Vývoj v chirurgii plicní rakoviny

Overview

Pohled na kořeny a ovoce pneumologické onkochirurgie.

Klíčová slova:

rakovina plic – hrudní chirurgie – mediastinoskopie – bronchoskopie

_ÚVOD

Podíváme-li se na pneumoonkologickou chirurgii a její současné tendence zblízka, zjišťujeme, že divergence vývoje na jedné straně a snaha o unifikaci postupů na straně druhé jsou protichůdné pouze zdánlivě. Shledáme, že integrita oboru je zesilována a obohacována právě růzností.

_{DEFINICE OTÁZKY}

Vývoj multimodálních léčebných strategií představuje rozšíření možností jejichž prostřednictvím se léčba plicních nádorů stává stále více šitou na míru konkrétnímu pacientovi. Prozíravý chirurg udržuje blízký kontakt s kolegy ostatních disciplín, účastní se diskusí zaměřených na optimalizaci vyšetřovacích a léčebných postupů a prosazuje obrovský benefit představovaný chirurgickým přístupem k problému za odpovídajících podmínek [1]. Někdy ho musí i bránit. Aby tak mohl konat a obstát musí nejenom ovládat ars chirurgiae, ale též sledovat a správně interpretovat data a volání doby.

_{STRUKTURA PROBLEMATIKY}

Invazivní, tj. chirurgické metody se účastní na péči o nemocné nádorem plic v diagnostické i léčebné etáži. Od počátku se prolínaly s příbuznými metodami a prolínají se s nimi stále více a těsněji. Bez ohledu na to, jde-li o bronchologii, klasickou anebo videoasistovanou hrudní chirurgii či mediastinoskopii.

Vstupme in medias res:

_{QUOD AD BRONCHOSCOPIAM}

Základní pilíř diagnostiky bronchogenního karcinomu, bronchoskopie, vztyčený Killianem [2], flexibilně transformován Ikedou [3], prošedší koncem 80. let do videobronchoskopie [4] byl v 90. letech rozšířen o autofluorescenční metodiku s modrým světlem. Využití laserové technologie (LIFE) zde rozpracoval S. Lam se spolupracovníky [5] a xenonový zdroj světla (SAFE) použil jako první H. Kato se svými žáky [6]. Bronchoskopická fotodynamická terapie (PDT) se uplatňuje v léčbě plicních nádorů [7]. Největší zkušenost s PDT časných stadií bronchogenního karcinomu mají specializované týmy Mayo Clinic Rochester MN [8] a Tokyo Medical University [9]. Jiní uvažují jednoduchou excizi biologicky o etáž níž v premaligním stadiu nemoci [10]. V pokročilých stadiích je PDT použitelná u silně předléčených nemocných s vyčerpáním možností chemoterapie a radioterapie a též u karcinomu multifokálního [11].

Zavádění stentů, prostou laserterapii, kryalizaci a elektrokauterizaci v paliativních indikacích dále rozvíjejí bronchopneumologové [12].

_{QUOD AD PNEUMOCHIRURGIAM CLASSICAM}

Kompilát kompletní resekce

Od Divišovy [13], nebo chcete-li Cahanovy radikální pneumonektomie [14] uplynulo půl století, když Staging Committee of International Association for Study of Lung Cancer předložil koncepci pojmu kompletní resekce, na níž pracoval celkem šest let. Výsledkem je zralá výslednice shromážděných dat a zkušeností použitelná ve standardní praxi, která respektuje odlišné pohledy základních proudů západní a východní školy. Poskytuje i dostatek prostoru všem racionálním individuálním nuancím z nich pramenícím [15]. Nabízí tak medium pro další krystalizaci. Její intelektuální sílu a šťavnatost posoudí z původního dokumentu nejlépe každý sám podle svého zaměření, zkušenosti, letory a vlastní profesní vize. Budiž zde tudíž suše shrnuto pouze podstatné:

