Přínos peroperačního neuromonitoringu n. laryngeus recurrens v tyreoidální chirurgii

Úvod:
Poranění n. laryngeus reccurens je závažná komplikace v chirurgii štítné žlázy. Vizualizace nervu je postup jak se vyvarovat jeho poranění. Pokud je tato vizualizace doplněna peroperačním neuromonitoringem, vede to k dalšímu snížení počtu poranění n. laryngeus reccurens.

Cíl:
Ověřit, zda zavedení peroperačního neuromonitoringu přinese snížení četnosti poranění n. laryngeus reccurens.

Materiál, metodika:
V rámci prospektivní studie peroperačního neuromonitoringu bylo operováno 309 pacientů. Do studie zařazeno 295 pacientů, kde byl peroperační neuromonitoring proveden podle protokolu.

Výsledky:
V souboru 295 pacientů byla 1x trvalá paréza tj. 0,33 %, nerves at risk 494 tj. 0,2 %. Přechodná paréza byla 6x, tj. 2,03 %, nerves at risk 1,2 %, kdy k úpravě ORL nálezu došlo většinou v průběh 8 týdnů.

Závěr:
Peroperační neuromonitoring v tyreoidální chirurgii představuje další možnost, jak snížit počet peroperačních poranění n. larynges reccurens.

Klíčová slova:
n. laryngeus reccurens – vizualizace – peroperační neuromonitoring

_ÚVOD

Poranění n. laryngeus recurrens (NLR) je obávanou komplikací v tyreoidální chirurgii a je tudíž pro některé chirurgy důvodem k menší radikalitě výkonů [1]. Jednostranné poranění se projevuje dysfonií a někdy zátěžovou dušností, při oboustranném postižení afonií, klidovou dušností až asfyxií. Oboustranné poranění bývá často řešeno tracheotomií, se všemi důsledky pro kvalitu života pacienta.

Výskyt pooperační parézy zvratného nervu se udává od 0–20 %. Na pracovištích věnujících se této problematice kolísá četnost výskytu poranění zvratného nervu podle radikality prováděné operace od 0–5 % [1–3, 5, 6].

Každý výkon na štítné žláze, především totální tyreoidektomie představuje potencionální ohrožení pro NLR. Peroperační vizualizace NLR je základním tyreochirurgickým principem k ochraně NLR při dodržení podmínek radikality výkonu na štítné žláze [1, 2]. I přes dodržení všech doporučovaných zásad není vždy vizualizace zvratného nervu možná a chirurg často zůstává po celou dobu operace v nejistotě stran pooperační funkčnosti zvratného nervu [1, 2].

Peroperační neuromonitoring NLR, který jako první použili Flisberg a Lindholm v roce 1970, je metoda běžně používaná v USA a Německu. Identifikuje spolehlivě NLR a přináší informace o jeho funkci během operace. Peroperační použití neuromonitoringu zlepšuje a zjednodušuje preparaci v operačním poli a zvyšuje kvalitu výkonu v tom, že dává jistotu identifikace NLR a navíc peroperačně průběžně informuje o funkci nervu. Aktuální znalost funkce NLR během operace představuje jednoznačnou výhodu pro chirurga a ve svém důsledku také pro pacienta [7]. U nás jde zatím o novou metodu, která je v současné době využívána jen na dvou pracovištích [3].

_METODIKA

Od června 2005 používáme na chirurgickém oddělení Nemocnice ATLAS Zlín přístroj Cleo firmy Inomed k provádění peroperačního neuromonitoringu při operacích štítné žlázy a příštítných tělísek. Celé zařízení pro peroperační neuromonitoring se skládá z vlastního přístroje (Obr. 1), předzesilovače (Obr. 2) a záznamového zařízení Docubox (Obr. 3). Elektrody neutrální (Obr. 4), která je rovná a zavádí se do podkoží a elektrody bipolární, tvaru zalomené jehly (Obr. 5), zavedené přes lig. crycothyreoideum ve střední čáře šikmo laterálně nahoru pod úhlem 30° do hlasivky. Vlastní peroperační neuromonitoring se provádí přiložením stimulační elektrody na NLR (Obr. 6). Neutrální a bipolární elektroda jsou zapojeny do předzesilovače, který je spojen s vlastním přístrojem značky Cleo. Stimulační elektroda je propojena s přístrojem (Cleo) a ten je dále spojen s Docuboxem, záznamovým zařízením signálu neuromonitoringu. Ke stimulaci se používá proud většinou 1,2–1,5 mA s frekvencí od 10–20 Hz. V pozitivním případě dává přístroj jednoznačný „ťukavý“ signál, který je naprosto specifický a znamená pozitivní odpověď na stimulaci NLR. Pomocí Docuboxu se provede záznam EMG křivky z m. vocalis (Obr. 7).

