Řešení aneuryzmat lienální tepny na Chirurgické klinice v Plzni v letech 2002–2007

Overview

Autoři prezentují své zkušenosti s řešením aneuryzmat lienální tepny na jejich pracovišti, uvádějí jednotlivé typy výdutí podle etiopatogeneze, diskutují možnosti diagnostiky, indikační kritéria a možnosti léčby.

Klíčová slova:
aneuryzma lienální tepny – diagnostika – léčba

_ÚVOD

Podle pitevních nálezů může být prevalence aneuryzmat splanchnických tepen u nemocných nad 60 let až 10 %, aneuryzma lienální tepny je ze všech těchto výdutí nejčastější, tvoří asi 60 % [1, 2, 4]. Literární údaje hovoří o prevalenci pohybující se od 0,01 % až do 10 % (právě u starších nemocných) [l, 6]. Etiologie je jako u většiny aneuryzmat z velké části nejasná, většinou se jedná o pravá aneuryzmata, svoji roli zde hraje ateroskleróza, portální hypertenze, septická embolizace, fibromuskulární dysplazie, či poruchy tvorby elastinu a kolagenu v rámci vrozených syndromů (Marfanův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom). Pseudo-aneuryzmata jsou způsobena nejčastěji traumatem, akutní či chronickou pankreatitidou či rovněž septickou embolizací. Symptomatologie je pouze u větších výdutí, přesto však aneuryzma větší než 2 cm již má asi 25% riziko ruptury s mortalitou pohybující se v rozmezí 25–70 % [2]. Je-li výduť symptomatická, nemocný udává určitý dyskomfort v břišní dutině, bolesti a u velkých výdutí až pocit pulzující rezistence.

Ruptura s masivním krvácením do dutiny břišní a velmi vzácně do gastrointestinálního traktu [1] je stav bezprostředně ohrožující život nemocného.

_{SOUBOR NEMOCNÝCH}

Na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice v Plzni jsme v období od 1. 1. 2002 do 1. 10. 2007 řešili 6 nemocných s výdutí na lienální tepně. Průměrný věk byl 52 let (31–78), jednalo se o 3 ženy a 3 muže. V tabulce l jsou znázorněny základní informace o nemocných včetně symptomatologie.

Čtyři nemocní byli zcela bez obtíží a diagnóza výdutě byla náhodným nálezem při vyšetřování z jiného důvodu, zbylí 2 nemocní udávali nespecifické bolesti, které však mohly mít i jinou příčinu např. chronickou pankreatitidu. Jeden z těchto symptomatických nemocných byl vyšetřován právě pro klinické i laboratorní známky chronické pankreatitidy. U nemocné, kde výduť dosahovala 12 cm, byly potíže zcela jistě způsobené právě aneuryzmatem slezinné tepny (Obr. 1).

V diagnostice jsme využili počítačovou tomografii (CT AG) (Obr. 1), v některých případech pak magnetickou rezonanci (MR AG) (Obr. 2) a digitální subtrakční angiografii (DSA). Všech šest nemocných jsme indikovali k chirurgické nebo endovaskulární léčbě. U 5 nemocných (83,3 %) jsme zvolili chirurgický zákrok (4x resekce výdutě + splenektomie, 1x exkluze výdutě se zachováním sleziny), u jednoho nemocného (16,7 %) jsme ve spolupráci s radiology provedli embolizaci aneuryzmatu kovovými spirálkami (Obr. 4). Chirurgické výkony byly v několika případech doplněny ještě o jiné zákroky, viz přehled v tabulce 2.

_VÝSLEDKY

Pooperační komplikaci jsme měli v jednom případě (16,7 %) a to subfrenický absces po resekci výdutě a splenektomii, který byl drénován pod CT kontrolou, 30denní mortalita byla 0 %. Průměrná doba hospitalizace byla 8,8 dne (6–15 dní). Komplikace po radiointervenčním řešení se nevyskytla.

_DISKUSE

I když aneuryzma lienální tepny je dosti vzácné, prevalence se pohybuje od 0,01 do 10 % [1, 2, 4, 6], přesto komplikace této malformace můžou být fatální. Zejména ruptura do volné břišní dutiny, u které mortalita přesahuje 25 % [5]. Častěji se výdutě na lienální tepně vyskytují u žen, zejména u multipar [2].