Kompletní resekce má

• a) mikroskopicky prokázanou negativitu resekční linie (R0), čímž se rozumí bronchiální, venózní a arteriální pahýl, peribronchiální tkáň a jakýkoliv okraj tkáně v okolí tumoru anebo struktury vyžadující přídatné en bloc odstranění;
• b) provedenou systematickou disekci lymfatik ve své rozšířené formě [15], anebo pokud by tato nebyla provedena, tak lalokově specifickou systematickou disekci lymfatických uzlin: představuje odstranění a histologické vyšetření intrapulmonálních (segmentální, interlobární a lobární) a hilových uzlin spojenou s disekci nejméně třech následujících mediastinálních stanic v závislosti na lokalizaci primárního tumoru, tj. pro pravý horní a střední lalok uzliny subkarinální a dvě z následujících tří etáží: horní paratracheální (stanice R2) dolní paratracheální (R4), tj. v původním Narukeho podání tracheo-bronchiální, a pretracheální (R3), pro pravý dolní lalok subkarinální (Stanice 7) pravé dolní paratracheální (R4), paraezofageální (R8) a uzliny od ligamentum pulmonale (R9).

Pro levý horní lalok subaortální (L5) přední mediastinální (tj. Narukeho paraaortální (L6) a subkarinální (Stanice 7). Pro levý dolní lalok to jsou subkarinální, para-ezofageální (L8) a uzliny od ligamentum pulmonale (L9). Vzorky mízních uzlin tedy musí zahrnovat nejméně šest uzlin – tři vyjmuty z intrapulmonálních a hilové stanice a tři odstraněny ze stanic mezihrudí, z nichž jedna musí být subkarinální, čili stanice sedm.

• c) histologicky vyvráceno potenciální extrakapsulární šíření uzlinových metastáz;
• d) mikroskopicky negativní mízní uzlinu vyjmutou z nejvyšší etáže.

Inkompletní resekce

Je-li přítomna jediná z následujících podmínek, resekce je inkompletní:

• Tumor zasahuje do resekčních okrajů.
• Nádor se šíří extrakapsulárně v uzlinách vyjmutých samostatně anebo na okraji hlavního operačního vzorku.
• Uzliny prokazatelně pozitivní, ale neodstraněny (R2 resekce).
• Pozitivní cytologie pleurálního anebo perikardiálního výpotku. Pojem zahrnuje mikroskopickou (R1) anebo makroskopickou (R2) reziduální nemoc.

Nejistá (problematická) resekce

Resekční okraje jsou prokazatelně mikroskopicky nádoru prosty, ale platí jeden z následujících bodů:

• Lymfadenektomie nebyla provedena důsledně podle pravidel systematické disekce mízních uzlin anebo lalokově specifické lymfatické disekce, jak je popsaná výše.
• Mediastinální uzlina vyjmuta z nejvyšší etáže je pozitivní.
• V bronchiální resekční linii jsou struktury carcinoma in situ.
• Cytologie pleurální laváže je pozitivní (R1 cy+).

_{QUOD AD MEDIASTINOSCOPE (MSC)}

Koncem padesátých a v šedesátých letech 20. století plicní onkochirurgii neobyčejně obohatila mediastinoskopie. Dnes přichází MSC obohacení v nové vlně. Připomeňme základy na nichž stojí: Krční mediastinoskopii (CMed) navrženou Carlensem [16] rozšířil o vstup do subaortálního prostoru (ECMed) o osm let později Specht [17] a propagoval zvláště Ginsberg [18]. Její bezpečnější a více přijímanou alternativou je levá přední mediastinotomie (LAM) zavedená nezávisle Stemmerem [19] a Chamberlainem s McNeillem [20]. Dvacet let po Carlensovi vstoupil do mezihrudí zespodu Arom [21].

VAM

Diagnostickou videoasistovanou mediastinoskopii (VAM) zavedli Sortini a spol. [22] v r. 1994. Sedmnáctinásobné zvětšení umožnilo lepší vizualizaci struktur a ulehčilo manipulaci s nástroji. To má důležitý význam pro výuku i trénink. VAM se ve vyspělých ústavech řadí mezi ambulantní procedury [23]. Remediastinoskopie je pěstována v předních zařízeních jako samostatná kapitola ostřílených [24].