Na našem pracovišti postupujeme tak, že po částečném uvolnění žlázy vizualizujeme NLR a provedeme vlastní peroperační neuromonitoring NLR. Typický tón a křivka potvrdí, že vypreparovaná struktura je funkční NLR. Kdykoli během operace při anatomických nejasnostech, ale především vždy na konci po kompletním odstranění laloku štítné žlázy ověřujeme, že nedošlo k poranění NLR a provádíme EMG záznam stimulace m. vocalis. EMG křivka je součásti chorobopisu a dokládá, že nerv byl vizualizován, nebyl poškozen a hlasivky měly správnou funkci. Při recidivách strumy, velkých strumách, anatomických nejasnostech považujeme za vhodné provádět nejen neuromonitoring NLR, ale také monitoring n. vagus, a to jak na začátku operace, tak na jejím konci.

V roce 2005 jsme provedli s novým přístrojem 178 operací štítné žlázy – tuto dobu považujeme za learning curve. Od 1. 1. 2006 provádíme neuromonitoring v rámci prospektivní studie dle námi vypracovaného protokolu (Obr. 8).

_VÝSLEDKY

V roce 2006 jsme operovali pro onemocnění štítné žlázy nebo příštítných tělísek 309 pacientů. Vyřazeno bylo 14 pacientů, u kterých byl proveden extenzivní výkon na krku – 12x lymfadenektomie. Dvakrát prorůstal karcinom přes pouzdro do okolního svalstva a pro dodržení radikality jsme tudíž museli provést resekce infrahyoidních svalů spolu s resekcí NLR a shavingem trachey. Do studie tak bylo zařazeno 295 pacientů. Bylo provedeno 199 totálních tyreoidektomií (67,5 %), 84 totálních lobektomií (28,5 %), 10 paratyreoidektomií (3,4 %) a 2 exstirpace reziduí pro recidivu (0,1 %) (Tab. 1). Histologické nálezy v našem souboru: koloidní struma v 49,6 %, M. Basedow v 20 %, karcinom štítné žlázy v 16 %, Hashimotova tyreoiditida v 6 %, adenom štítné žlázy v 5 % a adenom pří-štítného tělíska v 3,4 % (Tab. 1).

V souboru jsme zaznamenali u pacienta s Hashimotovou strumou 1x trvalou parézu tj. 0,33 %, nerves at risk (to jsou všechny ohrožené NLR) 494 tj. 0,2 %. Přechodná paréza byla v 6 případech tj. 2,03 %. Nerves at risk 1,2 %. Průměrná doba, kdy došlo k úpravě ORL nálezu byla 8 týdnů. Oboustrannou parézu jsme v souboru nezaznamenali.

Při srovnání nálezů peroperačního neuromonitoringu a operačního ORL nálezu jsme pacienty rozdělili do 4 skupin:

1. Správně pozitivní – tzn. signál neuromonitoringu je normální a tomu odpovídá správný pooperační ORL nález normálně pohyblivých hlasivek – 484x (97,9 %).
2. Správně negativní – tzn. signál neuromonitoringu chybí nebo je změněný a tomu pak odpovídá pooperační nález parézy – 4x (0,8 %).
3. Falešně pozitivní – tzn. signál neuromonitoringu je normální, ale pooperační ORL nález popisuje parézu – 3x (0,6 %).
4. Falešně negativní – tzn. signál neuromonitoringu chybí nebo je změněný, ale pooperační ORL nález je normální – 3x (0,6 %).

Specificita peroperačního neuromonitoringu byla 99,38 % a senzitivita byla 57,14 %.