Asi dvě třetiny těchto aneuryzmat jsou pravé výdutě, v jejichž etiologii převládá nejspíše ateroskleróza, portální hypertenze či syndrom mnohočetných mikroaneuryzmat, které jsou způsobeny nejčastěji septickou embolizací. Méně časté příčiny jsou defekty v tvorbě elastinu a kolagenu (Marfanův syndrom, Ehlersův-Danlosův syndrom), polyarteritis nodosa, systémový lupus erytematodes, fibromuskulární dysplazie. Nenalézáme-li žádnou z výše uvedených patologií, hovoříme stejně tak jako u aneuryzmatu břišní aorty o idiopatické výduti, kde se uvažuje o multifaktoriální etiologii, včetně důležité role zánětlivé reakce ve stěně tepny. Tomu odpovídá i podobný histologický obraz, tedy nález destrukce endotelu, dezorganizace buněk hladké svaloviny a nález zánětlivé infiltrace v tunica media a tunica adventitia (Obr. 5). Pseudoaneuryzmata na lienální tepně jsou způsobena nejčastěji traumatem, iatrogenně při radiointervenčních výkonech a akutní či chronickou pankreatitidou. Jako pozdní pooperační komplikace může být pseudoaneuryzma na slezinné tepně po ortotopické transplantaci jater. Většina těchto aneuryzmat je menší než 2 cm a jsou asymptomatická. Symptomatičtí pacienti udávají bolesti v levém podžebří, resp. v celém levém horním kvadrantu břicha, které se mohou propagovat až do levého ramene. Nejzávažnějším symptomem je perforace, ať již velmi vzácně do trávicí trubice [1], tak mnohem častěji do volné břišní dutiny. Zde dochází často k tzv. double-rupture fenoménu, kdy po ruptuře výdutě je krev nejprve pouze v omentální burze, kde může dojít dočasně k tamponádě, poté však nejčastěji skrz foramen epiploicum (Winslowi) dochází ke krvácení do celé volné břišní dutiny. K již výše uvedeným symptomům se tak u ruptury přidává obraz hemoragického šoku. U těhotných žen je riziko ruptury aneuryzmatu lienální tepny několikanásobně vyšší s mortalitou plodu přesahující 95 % [7].

Asymptomatické výdutě jsou nejčastěji náhodným nálezem při vyšetřování z jiného důvodu, ať již při ultrasonografii (USG), tak je lze díky kalcifikacím ve stěně najít i na prostém snímku břicha. U těhotných žen je USG často jediná neinvazivní zobrazovací metoda, kterou můžeme využít (zejména v prvním trimestru). Při podezření na patologii v oblasti lienální tepny volíme CT AG event. MR AG, kde již konkrétně rozlišíme výduť např. od výrazně vinuté tepny. Rovněž s velkou přesností stanovíme velikost a charakter výdutě (pseudoaneuryzma vs. aneuryzma). V graviditě ve 2. a 3. trimestru můžeme event. MR AG i CT AG využít, je-li to nezbytně nutné. Zvažujeme-li radiointervenční terapii, vyplatí se již v rámci diagnostiky použít digitální subtrakční angiografii (DSA).

V terapii výdutí splenické tepny můžeme využít několik možností. Při klasické chirurgické resekční léčbě záleží na umístění výdutě, u proximálně lokalizovaných výdutí můžeme provést pouze podvaz, event. resekci aneuryzmatu bez nutnosti splenektomie (výživa sleziny přes aa.gastricae breves), u výdutí blízko hilu sleziny je nutné zároveň provést splenektomii. Vzácněji u vinuté lienální tepny lze provést resekce výdutě a end-to-end anastomóza tepny se zachováním sleziny. Méně invazivní je laparoskopický přístup, kdy provádíme nejčastěji podvaz či resekci výdutě.

Minimálně invazivní alternativou je radiointervenční metoda, kdy embolizujeme výduť nejčastěji kovovými spirálkami či pěnovou hmotou. Některé výdutě jsou však svojí morfologií nevhodné k tomuto způsobu terapie.

Každý z výše uvedených způsobů terapie má své výhody i nevýhody a je nutné vždy vybrat optimální způsob pro pacienta.

Chirurgický způsob je doporučován u všech symptomatických výdutí pro svoji vysokou úspěšnost [2] a samozřejmě u rupturujících výdutí s nutností urgentní zástavy krvácení. Radiointervenční katétrová embolizace je vhodná u těhotných žen, rizikových starších nemocných a velmi se osvědčila u řešení pseudovýdutí [2] např. v terénu chronické pankreatitidy nebo po proběhlé akutní pankreatitidě, kdy by otevřená operace byla velmi obtížná.

K diskusi zůstávají indikační kritéria k terapii, většina autorů se shoduje, že aneuryzma lienální tepny bychom měli „řešit“ je-li symptomatické, rychle rostoucí nebo překročila-li velikost 2 cm. Rovněž u těhotných žen převažuje názor odstranit výduť vzhledem k již výše uvedenému vysokému riziku. Stejně tak aktivně budeme postupovat u mladých žen ve fertilním věku, kde očekáváme v budoucnu těhotenství.

I přes nízký výskyt této cévní malformace, je velmi důležitá její včasná diagnóza vzhledem k možným závažným následkům. Při znalosti vysokého rizika ruptury aneuryzmatu lienální tepny bychom měli aktivně přistupovat k tomuto onemocnění, jak v diagnostice, tak v optimálně zvolené terapii.

as. MUDr. J. Moláček, Ph.D.

Chirurgická klinika FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: molacek@fnplzen.cz