Plastika tříselné kýly „tension free“ metodou s využitím síťky CHS 100 – naše zkušenosti

Autoři prezentují zkušenosti pracoviště s plastikou tříselných kýl tension free metodou s využitím síťky CHS 100 a upozorňují na výhody i úskalí popisované metody.

Klíčová slova:
tříselná kýla – hernioplastika podle Lichtensteina – tension free – hernioplastika s použitím síťky

_ÚVOD

Operace tříselných kýl patří mezi nejčastěji prováděné výkony na všech chirurgických odděleních. Ačkoli první zkušenosti s využitím syntetického materiálu jsou již více než půl století staré, většího rozšíření beznapěťových hernioplastik za pomocí síťky jsme se v českých zemích dočkali až v posledních dvaceti letech. Širšímu a rychlejšímu rozšíření této metody asi nejvíce bránil a zřejmě ještě dosud brání strach z implantace cizorodé tkáně se všemi obecně známými problémy — větší četností infektů, odhojováním materiálů atd.. Dalším možným negativem by mohla být cena implantátu.

První hernioplastiku s využitím síťky jsme provedli v roce 1993. Použili jsme a dosud používáme postup dle I. L. Lichtensteina [1]. Od té doby jsme dosud touto metodou operovali 787 tříselných kýl. Naše letité zkušenosti si nyní dovolujeme přednést. Celou operací se prolíná snaha o maximálně jednoduché provedení plastiky.

_METODA

Operaci nejčastěji provádíme v celkové anestezii. Spinální, epidurální nebo lokální anestezii volíme většinou z důvodů přidružených chorob či na přání pacienta.

V první fázi operace kožním řezem pronikáme přes podkoží a Scarpovu fascii k zevní aponeuroze. Tu rozetínáme od zevnímu anulu ve směru vláken. Zde je nutno pečlivě šetřit probíhající nervy. Nalézáme přímou či nepřímou kýlu s více či méně defektní zadní stěnou tříselného kanálu. V případě nepřímé kýly izolujeme vak kýly, poté jej buď zanoříme pomocí tabákového stehu nebo jej sneseme. Vnitřní anulus v drtivém procentu není nutno žádným způsobem zužovat či uzavírat. Při nálezu přímé kýly je tato izolována, vak většinou není nutno resekovat. V případě většího vyklenování je vak zanořen několika jednotlivými stehy.

Svalová vlákna kremasteru resekujeme jen zřídka, neboť retrofunikulární prostor bývá i bez jeho resekce dostatečně velký k provedení plastiky. Poté dochází k přípravě síťky CHS 100, kterou si operatér připravuje do jím zvoleného tvaru – většinou dostačuje šíře cca 5cm, délka 8–10 cm. K připevnění síťky používáme nevstřebatelný návlek pevnosti 3/0 s dvěma jehlami.

Prvním a zásadním krokem je dostatečně pečlivé přišití síťky v mediálním pólu, tj. do oblasti tuberculum pubicum, do m. rectus abdominis a mediální části lig. inguinale. Zde totiž podle našich zkušeností dochází k recidivám tohoto typu hernioplastik. V počátcích jsme síťku přišívali k tuberkulu spíše způsobem end-to-side a plastiku v tomto místě držela jen pevnost stehu. V průběhu let jsme naši metodu v souladu s literaturou [3] upravili. Snažíme se síťku více přetáhnout mediálně přes tuberkulum a m. rectus abdominis (side-to-side).

Dále přišíváme jednoduchým pokračovacím stehem dolní okraj síťky k lig. inguinale až cca 3–4 cm za úroveň vnitřního anulu. Poté přišíváme druhým koncem nitě pokračovacím stehem síťku do svaloviny tvořené mediálně m. rectus abdominis, laterálněji poté m. transversus a m. obl. int. Zde je třeba dát pozor na průběh nervů. Síťku nevypínáme, ba naopak je jí nutno ponechat lehce volnější, aby ve stoje byla plastika dostatečně bez napětí. Pomocí nastřižení síťky z laterální strany na úroveň vnitřního anulu vytváříme prostup pro spermatický provazec. Sešitím obou konců laterálně za provazcem uzavíráme tento neoanulus. Podél provazce ponecháváme prostor přibližně 2–3 mm. Poté následuje kontrola operačního pole, na síťku aplikujeme 0,5 g framykoinového prášku a hernioplastiku dokončujeme suturou zevní aponeurózy pokračovacím stehem nebo sérií jednotlivých stehů. Dbáme na adaptaci Scarpovy fascie, kůži sešíváme monofilovým stehem.

