Robotická plicní lobektomie – naše první zkušenosti

Overview

Autoři předkládají první zkušenosti a výsledky roboticky asistovaných plicních lobektomií. V práci je diskutováno umístění pracovních kanálů, pomocné minitorakotomie, poloha pacienta, pozice čtyřramenného těla robotického systému da Vinci a zejména technika lobektomie. Na našem pracovišti bylo provedeno 5 roboticky asistovaných lobektomií u dvou žen a tří mužů (věk 45, 52 a 57, 67, 54 let). Čtyřikrát provedena dolní lobektomie vlevo a jednou vpravo. Výkon byl vždy doplněn mediastinální lymfadenektomií. Cévy byly ligovány mechanicky pomocí robota. Závažné komplikace nebyly pozorovány ani během operace ani v pooperačním období. Roboticky asistovaná lobektomie je v časných stadiích bronchogenního karcinomu (Ia, Ib) bezpečnou metodou plicní resekce, která zajišťuje rychlejší rekonvalescenci pacienta ve srovnání s otevřenou operací.

Klíčová slova:
robot – plíce – lobektomie

_ÚVOD

Robotická plicní lobektomie byla poprvé v České republice provedena profesorem MUDr. I. Čapovem, CSc. (I. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně) 1. listopadu 2006. Robotická plicní lobektomie je indikována pro periferně uložené tumory do velikosti 4 cm, tedy T1 a menší T2. V současné době se provádí robotická plicní lobektomie ve dvou modifikacích. První metoda využívá pomocné minitorakotomie již od začátku operace, druhá (plně endoskopická) provádí minitorakotomii na konci operace pro vyjmutí resekátu [1]. Předoperační rozvaha musí na rozdíl od otevřené a torakoskopické lobektomie obsahovat nejen polohu pacienta, pozici čtyřramenného těla robota vzhledem k pozici pacienta a umístění jednotlivých pracovních kanálů, ale i pozici anesteziologického přístroje, věže s obrazovkou pro asistenta a instrumentářku. Při této rozvaze je nutno respektovat fakt, že vzhledem k hmotnosti a obtížnější manévrovatelnosti s tělem robota je snazší pohyb všech ostatních uvedených objektů na operačním sále. Nejčastěji se používá poloha pacienta na boku [2, 4, 6] nebo poloha anterolaterální [1]. Nejčastěji používané umístění těla robota respektuje zásadu, že osa středního ramene používaného pro kameru směřuje na rameno pacienta a svírá s osou operačního stolu úhel 45 stupňů, přičemž hlava pacienta směřuje k tělu robota. Umístění pracovních kanálů je obvykle obdobné jako u torakoskopického přístupu. Obvykle se používají čtyři pracovní kanály – port pro kameru, dvě robotická ramena a pomocný pracovní kanál pro odsávání, podávání a střihání vláken event. naložení stapleru. Volba lokalizace pomocné minitorakotomie závisí od úmyslu pro její využití a od typu lobektomie. V případě, že minitorakotomie zahajuje operační algoritmus, je možno ji využít místo pomocného pracovního kanálu. Může sloužit jako místo pro naložení stapleru k rozdělení zašlé mezilalokové štěrbiny, a v některých případech vaskulárního a bronchiálního stapleru. Technika plicní lobektomie je v zásadě stejná jako u otevřené operace. Vhodné je však vždy začít preparací a rozdělením mezilalokové stěrbiny pro lepší manipulovatelnost s lalokem určeným k resekci. Tento krok je již možno provádět plně roboticky [4] nebo s pomocí torakoskopické techniky – preparace tepny pomocí „gold fingeru“ [2, 9] a rozdělení mezilalokové štěrbiny staplerem. Následuje preparace a ligatura plicní žíly a ligatura tepen resekovaného laloku. Robotický systém umožňuje cévy ligovat mechanicky – tedy shodně jako při otevřené operaci. Možné je však přerušení cévních struktur staplerem [10]. Pomocí stapleru je přerušen bronchus a tak je dokončena plicní lobektomie. Po vyjmutí laloku cestou pomocné minitorakotomie je výkon doplněn o systematickou mediastinální lymfadenektomii.