VAMLA

Huertgenova videoasistovaná mediastinální lymfadenektomie (VAMLA) představuje rozšíření standardních mediastinoskopických technik o odstranění peritracheálních tkání a v nich umístěných lymfatik [25]. Ramena videomediastinoskopu upraveného podle Huertgena a Lindnera umožňují rozevření ve dvou rovinách rozšiřují průhled. Metodou lze provést extenzivní disekci subkarinálního prostoru. Operace trvá zhruba hodinu. Jako taková by mohla být řešením otázky mediastinální disekce v součinnosti s VATS lobektomií, jejíž přístup do subkarinálního prostoru je omezený.

TEMLA

Techniku transcervikální rozšířené mediastinální lymfadenektomie (TEMLA) vypracovali Zielinski s Kuzdzalem [26]. Zahrnuje 6cm kolární incizi nad jugulem, elevaci kožních laloků nahoru a dolů, mobilizaci karotid a brachiocefalické tepny s vizualizací levého i pravého nervus laryngeus recurrens. Sternum je zvednuto sternálním retraktorem (Finochietto) s konstrukcí namontovanou na operační stůl.

Odtažení cév a trachey s odtlačením horního pólu tymu umožňuje en block disekci tkání obsahujících uzlinové stanice 1, 2L/4R a 2R/R4. Až posud je disekce prováděna otevřenou cestou s přímým viděním za použití klasických chirurgických nástrojů. Poté je do pretracheálního prostoru zaveden mediastinoskop a disekce pokračuje stanicemi 7 a 8, následně je mezi levou karotidou a levou brachiocefalickou žílou odstraněna stanice 6 a distálněji položená pětka. Posledním krokem je odstranění třetí stanice. Ve zkušených rukách trvá operace tři hodiny. Někteří soudí, že chirurg vyzbrojený touto dovedností může dosáhnout za několik hodin toho, co onkolog chemoterapií za několik měsíců. Přitom chirurg dosáhne výsledku o řád levněji.

Radikální mediastinalis lymfadenektomie podle Haty [27] ze sternotomie je často zaznávaná. Ale svým pojetím významu mízního systému mezihrudí v radikálním řešení rakoviny plic [28] s důrazem na propojení lymfatik levostranných a pravostranných, perfektně doloženou Shingo Ikedou [29] je filozofií i technikou základem VAMLA i TEMLA.

VAMI

Mediastinoscopia inferior popsaná Aromem [21] byla oživena zavedením VAMI –videoasistované mediastinoskopie inferior [30].

Skrze subxifoideální přístup lze dosáhnout většinu prostoru obou stran předního mezihrudí. To má význam jak v průkazu přímé invaze tumorů do mezihrudí, tak v průkazu postižení předních mediastinálních lymfatik intratorakálními i jinými tumory, např. u karcinomu mléčné žlázy anebo maligního melanomu.

SMed

V polovině 90. let navrhli Ginsberg s Leem mediastinoskopickou biopsii skalenových uzlin [31]: ze suprasternální jugulární incize vsunout mediastinoskop pod m. sternocleidomastoideus a získat tak vzorky z obou skalenových tukových polštářů. Vyšetření skalenových, supraklavikulárních a krčních uzlin nadále patří do výbavy chirurgů, kteří operují předoperačně prokázanou N2 nemoc. Význam vyšetření s nástupem indukční chemoterapie poklesl.

MUS

Mediastinoskopickou mediastinální ultrasonografii uvažují Koblenští [32] k odhadu lokální invaze centrálních tumorů, speciálně postižení vena cava a pravé plicní tepny, protože tracheální vzduchový sloupec omezuje jejich zobrazení jícnovou ultrasonografii (EUS).

_{QUOD AD CHIRURGIAM THORACOSCOPICAM}

Videotorakoskopická diagnostika

Dnes nás již dělí století od první Jakobaeovy torakoskopie [33]. Příchod a rozvoj videoasistované hrudní chirurgie (VATS) začátkem 90. let se stal dalším nesporným ulehčením v diagnostice plicních onemocnění. V této indikaci byla přijata téměř automaticky.