Celkové podávání antibiotik neprovádíme, drenáž redonovým drénem provádíme výjimečně u rozsáhlých a komplikovanějších výkonů.

Pacient je obvykle propuštěn 2–3 den po operaci bez větších obtíží. Potřeba podávání analgetik po operaci je minimální, vystačíme většinou s perorálními preparáty. Stehy odstraňujeme ambulantně 7–10 den.

_VÝSLEDKY

Celkem jsme v letech 1993 až 2007 provedli 787 plastik tříselných kýl u 743 mužů touto metodou pomocí síťky CHS 100. 56 % jich bylo pravostranných, 44 % levostranných. U 12 % se jednalo o operaci recidivující tříselné kýly. Z pooperačních komplikací jsme zaznamenali 3x hematom v ráně (0,4 %), který si vyžádal operační revizi 2–3 týdny po primární operaci. Dále již hojení probíhalo bez komplikací. Celkem 7x (0,9 %) jsme zaznamenali píštěl či jinou formu chronického hnisání, které si dříve či později vyžádalo extrakci síťky. Do současné doby jsme operovali 7 pacientů (0,9 %) s recidivou kýly po beznapěťové hernioplastice provedené na našem pracovišti. V šesti případech šlo o kýlní branku v mediální části u tuberculum pubicum – branky byly velikosti od 10 do 30 mm. Stačilo většinou provést prostou suturu defektu (= reinzerci síťky). Jedenkrát šlo o kýlu „nepřímou“ – vak vycházel přímo otvorem v síťce podél spermatického provazce – „neoanulem“. Zde je nám jediným možným vysvětlením postupné protrhávání síťky („očko po očku“). Recidiva se u pacientů klinicky projevila nejméně po sedmi měsících, zatím nejdéle po 13 letech.

Celých 14 let používáme polyesterovou síťku CHS 100 z Výzkumného ústavu pletařského v Brně. Jedná se o výrobek dostatečně pevný, přitom ve tkáních nevyvolává dojem cizího tělesa (netlačí, není hmatná). A v současné době ne nepodstatnou výhodou je i zhruba čtvrtinová cena ve srovnání s druhým nejlevnějším konkurenčním výrobkem.

_SHRNUTÍ

1. Hernioplastika pomocí síťky je technicky i časově srovnatelně náročná s ostatními typy hernioplastik (herniorhafií). Nejčastěji operace trvá 35–50 minut.
2. Zásadní pro snížení počtu recidiv je konstrukce mediálního ukotvení síťky.
3. Počet recidiv je o řád menší než u plastik „pod napětím“, (výjimkou je operace dle Shouldice, která dosahuje podobných počtů recidiv).
4. Ve srovnání s laparoskopickými hernioplastikami je výhodou možnost operace v lokální anestezii, absence nitrobřišních komplikací, menší počet pooperačních neuralgií. Nevýhodou je delší jizva.
5. Z našich zkušeností by hernioplastika síťkou měla být indikována zvláště u recidiv tříselných kýl, dále u oboustranných kýl a u pacientů, vyžadujících lokální anestezii
6. Není třeba se bát použití cizorodého materiálu – počet infektů v našem souboru byl do 1 %.
7. Pooperační bolestivost hernioplastiky „bez napětí“ je podle našich zkušeností podstatně menší než u plastik „napěťových“ — nutnost podání analgetik je minimální a pacienti nechodí v předklonu.
8. Podle našeho odhadu by přibližně 3/4 pacientů mohlo podstoupit tuto metodu v rámci jednodenní chirurgie.
9. Síťka CHS 100 je dostatečně pevná, nevyvolává nežádoucí reakce tkání a přitom je nejlevnější na českém trhu.

_ZÁVĚR

Tension free plastika tříselné kýly s použitím síťky CHS 100 je technicky jednoduchá, bezpečná a materiálově nenákladná.

MUDr. J. Strašlipka

Chirurgické oddělení Nemocnice Frýdlant

V Úvoze 860

464 01 Frýdlant