Operácie hernií v jazve pomocou sieťky – technikou sublay

V práci autori vyhodnotili súbor pacientov operovaných na III. chirurgickej klinike FNsP Milosrdní bratia v rokoch 2004–2006 pre prietrž v jazve technikou použitia sieťky a jej implantáciou preperitoneálne s prekrytím fasciou (tzv. sublay technika). Na vyhodnotenie súboru použili dotazník s návratnosťou 65,5 %. V priemernom sledovaní 24,8 mesiacov udáva recidívu prietrže 8,3 % pacientov. Na základe týchto výsledkov naďalej používame túto operačnú techniku, avšak s väčším dôrazom na minimalizáciu vzniku pooperačných komplikácii. Z dnešného pohľadu môžeme považovať retromuskulárnu plastiku pomocou sieťky za štandardné riešenie v liečbe prietrží v jazve s najlepšími výsledkami z pohľadu recidív prietrží.

Kľúčové slová:
hernia v jazve – sublay technika

_ÚVOD

Prietrže v jazve sú napriek vývoju a pokroku v chirurgii v dlhodobom priebehu najčastejšou komplikáciou s incidenciou od 10 do 20 % [1, 2, 3, 4, 5]. Hernie v jazve sú definované ako prietrže v oblasti vyhojenej (abdominálnej) incízie, pričom vak prietrže je tvorený perito- neom. Môže ísť o skutočne iatrogénne zavinené prietrže. V zahraničnej literatúre sa udáva vznik prietrži v jazve po laparotómiach asi v 11–15 % prípadov, po laparoskopických operáciách v 1–2 % prípadov [5, 6].

Chirurgická liečba prietrží v jazve je na prvom mieste. Cieľom operácie je uzavretie bránky prietrže a zabránenie recidívy. Výsledky konvenčných techník pri riešení prietrží v jazve sú sklamaním. Jednoduchou sutúrou alebo strechovitým prekrytím fascie podľa Mayo v dlhodobom sledovaní dochádza k vysokému výskytu recidív 30–50 % [2, 3, 7, 8, 9, 10]. Na základe týchto výsledkov sa dnes uprednostňuje pri operačnom riešení prietrží v jazve implantácia syntetickej sieťky [11, 12, 13, 14]. Výhodou je sutúra bez napätia (tension-free), bez použitia menejcenného, zjazvovaného tkaniva.

Cieľom práce bolo retrospektívne vyhodnotenie operácií prietrží vjazve pomocou sieťky s jej uložením medzi peritoneum a fasciu – tzv. sublay technika. Základným princípom tejto techniky je retromuskulárne spevnenie jazvovitého tkaniva pomocou sieťky.

_METODIKA

Na vyhodnotenie nášho súboru pacientov operovaných na III. chirurgickej klinike FNsP Milosrdní Bratia v rokoch 2004–2006 pre prietrž v jazve technikou sublay sme použili dotazník. Operovaným sme ho zaslali v septembri 2007. V dotazníku sme sa cielene zamerali na komplikácie bezprostredne po operácii, na opätovné vyklenovanie v operovanej oblasti a na možnú reoperáciu pre recidívu prietrže.

Predoperačne sme u každého pacienta podávali antibiotickú profylaxiu – Cefalotin v troch dávkach. Pri každej operácii sme použili polypropylénovú sieťku, ktorú sme fixovali jednotlivými prolénovymi stehmi tak, aby sieťka presahovala minimálne 5cm sutúru vo všetkých smeroch. Fasciu sme šili nevstrebateľným materiálom (PDS) pokračujúcim stehom. Nakoniec sme zavádzali zväčša dva Redonove drény nad sieťku a jeden do podkožia.

_{SÚBOR PACIENTOV A VÝSLEDKY}

Na chirurgickej klinike FNsP Milosrdní Bratia sme od 1. januára 2004 do 31. decembra 2006 operovali celkovo 55 pacientov pre prietrž v jazve technikou s použitím sieťky a jej uložením sublay. Z celkového počtu odoslaných dotazníkov sa nám vrátilo 36, čo predstavuje návratnosť 65,5 %. Priemerný vek pacientov bol 58,9 roka (min. 25 r., max. 79 r.). Priemerná doba sledovania pacientov bola 24,8 mesiacov (min. 10 mesiacov, max. 43 mesiacov). Priemerná doba hospitalizácie bola 5,4 dňa. Spokojnosť s výsledkom a priebehom operácie udalo 33 pacientov (91,7 %), obmedzenie v normálnom živote 2 pacienti (5,6 %). Pocit prítomnosti cudzieho telesa označil len jeden pacient (2,8 %). Z celkového počtu komplikácií boli závažné, tj. zhnisanie s nutnosťou extrakcie sieťky, 2 prípady (3,6 %). Ostatné komplikácie bol seróm a hematóm v operačnej rane, spolu 2 prípady (3,6 %).

