Poinfarktový defekt komorového septa. Kazuistika

Overview

V tejto kazuistike popisujeme prípad mechanickej komplikácie akútneho infarktu myokardu – defektu medzikomorového septa. Možnosť časového odkladu operácie umožnila bezpečnejší a technický jednoduchší výkon mesiac od vzniku infarktu a defektu septa komôr.

Kľúčové slová:
akútny infarkt myokardu – defekt medzikomorového septa

_{POPIS PRÍPADU}

Pacientka, 81 rokov, bola hospitalizovaná v spádovej nemocnici pre postupne progredujúcu dušnosť v posledných dňoch. Pri prijatí do nemocnice už bola kľudovo dušná, kardiálne subkompenzovaná, s ľahko elevovaným troponínom I (0,66) a holosystolickým šelestom v celom prekordiu. Pacientka bola ihneď odoslaná do nášho kardiocentra s pracovnou diagnózou akútny infarkt myokardu s podozrením na ruptúru medzikomorového septa.

V kardiocentre Nemocnice České Budějovice, a.s. bolo prevedené neodkladné koronarografické vyšetrenie, kde bola zistená bifurkačná stenóza RIA-RD, v ďalšom priebehu 80% stenóza RIA so zvyškami trombu, na ostatných tepnách bol nález okrajových nerovností, ďalej defekt septa komor QP/QS 1:1,8, prietok skratom 2,14 l/min/m².

Na echokardiografickom vyšetrení (ECHO) ĽK javí akinézu hrotu, priľahlej časti prednej steny a hrotovej polovice septa, EF 58 %. Je prítomná mitrálna regurgitácia I./IV. stupňa, aortálna regurgitácia I.-II./IV. st., trikuspidálna regurgitácia II./IV. stupňa, stredne ťažká pľúcna hypertenzia s PG 40 mm Hg. Ďalej defekt komorového septa – vstup je v hrotovej časti septa asi 5 mm od jeho okraja. Hlavný kanál prebieha smerom k báze septa a výstup do PK je asi 3 cm od hrotového okraja septa.

S ohľadom na vek, kardiálnu dekompenzáciu, močovú infekciu (E. coli) a miernu renálnu insuficienciu (kreatinin 124, urea 9,4) sme zahájili intenzívnu konzervatívnu liečbu so snahou o stabilizáciu pacientky. Toto sa nám darí bez nutnosti inotropnej podpory, vďaka diuretickej a cielenej antibiotickej liečbe. Dochádza ku kompenzácii stavu a pacientka je v kľudovom režime stabilná, upravujú sa renálne funkcie, darí sa zlepšiť stav výživy a zvládnuť močovú infekciu. Po 3 týždňoch od začiatku hospitalizácie dochádza k opätovným prejavom ľavo-strannej kardiálnej insuficiencie. Na echo-vyšetrení je zrejmá progresia veľkosti defektu so zväčšením skratu a progresia trikuspidálnej insuficiencie. Indikujeme preto neodkladnú operáciu.

Pred sternotomiou je preventívne zavedená intraaortálna balónková kontrapulzácia (IABK), perioperačné transezofageálne echo (TEE) potvrdzuje nevýznamnú aortálnu insuficienciu. Súčasne je odobraný venózny štep z ľavého stehna. Po kanylácii ascendentnej aorty a dutých žil, spustení mimotelového obehu (MO), revízii tepien – RIA, RD, ktoré sú na periférii nerevaskularizovateľné, na prednej strane ľavej komory (ĽK) paralelne s distálnou RIA je patrná tvoriaca sa jazva po IM. Incí-ziou sa dostávame presne nad defekt septa komor, ktorý je asi 1 cm (Obr. 1). Vzhľadom k tomu, že okraje sú už fibrotické, je možné prešiť bázu defektu jednotlivými U-stehmi, ktoré vypichujeme paraseptálne nad PK s použitím filcových podložiek, čím defekt uzavierame. Nasleduje v dvoch vrstvách sutúra incízie ĽK a po incízii pravej predsiene plastika trikuspidálnej chlopne anuloplastickým prstencom (Edwards MC³ No 30 Annuloplasty System). MO obeh je ukončený v poriadku, preventívne Levosimendan, IABK. TEE ukazuje priaznivý výsledok, bez komunikácie na septe, bez trikuspidálnej regurgitácie, pretrváva mitrálna insuficiencia max. II./IV. ako pred operáciou a aortálna insuficiencia I.-II./IV. – nie je zhoršovaná IABK.

Ďalší priebeh hospitalizácie bol nekomplikovaný: 1. pooperačný deň je možné odstrániť IABK, 2. pooperačný deň podporu Levosimendanom a 5. pooperačný deň bola pacientka preložená z jednotky intenzívnej starostlivosti na lôžkové oddelenie. Do 8. pooperačného dňa bola potrebná malá podpora noradrenalínom k udržaniu perfúzneho tlaku a adekvátnej diurézy. Epizódy fibrilácie a flutteru predsiení boli vertované elektricky i farmakologicky amiodaronom. Pooperačný diabetes mellitus bol prechodne kompenzovaný inzulínom a následne perorálnymi antidiabetikami. Vzhľadom k prítomnosti anuloplastického prstenca bola pacientka nastavená na antikoagulačnú liečbu Warfarinom a 13. deň po operácii prepustená domov.

_DISKUSIA

Získaný defekt medzikomorového septa je závažná mechanická komplikácia akútneho infarktu myokardu (AIM) s incidenciou 1–2 %, k vzniku ktorej dochádza v priebehu 1. týždňa po AIM, v súvislosti s úplnou a náhlou oklúziou koronárnej artérie vedúcej k IM a absenciou kolaterálnej cirkulácie.

Operačné výsledky neodkladných výkonov sú významne ovplyvnené celkovým stavom pacienta. Často sa jedná o starších, polymorbidných pacientov (s renálnou insuficienciou, močovou a respiračnou infekciou, hypoalimentáciou atd.), s hraničnými rezervami a nízkou toleranciou pooperačných komplikácii [1–4].

Domnievame sa, že ak to hemodynamický stav pacienta dovolí, je možné zvážiť mierny odklad operácie a tento čas využiť k čo najlepšej predoperačnej príprave pacienta (úprava renálnych funkcií, preliečenie infekcii, zlepšenie stavu výživy – normalizácia hladin albuminu, celkových bielkovin, kompenzácia diabetes mellitus) za kontinuálneho monitoringu stavu s opakovanými echo a laboratórnymi kontrolami.

_ZÁVER

Myslíme si, že individálny prístup k chorým s touto diagnózou a optimálne načasovanie operácie u starých, ale stabilizovateľných pacientov s malým skratom, je vhodné využiť k čo najlepšej predoperačnej príprave, stabilizácii stavu a následne k zlepšeniu operačných výsledkov.

MUDr. J. Čanádyová

Kardiocentrum – Kardiochirurgické oddělení

Boženy Němcové 41

370 01 České Budějovice

e-mail: canadyova.julia@post.sk