruptura apexu levé plíce o velikosti 8x5x7 cm (Obr. 1). Hrudní drén zavedený v 6. mezižebří v přední axilární čáře směřoval do kupole levé pohrudniční dutiny, CT neprokázalo přítomnost cizích těles (projektilů) v hrudní dutině a v břišní dutině nebyla nalezena žádná patologie. Po telefonické konzultaci s hrudním chirurgem v republice jsme se rozhodli pro operační revizi, ke které jsme přistoupili následující den. Po sejmutí obvazu na operačním sále jsme zjistili 2 vstřely o průměru 1 cm – první asi 2 cm mediálně od pravé prsní bradavky a druhý ve střední axilární čáře vpravo a 2 výstřely – jeden v oblasti levé klíční kosti, přičemž tato z mediálních dvou třetin zcela chyběla i s kožním krytem a druhý laterálně od pravé lopatky. Sondáží obou střelných kanálů jsme zjistili, že se jedná o nepenetrující poranění hrudníku, kdy kanály procházely pouze podkožím. První projektil pronikl přední stěnou hradní, směřoval mediálně od pravé prsní bradavky do oblasti levého klíčku a způsobil zlomeninu sterna a tříštivou ztrátovou zlomeninu levé klíční kosti (Obr. 2). Druhý pak směřoval z pravé axily dozadu laterálně od pravé lopatky a způsobil její nedislokovanou zlomeninu (Obr. 3). Byla provedena levostranná posterolaterální torakotomie v 6. mezižebří. V levé pohrudniční dutině bylo nalezeno asi 150 ml krve a dále těžká hemoragická infarzace apexu levé plíce v rozsahu asi 4x3x12 cm. Za použití lineárního stapleru byla při selektivní ventilaci pravé plíce provedena neanatomická resekce postižené části (Obr. 4). Do pohrudniční dutiny byly zavedeny 2 drény a torakotomie byla po rozepjetí plíce a provedení vodní zkoušky uzavřena. Poté bylo provedeno debridement vstřelů a výstřelů a rány byly ponechány k otevřenému hojení. Pacient byl extubován a předán k další péči na JIP spontánně ventilující a hemodynamicky stabilní. Druhý pooperační den byl proveden převaz rány v oblasti levé klíční kosti. Rána byla bez známek infektu s čistými granulacemi na spodině. Odpad z hrudních drénů byl minimální, proto byly oba klampovány a další den po provedení kontrolního RTG hrudníku odstraněny. Čtvrtý den byla provedena primární odložená sutura kožního defektu v oblasti levé klíční kosti (Obr. 5 a, 5b).

Pacient byl po celou dobu pobytu v naší nemocnici hemodynamicky stabilní, spontánně ventilující a afebrilní. Předoperačně byly aplikovány 2 TU ery masy pro vstupní anémii (Hb 78 g/l), v pooperačním období již nebyla hemosubstituce nutná. V celkově dobrém stavu s ranami hojícími se per primam intentionem byl přeložen do místní nemocnice k doléčení šestý den po operaci. Zlomeniny sterna a pravé lopatky byly s minimální dislokací a byly určeny ke konzervativní léčbě. Pacient se dostavil k ambulantní kontrole do naší nemocnice 14 dnů po operaci zcela bez obtíží, všechny rány byly zhojeny per primam.

DISKUSE

Poranění hrudníku tvoří asi 10 % všech válečných poranění a 25 % z nich končí smrtí raněného. V případě střelného poranění hrudníku jde v naprosté většině o penetrující poranění. Až 85–90 % poranění hrudníku lze léčit konzervativně, či pouhým provedením hrudní punkce nebo zavedením hrudního drénu. Pouze 10–15 % poranění hrudníku vyžaduje provedení torakotomie [1–4]. Námi popisovaný případ dvojitého průstřelu hrudní stěny je raritní a podle dostupných informací dosud nebyl podobný případ publikován. Ani jeden ze zraňujících projektilů neprošel pohrudniční dutinou či mediastinem a nepoškodil tak životně důležité struktury. Již při příjezdu do naší polní nemocnice měl pacient zaveden hrudní drén do levé pohrudniční dutiny pro pneumotorax. Provedené CT vyšetření ukázalo těžkou kontuzi a suspektní rupturu apexu levé plíce. Pacient byl kardiopulmonálně stabilní a za normálních okolností by byla hrudní drenáž definitivním ošetřením. Vzhledem k předpokládanému brzkému transportu pacienta k další péči do místní afghánské nemocnice jsme se však po konzultaci s hrudním chirurgem v republice rozhodli pro torakotomii a resekci postižené části plíce, abychom předešli vzniku plicního abscesu a potenciálně septickému stavu, což je postup, který je v literatuře uváděn při nálezu těžké kontuze plicního parenchymu [4]. Náš postup pacienta významně nezatížil, operace i celý pooperační průběh byly zcela bez komplikací.

Poděkování patří zdravotním sestřičkám a dalšímu nelékařskému personálu 4. kontingentu české polní nemocnice a chemické jednotky v misi ISAF v Afghánistánu, kteří se podíleli na léčbě pacienta. Dále děkujeme MUDr. Petru Habalovi z Kardiochirurgické kliniky FN Hradec Králové, který byl naším konzultantem v tomto případu.

MUDr. P. Lochman

Dolní 452

765 02 Otrokovice

e-mail: lochmpet@seznam.cz