VATS anatomická resekce

Některé otázky VATS lobektomie a segmentektomie byly zodpovězeny jednoznačně, jiné jsou stále otevřeny a definice minimálně invazivní plicní resekce zůstává široká. Technika simultánního blokového ošetření hilových struktur svorkovačem [34] nebyla přijata. Postup VATS lobektomie zdaleka není uniformní: doporučovaná délka incize se pohybuje mezi 4–12 cm, někteří autoři používají též konvenční nástroje a hrudní rozvěrač, jiní výlučně instrumentarium endoskopické bez rozvěrače. Pouze třetina protagonistů metody zásadně nepoužívá hrudní rozvěrač. Trokar pro vstup optiky používají všichni, ale pro vstup nástrojů preferuje část operatérů incizi bez trokaru. Někteří postulují VATS jako metodu, jejíž veškeré dění je sledováno na monitoru, jiní dokládají přednosti participace přímé aspekce struktur [35]. Se zajímavou myšlenkou přídatné palpace plicního parenchymu přišel Mineo: ze subxifoideální incize zavádí ruku do pleurální kavity. V práci demonstruje palpační zjištění paraklinicky předoperačně a VATS peroperačně nedetekovaných a netedekovatelných lézí [36]. Na rozdíl do VATS diagnostiky je více než 90 % lobektomií v současnosti nadále prováděno klasicky torakotomicky, byť první McKennova VATS lobektomie s anatomickou disekcí hilových lymfatik byla provedena v roce 1992 [37]. Ve prospěch minimálně invazivního přístupu argumentují autoři z Los Angeles vlastními daty sebranými v průběhu 12 let z 1100 VATS anatomických plicních resekcí průměrnou délkou pobytu v nemocnici 4,78 dne (medián 3 dny), mortalitou 0,8 % a s 84,7 % pacientů bez pooperačních komplikací. Z druhého břehu Pacifiku přizvukuje Sugiura [38] se spolupracovníky, že ve zkušených rukách není prakticky žádný rozdíl v operačním čase mezi VATS s průměrným trváním operace 227 ± 47 minut a torakotomickými procedurami 196 ± 64 minutami (vše pro lobektomii), krevní ztráty jsou menší u minimálně invazivních operací a náklady na diagnózu jsou přinejmenším stejné, resp. o něco nižší ve prospěch VATS. Hoksch [39] se spolupracovníky, vyzbrojeni německou pečlivostí, uvádějí menší frekvenci komplikací u VATS lobektomii (14,2 %) proti klasické otevřené proceduře. Délka hospitalizace a nutnost ponechání hrudní drenáže v dalším souboru nemocných vychází ve prospěch VATS: Hospitalizace pacientů s provedenou VATS lobektomii 5,3 ± 3,7 dnů proti hospitalizaci osob s lobektomii per thoracotomiam 12,2 ± 11,1 dnů. Délka hrudní drenáže ve VATS skupině 4,0 ± 2,8 dnů proti trvání hrudní drenáže ve skupině torakotomovaných pacientů 8,3 ± 8,9 dnů [40].

Biologické a technické námitky proti VATS resekcím shrnuli Ginsberg s Korstem z Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Týkají se vstupu do subkarinní krajiny, lege artis disekcí lymfatik, hematogenní diseminace a lokálních recidiv nádorů [41]. Technické otázky dnes z větší části řeší VAMLA a TEMLA, o nichž je pojednáno výše. Ve prospěch VATS dále mluví přijatelnější charakter imunitní odpovědi na intervenci, než u klasické resekce plic z torakotomie [42, 43, 44]. Lze tedy očekávat nárůst VATS anatomických resekcí plic v kombinaci s terapeutickými VAM postupy.