_DISKUSE

Variabilita a intimní vztah nervu ke štítné žláze neumožňují vždy stejnou posloupnost kroků během operace. Standardní metoda hledání a vizualizace NLR je základní princip v tyreoidální chirurgii k ochraně NLR a k zajištění radikality operace. Ale i přes užití všech metod se nelze vždy vyvarovat poranění NLR [l–3]. Peroperační preparace a znázornění NLR při operaci štítné žlázy je standard doporučovaný Německou chirurgickou společností [6]. Vizualizace NLR je také předpokladem k provedení peroperačního neuromonitoringu NLR jako nové metody k ochraně NLR.

Zamrazil a Dvořák doporučují 100 operací štítné žlázy ročně, má li se chirurg odpovědně věnovat problematice tyreoidální chirurgie v celé šíři [1, 13]. Dralle podobně doporučuje provést 100 operací s přístrojem pro peroperační neuromonitoring NLR, aby chirurg získal dostatek zkušeností potřebných k interpretaci signálu [14]. V našem případě jsme od června do konce roku 2005 provedli peroperační neuromonitoring u 178 pacientů a tím získali potřebné zkušenosti. Existují dva různé metodické postupy jak provádět peroperační neuromonitoring. První postup je pomocí jehlové elektrody zavedené přes lig. cricothyreoideum do hlasivky. Tato metoda je používána na našem oddělení. Nevýhodou metody je možnost propíchnutí balonku endotracheální kanyly, což pak vyžaduje provedení nové intubace. V našem souboru jsme se s touto komplikací setkali celkem 3x (1 %) a vždy musela být provedena nová intubace. Opakované zavádění jehly do hlasivky při špatném signálu způsobuje zvýšenou četnost hematomu na hlasivce, popisovanou při pooperačním ORL vyšetření, někdy doprovázenou dysfonií. Většinou však nečiní potíží a k úpravě klinického a ORL nálezu dojde ještě během hospitalizace. Druhá možnost provedení neuromonitoringu je použití speciální endotracheální kanyly, na které jsou umístněny elektrody. Kanyla se zavede tak, že elektrody jsou v kontaktu s hlasivkami, aby mohly zachytit stimulaci NLR. Tato technika vyžaduje spolupráci anesteziologa. Nevýhodou je vysoká cena kanyly.

Chyby při práci s přístrojem jsou často technického rázu. Elektrody jsou nesprávně zapojeny nebo jsou chybně propojeny jeho jednotlivé části. Vlastní elektrody jsou subtilní a především bipolární elektroda má životnost 50–100 operací. Před vlastním neuromonitoringem je nutno provést test celé sestavy a to přiložením stimulační elektrody na bipolární sondu. Při správném zapojení přístroje se ozve typický „ťukavý“ signál. Další nedostatky pak vyplývají z vlastní práce s přístrojem. Nejčastějším důvodem selhání peroperačního neuromonitoringu je chybně zavedená bipolární elektroda, které není zavedena do m. vocalis. Test správného zavedení bipolární sondy do hlasivky lze provést stimulací n. vagus. Verifikace průběhu n. vagus a provedení jeho stimulace je vzhledem k síle nervu poměrně jednoduché. Základní chybou při stimulaci NLR je stimulace struktury, která není NLR. Tato chyba se objevuje u méně zkušených chirurgů a v počátečních fázích práce s přístrojem. Méně častým důvodem bývá stimulace fasciklu NLR, který neinervuje m. vocalis. Další chybnou možností je stimulace hrtanové části NLR, periferně od místa poškození nervu, tzn. nerv je stimulován mezi inzercí do hrtanu a místem poranění. Objeví se pozitivní signál, ale pooperační ORL nález vykazuje parézu NLR (falešně pozitivní signál). K vyloučení uvedené chyby lze opět použít stimulaci přes n. vagus. Jestliže po dokončení operace peroperační neuromonitoring dává signál při stimulaci NLR a při stimulaci n. vagus není přítomen signál, znamená to poranění NLR. (Obr. 9) [3, 6, 10, 14].