Z 36 prijatých dotazníkov si 3 pacienti (8,3 %) všimli opätovné vyklenovanie v mieste jazvy po predchádzajúcej operácii. U 33 pacientov (91,7 %) nedošlo k opätovnému vyklenovaniu. Reoperáciu podstúpili 3 pacienti (8,3 %). Jeden pacient pre recidívu prietrže v jazve a dvaja pacienti pre odlúčenie infikovanej sieťky s nutnosťou jej extrakcie. Po vyoperovaní sieťky a zhojení operačnej rany ďalšie vyklenovanie neudávajú.

_DISKUSIA

Vzhľadom na vysokú incidenciu prietrží v jazve je operačné riešenie jednou z najčastejších operácii na chirurgických oddeleniach. Napriek ich vysokému počtu nie všetci pacienti žiadajú o chirurgickú liečbu prietrží v jazve. V Nemecku je operovaných len 30 % pacientov a v Holandsku menej ako 20 % pacientov s prietržou v jazve [3].

Patogenéza prietrží v jazve je multifaktoriálna. Medzi najčastejšie rizikové faktory zo strany pacienta patria obezita – BMI viac ako 25 a vyšší vek nad 45 rokov [15, 16]. Zo strany chirurga je to infekt a hematóm v rane, ale aj operačný prístup pri primárnej operácii. V literatúre sa popisuje nižší výskyt prietrží v jazve po transverzálnych rezoch [2, 7, 17]. Pre zníženie výskytu recidív operovaných prietrží v jazve by malo byť zo strany pacienta zníženie nadváhy, čo býva často nesplniteľná podmienka.

Nové výsledky poukazujú aj na poruchy kolagénového mechanismu čo vedie v dlhodobom sledovaní k instabilnej jazve a k vytvoreniu prietrže v jazve.

Výsledky operácií prietrží v jazve konvenčnými spôsobmi sú zlé, preto dnes môžeme povedať že ich využívanie je dnes už obsolentné. Operačná technika s využitím sieťky je dnes modernou technikou v chirurgickej liečbe prietrží v jazve. Jej cieľom je zníženie počtu recidív. Dnes poznáme v princípe dva rozdielne prístupy k uloženiu sieťky [4, 18, 15].

1. Otvorený spôsob cez operačnú jazvu v brušnej stene.

Otvoreným spôsobom sú rôzne možnosti uloženia sieťky v brušnej stene. Poznáme tri základné uloženia sieťky. Inlay technika je vyplnenie hernie aloplastickým materiálom. Jeho využitie je rezervované pre veľké defekty. Onlay technika je uloženie sieťky na vonkajšiu fasciu po jej sutúre. Jej nevýhodou je kontakt sieťky s podkožím čo môže viesť k vyššiemu výskytu serómov a následne infekcie v rane. Dnes najpoužívanejší a najviac preferovaný spôsob je technika sublay. Prednosťou tejto techniky je v literatúre popisovaný najmenší počet recidív s hodnotami pod 10 % [2, 13] a pooperačných komplikácii. Taktiež v našom súbore pacientov sme využívali práve túto techniku s dobrým výsledkom. Aj s ohľadom na nie najoptimálnejšiu návratnosť dotazníkov, počet recidív bol v súlade s literárnymi údajmi – 8,3 %. Dvoch pacientov sme museli reoperovať pre odlúčenie sieťky. V oboch prípadoch došlo k objaveniu sa seróznych výpotkov 4–5 týždňov po operácii. Pri opakovaných pukciách došlo k vzniku infekcie s nutnosťou reoperácie a extrakcie sieťky. Pri vyberaní sieťky perioperačne sme našli hrubú vrstvu peritonea, ktorá vznikla pri fibróznom hojení a pravdepodobne bráni vzniku recidívy prietrže. Po vybratí sieťky sa operačné rany zhojili per primam a v dlhodobom sledovaní sú pacienti bez príznakov recidívy prietrže.

2. Laparoskopický prístup vzdialený od bývalej operačnej jazvy

Pri laparoskopickom prístupe riešenia prietrží v jazve sa jedná o jednoduché prekrytie defektu bez priamej adaptácie fascie defektu. Sieťka je uložená zvnútra brušnej dutiny na parietálne peritoneum s prekrytím aj vaku prietrže. Veľkou výhodou tejto techniky je plastika bez napätia. Prvé výsledky sú dobré s nízkym počtom recidív, ale chýbajú dlhodobé výsledky [6, 19].

Operačné riešenie prietrží v jazve ostáva stále výzvou pre chirurgov. Najlepšia by bola suficientná profylaxia vzniku prietrží v jazve pri primárnom uzávere jazvy. Na-priek pokroku šicích materiálov a techniky sa incidencia prietrží v jazve veľmi nezmenila. Z dnešného pohľadu sa zdá retromuskulárna plastika sieťkou štandardné riešenie v liečbe prietrží v jazve, čo potvrdzujú aj naše výsledky. Jej výhodou je uloženie sieťky mimo kontaktu s vnútrobrušnými orgánmi a sutúrou fascie nad sieťkou najviac približuje fyzikálne prednosti brušnej steny

MUDr. B. Vichová

III. chirurgická klinika FNsP Milosrdní Bratia, spol. s r.o.

Nám. SNP 10

814 65 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: barbora_vichova@yahoo.com