Robotika

Použití robota v plicní chirurgii vyzkoušeli a chválí Rushová a spol. [45], u nás Čapov s Veverkovou [46]. Zatímco McKenna soudí, že současný robot je, pokud se jedná o hrudní chirurgii, neskladnou časově náročnou hračkou hledající své uplatnění, připouští, že vývoj technologie společně s hledáním indikací nejspíše ulehčí minimálně invazivní lobektomii [37]. Takže se máme na co těšit. Uplatnění robotiky v pneumoonkologii se neomezuje pouze na chirurgii. Proniká i do invazivní radiologie roboticky asistovanou brachyradioterapií [47].

Periferní plicní nodularita a contingent findings

Aktuální speciální otázkou je řešení časných stadií periferních plicních nádorů v periferní plicní modularitě (PPN). Navazuje na průkopnické práce Masayuki Noguchiho z Pathology Division of National Cancer Center Tokyo [48] a Claudie Henschke z Department of Radiology, New York Presbyterian Hospital of Cornell University [49]. Tyto a jim podobná aktiva vytvářejí substrát pro revoluci v chirurgii periferní plicní léze. Převrat v náhledu na léčbu léze centrálních dýchacích cest přinesla autofluorescence již dříve. Domyslíme-li nová zjištění až do důsledků, včetně průchodu hořkostí diagnostických proher z podcenění anebo přecenění nálezu, staneme před ryzím poznáním, že pracovat na radikálním řešení plicního karcinomu lze již v jeho premaligním stadiu [10].

Léčba časná léze v plicní periferii je předmětem zájmu v americko-euro-asijské studii International Early Lung Cancer Action Program (IELCAP) inspirované Henschke [50] zahrnující 31 567 asymptomatických osob s rizikem vzniku karcinomu plic, v jehož Patology Review Panel zasedli D. Carter, E. Brambillová, A. Gazdar, M. Noguchi a WD Travis. Porovnáme-li ji s mamografickým screeningem, o jehož oprávněnosti dnes nikdo soudný nepochybuje, zjistíme, že u osob stáří 40 let a více byla četnost detekce základního screeningu spirální CT plic 1,3 % a ročního screeningu 0,3 % lehce vyšší, než detekce u mamografického screeningu nádorů prsu 0,6–1,0 % a ročního screeningu přibližně stejná jako u nádoru prsu tj. 0,2–0,4 % u žen ve věku 40 let a starších. Četnost detekce nádoru závisí na profilu rizika osob podstupujících screening: čím vyšší riziko, tím produktivnější screening. Tudíž podle očekávání screening účastníků původní ELCAP studie [48] – bývalých a současných kuřáků ve stáří 60 a více let – byl výtěžnější 2,7 % u základního screeningu a 0,6 % u ročního screeningu.

Globálně 85 % všech diagnostikovaných nádorů bylo v prvním stadiu. IELCAP přemáhá pesimismus plynoucí z velkých studií osmdesátých let: CT screening je schopen detekovat rakovinu plic v kurabilním stadiu.

Přitom cena nízkodávkového spirálního CT vyšetření pod 200 USD a platba za chirurgické řešení I. stadia plicního karcinomu představují méně než polovinu ceny léčby pozdějších stadií onemocnění i v nejvyspělejších zemích. Jinými slovy CT screening karcinomu plic byl shledán ekonomicky efektivní.

Registrujme tato fakta a pojďme dál. Nejdříve si připomeňme Noguchiho klasifikaci [48] agresivního potenciálu tumoru s podíly uzlinových metastáz:

Typ nádoru Uzlinové metastázy %

• A: Lokalizovaný BAC (= LBAC)0
• B: LBAC s ohnisky kolapsů alveolárních struktur 0
• C: LBAC s ohnisky aktivní fibroblastické proliferace 28,4
• D: Špatně diferencovaný adenokarcinom 47,7
• E: Tubulární adenokarcinom 55,6
• F: Papilární adenokarcinom s destruktivním růstem 25