Thomusch v multicentrické studii, do které bylo zařazeno 4 382 pacientů s benigním onemocněním štítné žlázy porovnává výsledky skupiny s peroperačním neuromonitoringem a vizualizací. U monitorované skupiny byla trvalá paréza v 0,3 % a přechodná 1,3 % (nerve at risk) a u skupiny s vizualizací NLR byla trvalá paréza v 0,8 % a přechodná paréza v 2,1 % [8].

Ve studii l71pacientů s Hong Kongu operovaných s použitím peroperačního neuromonitoringu NLR sledovali rozdíl ve výskytu parézy ve skupině pacientů s nízkým rizikem (primární benigní strumy) a skupině s vysokým rizikem (maligní a recidivující strumy). V první skupině pacientů byl výskyt trvalé parézy 0,7 % a přechodné parézy 4,8 %, v druhé skupině pak 4,4 % a 7,8 %. Na základě těchto výsledků pak autoři doporučují používat peroperační neuromonitoring ne rutině, ale jen pro vybrané rizikové skupiny pacientů [9].

V multicentrické německé studii (nerves at risk 29 762) byla srovnána samotná vizualizace NLR s vizualizací pomocí peroperačního neuromonitoringu u subtotální resekce štítné žlázy a poměr pooperační časné parézy byl 2,0 % ku 1,2 % a trvalé parézy 0,7 % ku 0,3 %, což je signifikantní rozdíl. U lobektomie byl signifikantní rozdíl 11,4 % ku 5,6 % u časné pooperační parézy. Tabulka 2 srovnává výsledky po resekci štítné žlázy bez vizualizace NLR, s vizualizací NLR a s vizualizací NLR s pomocí peroperačního neuromonitoringu. Tyto výsledky jednoznačně dokazují, že čím je resekce rozsáhlejší, tím je větší riziko poškození NLR a dále čím je vizualizace lepší (NLR nejen vizualizovat, ale pomocí peroperačního neuromonitoringu ověřit neporušenou funkci hlasivek), tím je poškození NLR méně [10].

Steurer ve své prospektivní studii s použitím peroperačního neurmonitoringu u 624 pacientů (nerves at risk 1076) pro benigní onemocnění štítné žlázy dosáhl 0,3 % trvalých paréz a 2,4 % přechodných paréz NLR [11].

V prospektivní studii Hermanna na souboru 328 pacientů byla prokázána senzitivita neuromonitoringu 86 % při operaci benigního onemocnění štítné žlázy a 25 % při reoperaci pro maligní onemocnění. Pozitivní prediktivní hodnota byla 62 % , ale po vylepšení práce s přístrojem se zlepšila na 87 %. Specificita s negativní prediktivní hodnotou byla větší než 95 % [12].

Většina studii prokázala, že pozitivní signál peroperačního neuromonitoringu koreluje s pooperačně intaktním ORL nálezem na hlasivkách více jak v 98 % [4, 6, 8, 9, 10, 11, 12]. Spolehlivost signálu na konci operace, je při ipsilaterální stimulaci n. vagus ještě lepší než při stimulaci NLR. Jakákoliv změna síly či kvality nebo ztráta signálu může vést chirurga ke změně operační strategie. Výkon může být přerušen a může být dokončen až po odeznění případné parézy. Další možností je již peroperačně zvážit limitovanou resekci kontralaterálně, aby bylo riziko oboustranné parézy minimalizováno. Existuje také možnost použít k eliminaci ponechaného laloku či rezidua štítné žlázy radiojodu. Z těchto důvodů doporučujeme začínat operovat na dominantní straně [6, 10].

_ZÁVĚR

Paréza hlasivky v důsledku poranění NLR představuje nejzávažnější specifickou komplikaci v tyreoidální chirurgii.

Peroperační neuromonitoring:

1. Nerv jednoznačně identifikuje.
2. Posuzuje funkci nervu.
3. S vysokou pravděpodobností předpovídá pooperační ORL nález na hlasivce.
4. Se změnou kvality signálu (oslabený či chybějící signál) vede ke změně operační strategie.
5. S vysokou pravděpodobností zamezí vzniku obávané bilaterální parézy NLR.

MUDr. B. Dudešek

Chirurgické odd. Nemocnice ATLAS a.s. Zlín

Tř. T. Bati 5135

760 01 Zlín

e-mail: chirurgie@nemocniceatlas.cz