_METODIKA

Na našem pracovišti bylo provedeno 5 dolních lobektomií u dvou žen a tří mužů (věk 45, 52, 57, 67 a 54 let) pomocí robotického systému da Vinci. Robotický systém využívá technologie 3D obrazu a vysoké obratnosti endoskopických nástrojů – endowrist. Doporučenou indikací je I stadium NSCLC diagnostikované podle CT [8]. Absence předoperační histologické verifikace znamená zahájit výkon atypickou resekcí tumoru. Takto byla operace vedena jedenkrát, když velikost tumoru nedosahovala 1 cm, čtyřikrát se jednalo o histologicky verifikovaný tumor s velikostí 1,5, 2,3 a 4 cm. Volili jsme polohu pacienta na boku s „modlící“ pozicí rukou, kdy paže a trup musela svírat úhel 90 stupňů. Ostřejší úhel by bránil volnému pohybu jednoho z robotických ramen. Umístění těla robota je důležité vzhledem k zásadě, aby směr kamery, operovaná oblast a střední rameno robota byly v jedné ose. Protože požadujeme pohyb kamery ventrálním i dorzálním směrem, volili jsme pozici operačního stolu ve stejné ose s prostředním ramenem těla robota. Pozice asistenta byla na straně pomocné minitorakotomie či pomocného pracovního kanálu. Pozice instrumentářky byla na opačné straně než asistence u nohou pacienta. Na opačné straně proti asistenci byla umístěna endoskopická věž s monitorem tak, aby byla zajištěna dostatečná viditelnost i pro instrumentářku. Operace byly prováděny vždy za selektivní ventilace. Kolaps operované plíce je základní podmínkou úspěšnosti robotické lobektomie. Všichni pacienti měli předoperačně zaveden epidurální katétr k peroperační a pooperační analgezii. Operace byly prováděny v antibiotické cloně – ampicilin+sulbactam. Pomocná minitorakotomie délky 5 cm byla provedena čtyřikrát v pátém mezižebří posterolaterálně a jedenkrát anterolaterálně. U prvních tří pacientů jsme z bezpečnostních důvodů resekovali malou část žebra. Při umístění pracovních kanálů jsme respektovali zásadu, že vzdálenost mezi jednotlivými porty pro kameru a robotická ramena musí být minimálně 7 cm, aby byl zajištěn volný pohyb všech ramen. Pracovní kanály byly umístěny ve 4. mezižebří v přední axilární čáře a 6. mezižebří v skapulární čáře pro ramena, v 7. mezižebří v zadní axilární čáře pro kameru. Při umístění kamery do střední axilární čáry docházelo ke kontaktu ramene s žeberním obloukem či spinou ilickou, proto jsme tuto pozici okamžitě opustili. Mezilaloková štěrbina byla ve třech případech zašlá a bylo ji nutno rozdělit pomocí stapleru. K preparaci jsme používali cadier a monopolární nůžky s plastovým krytem nebo harmonický skalpel. Cadier zde obratně nahradil tupý direktor používaný při otevřené operaci. Cévy byly ligovány mechanicky pomocí robota. Centrálně uložená ligatura lněným vláknem byla vždy pojištěna opichovou ligaturou stejně jako u otevřené operace. Naložení vaskulárního stapleru jsme zamítli pro nesrovnatelnou vizuální kontrolu operujícího a asistenta, který má stapler naložit (nevidí 3D obraz). Bronchus byl protnut staplerem a lalok byl extrahován v plastovém obalu pomocnou minitorakotomií. Mediastinální lymfadenektomie byla provedena vpravo v kompartmentech obsahujících dolní a hilové mediastinální uzliny, vlevo třikrát v kompartmentech obsahujících dolní mediastinální, hilové a jedenkrát subaortální uzliny. Při mediastinální lymfadenektomii jsme s výhodou využili klipace cév zásobujících uzliny.

_VÝSLEDKY

Čtyřikrát byla provedena dolní lobektomie vlevo a jednou vpravo. Výkon byl vždy doplněn systematickou mediastinální lymfadenektomií, která prodlužuje operační výkon průměrně o 30 minut. Operační čas byl průměrně 270 min. (180, 240, 300, 360, 270). Operační čas neobsahuje přípravu robota, která trvá průměrně 15 minut. Ani během operace ani v pooperačním období se závažné komplikace nevyskytly. Menší komplikace se vyskytla jednou a to drobná vzduchová netěsnost, která se spontánně uzavřela po 10 dnech. Průměrná doba hospitalizace byla 7,2 dne (6, 6, 8, 10, 6 dní). Infekční komplikace se v našem souboru nevyskytly. Mortalita byla nulová. Výhody robotického systému da Vinci – 3D zobrazení a obratné endoskopické nástroje, umožňující rozsah pohybu připomínající lidské zápěstí se osvědčily při preparaci hilových struktur. Při VAS 3-4 byla celková spotřeba analgetické směsi podávané do epidurální linky za první tři pooperační dny významně nižší než při otevřené operaci. Ani jeden pacient nedostal peroperačně ani pooperačně transfuzi krve.