Poté sestupme po stupních karcinogeneze hlouběji a ponořme se do poznání preinvazivní plicní neoplazie společně s Kerrem [51], abychom shledali, že tři nezávislé léze v současné Klasifikaci nádorů Světové zdravotnické organizace: dlaždicobuněčná dysplazie/carcinoma in situ (SD/CIS), atypická adenomatozní hyperplazie (AAH) a difuzní idiopatická hyperplazie plicních neuroendokrinních buněk (DIPNECH) představují prekurzory malignit: SD/CIS nepochybně spinocelulárního plicního karcinomu (SQL), AAH zřejmě plicního adenokarcinomu (ADL) a DIPNECH atypického karcinoidu plic (ACL), snad i malobuněčného karcinomu plic (SCL). Zde se skrývá mlčenlivá výzva k chirurgické odpovědi: rozeznat a odstranit lézi ve stadiu premalignity. Víme totiž, že třetina pacientů i po té technicky nejdokonalejší resekci plic v I. stadiu onemocnění recidivuje ve vzdálených orgánech [52, 53].

Aby mohla být drobná periferní plicní nodularita (PPN) odstraněna potřebuje označit. To je možné několika způsoby: Ozubeným vláknem (hookwire) podle Mullana [54] anebo kovovou spirálou (coil) podle Lizzy [55]. Tyto metody používají transtorakálního přístupu pod CT kontrolou, zatímco Sakamoto navrhl injekci barviva bronchoskopickou cestou [56]. Katétr s kovovou špičkou se zavede skrze pracovní kanál bronchoskopu pod CT kontrolou se umístí k inkriminované lézi. Ve chvíli, kdy dosáhne viscerální pleuru vstříkne se barvivo. Procedura může být provedena 3 dny před VATS.

Jiní vyzdvihují přednosti intratorakálního peroperačního ultrazvuku [57], kterým je možné zároveň posoudit vaskulaturu a dýchací cesty v okolí léze. Selžou-li kov, barva i ultrazvuk, lze se vrátit k nejběžnější chirurgické praxi – doplnit VATS palpací, a to ze subxifoidálního přístupu, jak ji navrhuje Mineo [36]. Anebo palpovat primárně, skrze 5 cm minitorakotomii, bez použití hrudního rozvěrače, bez újmy na kvalitě života a bez přídatných nákladů – jak v komentáři k ultrasonografické detekci PPN publikované Sortinim a spol. poznamenává Miller [58].

Kdo by se chtěl inspirovat řešením konkrétních otázek kolem periferní plicní nodularity, jistě se zahloubá do propracovaného intervenčního algoritmu IELCAP na internetové adrese http://www.IELCAP.orq.

_{QUOD AD PERSPECTIVAM}

Budoucnost onkologické pneumochirurgie bude podmíněna stoupající potencí zobrazovacích metod v biologicky i ekonomicky efektivním záchytu časných stadií plicních nádorů v dýchacích cestách i periferii plic a potenciálním řešením plicní rakoviny ve stadiu premalignity, mediastinoskopickými dovednostmi VAMLA a TEMLA a ovlivněna pokroky molekulární technologie. Prohloubení poznání genetického kódu by se mohlo dopracovat až k biologickému ultrastagingu nahradivšímu staging anatomický. Nadále bude potřeba řešit též pokročilá stadia onemocnění, v čemž budou mít významné postavení zlepšování farmakologické neoadjuvance a instrumentální bronchoskopické dovednosti s uplatněním stentingu, ale též laserová bronchologie včetně fotodynamické léčby. Zvyšující se podíl diagnostikovaných časných stadií nemoci zvýší podíl minimálně invazivní chirurgie s potenciální účastí robotiky a nanotechnologií.

Průkaz existence účinného chemopreventivního farmakologického agens [59] ovlivní nejdříve dispenzarizaci a poté velmi pravděpodobně incidenci plicní rakoviny, přinejmenším její metachronních duplicit.

_ZÁVĚR

Vývoj pneumologické onkochirurgie bude nepochybně pokračovat. Záleží na každém z nás, abychom zachytili a věcně rozvinuli svůj díl z nekonečné plnosti smyslu, na niž útočí každé lidské poznání, chirurgické nevyjímaje.

MUDr. T. Horváth, CSc.

Chirurgická klinika FN Brno

e-mail: thorvath@fnbrno.cz