Robotické výkony v kolorektální chirurgii

Overview

Úvod:
Robotický systém da Vinci^® (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) umožňuje omezit jak dosavadní limitace technické (2D obraz, rigidní laparoskopické nástroje), tak limitace dané osobou chirurga a asistence (synchronizace pohybu hlava – ruce – kamera, únava) u laparoskopických výkonů.

Metody:
V naší práci se zaměřujeme na prvních 45 pacientů operovaných roboticky pro onemocnění kolorekta. Přínos pro využití této techniky zde vidíme zejména v oblasti mobilizace lienální flexury, přehledné disekce oblasti dolního mezenterického svazku a disekce malé pánve s protekcí autonomního nervstva. Naopak jako určitou nevýhodu pokládáme ztrátu“taktilní zpětné vazby“ (kompenzovanou ale 3D obrazem) a samozřejmě cenu přístroje.

Výsledky:
Robotická kolorektální chirurgie je metodou bezpečnou a efektivní, která dále může rozšiřovat využití miniinvazivního přístupu při řešení této problematiky. Je však potřeba prospektívních, randomizovaných studií k adekvátnímu posouzení funkčních i onkologických výsledků léčby pomocí této techniky.

Klíčová slova:
robotická chirurgie – kolorektální chirurgie – karcinom rekta – dysfunkce pánevního dna

_ÚVOD

Vývoj robotických systémů zaměřených na chirurgickou problematiku začal zhruba v polovině 80. let. Šlo o projekty amerického Úřadu pro vesmír a kosmonautiku (NASA ). Cílem těchto projektů bylo zajištění akutních zdravotních příhod astronautů při vesmírných letech. Na konci 90.let byly tyto systémy postupně uvolňovány do civilního sektoru, vzniká tak nové odvětví v medicíně – robotická chirurgie [1]. První operace s využitím robotického telemanipulátoru byla provedena 1. 1. 1999 ve Spojených státech. V Evropě byl tento systém využit též během roku 1999.V ČR byla provedena první robotická operace 31. 10. 2005 v Praze (Nemocnice Na Homolce). První operace na našem pracovišti byla provedena 4. 5. 2006.

V čem tedy robotická chirurgie převyšuje laparoskopický přístup? Přes složitost technického zázemí je zde křivka učení nepochybně kratší. Nepoměrně se zlepšuje možnost preparace tkání využitím 3D optiky a systémem endoskopického zápěstí (EndoWrist) [5].

Výhody laparoskopického přístupu:

1. redukce operačního přístupu
2. redukce bolesti
3. redukce krevních ztrát
4. snížení pooperačního dyskomfortu
5. snížení rizika infekce
6. snížení pooperačních komplikací
7. kratší doba hospitalizace
8. rychlá rekonvalescence
9. dřívější návrat k původní pracovní činnosti

Výhody robotické chirurgie:

1. zvyšuje zručnost operatéra a preciznost výkonu
2. zamezuje třesu chirurgovy ruky, nežádoucím pohybům
3. zlepšuje obraz – 3D, hloubku operačního pole
4. zlepšuje pohyblivosti nástrojů – 7 stupňů volnosti pohybu
5. upravuje koordinaci oko – ruka

Přes veškerá pozitiva je nutné si uvědomit i určitá negativa robotického systému, kde hlavním limitem širšího využití se zatím jeví vysoké pořizovací náklady [6].

Nevýhody robotické chirurgie:

1. vysoké pořizovací náklady
2. delší operační doba
3. nemožnost zpětné kontroly vjemů (taktilní feedback)
4. prostorové nároky – vyčlenění operačního sálu k robotické chirurgii

Hlavní využití robotického systému v kolorektální chirurgii vidíme zejména v oblasti pánevního dna – omezením manipulačního prostoru se jedná o oblast do určité míry analogickou s původním využitím v oblasti dutiny hrudní.Významným přínosem se jeví již zmíněná přesnost při preparaci – totální mezorektální excize s protekcí sakrálních nervů, přesná disekce při vysokém podvazu a preparaci v oblasti vasa mesenterica inferior [7, 8]. Další výhodou je přehlednost při mobilizaci lienální flexury či možnost provedení intrakorporální anastomózy či sutury střeva. Při extenzivních výkonech, jako je například rekonstruktivní proktokolektomie s J-pouchem, robotický výkon kombinujeme s laparoskopií [9, 10].

Indikace robotického systému v kolorektální chirurgii:

1. poruchy dynamiky dna pánevního (kompletní prolaps rekta, intraanální intususcepce, komprese rekta)
2. kolorektální karcinom
3. diverticulitis
4. IBD
5. polypoidní léze neošetřitelné endoskopicky

_METODIKA

Na I. chirurgické klinice jsme provedli první robotickou kolorektální operaci 5. 5. 2006, která byla zároveň první robotickou kolorektální operací v ČR. Jednalo se o amputaci rekta pro nízký karcinom v úrovni sfinkterů. Přes prakticky kompletní spektrum výkonů v kolorektální chirurgii jsme potvrdili hlavní přínos této techniky v chirurgii pánevního dna (Tab. 1). Od května 2006 do listopadu 2007 tak bylo provedeno celkem 45 robotických kolorektálních výkonů, průměrný věk pacientů je 58 let (rozmezí 18–76 let).

_VÝSLEDKY

Z hodnocených parametrů je delší doba operace proti laparoskopickým výkonům dána přípravou robotického systému (postupně se však snižující), hledáním optimální polohy k operaci a mnohdy hraničně operabilními stavy. Krevní ztráty i doba hospitalizace jsou nízké jako u laparoskopických operací (Tab. 2).

Z hlediska komplikací bylo nutné řešit adhezivní ileus (v jednom případě) 3 měsíce po primárním operačním výkonu.V jednom případě též došlo k vytvoření intraabdominálního abscesu. Třetí komplikací byla fibrózní stenóza v oblasti anastomózy (Tab. 3). Ve 2 případech bylo nutno konvertovat pro pokročilý nález – infiltraci pánevního dna tumorem.

_DISKUSE

Dominantní je využití robotických systémů především v kardiovaskulární chirurgii a v urologii.Pokud však jde konkrétně o problematiku kolorektální je nutné si uvědomit, že širšímu využití miniinvazívního přístupu v tomto chirurgickém oboru doposud bránily jak limity technické (2D obraz a určitá rigidita laparoskopických nástrojů s částečnou ztrátou taktilní zpětné vazby), tak i limity dané osobou operujícího chirurga (třes, únava, zkušenost). V posledních několika letech je to především robotická chirurgie, která by mohla poměr klasických a miniinvazivních výkonů v této oblasti změnit [2, 3]. Robotickou chirurgii je však potřeba brát jako nové odvětví chirurgie, ne jako nástavbu miniinvazivních metod [4].

_ZÁVĚR

Závěrem lze konstatovat, že první výsledky využití robotického systému da Vinci^®(Intuitive Surgical, CA, USA) v kolorektální chirurgii jsou velmi pozitivní. Je nesporné, že dále rozšiřují možnosti laparoskopie zejména v oblasti malé pánve. Dominantní indikací využití této techniky je oblast dysfunkce pánevního dna. Podle našich dlouhodobých zkušeností právě možnost komplexního řešení v podobě resekční rektopexe s plastikou pánevního dna má z dosavadních metod (transanálních či transabdominálních) nejlepší funkční výsledky. Je však nutné delší pooperačního sledování a zhodnocení výsledků s časovým odstupem.

Další dominantní indikací se jeví problematika nízkého karcinomu rekta s benefitem přehledné extirpace mesorekta a disekce uzlin s ligací vasa mesenterica inferior a protekcí pánevních autonomních nervů. Další výhodou se jeví možnost snadnější izolace např. lienální flexury či možnost intrakorporální anastomózy [11, 12].

MUDr. P. Vlček, Ph.D.

I. chirurgická klinika v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: petr.vlcek@fnusa.cz