_DISKUSE

Pozice těla robota a operačního stolu při dolní lobektomii není apodikticky stanovena. Proti jiným autorům [2, 10] volíme shodnou osu operačního stolu a prostředního ramene robota pro nutnost pohybu kamery nejen dorzálně, ale i ventrálně. Při poloze stolu a středního ramene robota v 45stupňovém úhlu centrovaném na rameno pacienta se kamera při pohledu ventrálně dostává výrazně z požadované osy – kamera, operované místo, střední rameno robota. Umístění portu pro kameru volíme do 7. mezižebří raději do zadní než do střední axilární čáry pro prevenci kolize s žeberním obloukem či spinou ilickou pacienta. Resekci malé části žebra v pomocné minitorakotomii jsme používali z bezpečnostních důvodů s vědomím, že tak zcela nerespektujeme zásady miniinvazivity. Dosud jsme preferovali rozdělení zašlé mezilalokové štěrbiny pomocí stapleru z obavy před vznikem velkého úniku vzduchu při rozdělení štěrbiny elektrokoagulací. Jiný autor uvádí malé procento významných úniků vzduchu při rozdělení mezilalokové štěrbiny stejným způsobem [4]. Při manuální ligatuře hilových cév používáme pojištění centrální lněné ligatury ještě opichovou ligaturou, která je pojistkou proti sklouznutí. Jiní autoři provádí dvojnásobnou ligaturu bez propichu, či používají vaskulární stapler [4, 10]. Poslední možnost považujeme za nevhodnou pro velkou obtížnost bezpečného naložení stapleru pro asistenci, která nemá možnost 3D zobrazení. Většina autorů udává dobu průměrné hospitalizace 4–5 dnů [1, 4, 8]. Naše průměrná doba hospitalizace je delší, důvodem byla přítomnost úniku vzduchu, kterou se budeme do budoucna snažit eliminovat změnou techniky rozdělení zašlé mezilalokové štěrbiny [11]. Průměrný operační čas 270 min. je obdobný jako u jiných autorů [4, 6, 10]. Nejvýznamnějším faktorem, který ovlivňuje délku operace, je zkušenost chirurga. Dalším faktorem je nutnost klínovité resekce s kryotomovým vyšetřením při histologicky neověřeném tumoru. Operační čas ovlivní i obtížné hledání malého tumoru uloženého v hloubce parenchymu. Zde možno s výhodou využít endosonografie k jeho lokalizaci [13]. Výsledek kryotomového vyšetření trvá obvykle 20–40 minut.

Relativní nevýhodou robotické lobektomie a robotické operativy je absence přímého hmatového vjemu či taktilního vjemu přes nástroj (VATS) [4]. Nevýhoda je to jen relativní proto, že ztráta citu při uzlení a dotahování ligatur hilových cév je nahrazena perfektní vizualizací systémem 3D. Na náhradu taktilního vjemu za dokonalejší vjem vizuální jsme přivykli neočekávaně rychle [12, 14].

_ZÁVĚR

Roboticky asistovaná lobektomie je v časných stadiích bronchogenního karcinomu (Ia, Ib) bezpečnou metodou plicní resekce, která zajišťuje rychlejší rekonvalescenci pacienta ve srovnání s otevřenou operací. Volba umístění pracovních kanálů je závislá zejména na uložení patologického ložiska a je velmi důležitá pro volný pohyb robotických ramen a kamery, který zajišťuje dobrou preparaci. Správná volba umístění pomocné torakotomie hraje roli nejen pro pomoc při nakládání stapleru při rozdělení mezilalokové štěrbiny, ale zejména pro možnost rychlé konverze při emergentní situaci.

Práce je věnována k příležitosti 80. narozenin prof. MUDr. Bohumila Potrusila, CSc.

MUDr. J. Doležel, Ph.D.

FN u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno