Nový přístup k léčbě jaterních metastáz: manuálně asistovaná laparoskopická radiofrekvenční resekce jater

Overview

Cíl:
Laparoskopická resekce jater doznala v posledních letech řady změn. Od původních skeptických pohledů, které se týkaly transsekce jaterního parenchymu, rizika masivního krvácení či zachování onkologických zásad, byla řada těchto obtíží překonána s rozvojem této techniky a modifikací nástrojů. Nově vyvinutá technika HALS (Hand Assisted Laparoscopic Surgery) resekce jater se ukazuje jako bezpečná a vhodná alternativa pro řadu méně rozsáhlých jaterních resekcí. RFA (radiofrequency ablation) jaterní resekce je referována jako bezpečná metoda s minimální morbiditou a mortralitou a snižující peroperační krevní ztráty a tím i nutnost podání krevních transfuzí.

Materiál a metodika:
Autoři popisují použití mauálně asistované laparoskopické RFA s použitím bipolárního nástroje Laparoscopic Habib 4X.

Výsledky:
Použití LapDiscu pro asistující ruku umožňuje chirurgovi využití vlastní ruky pro lepší manipulaci s játry, mobilizaci či retrakci. Tato metoda je rovněž vhodná pro lepší taktilní verifikaci tumoru a určení jeho lokalizace.

RF asistovaná transsekce jaterního parenchymu byla provedena s použitím bipolárního přístroje (Laparoscopic Habib 4X) s minimálními krevními ztrátami (35 ml), s krátkým operačním časem (75 minut) i časem resekce (17 minut).

Závěr:
Kombinace výše uvedených metod HALS a RFA se jeví jako bezpečná, efektivní a operační čas redukující metoda pro resekce jaterních lézí, která může ve svém důsledku znamenat nárůst počtu chirurgů provádějících jaterní resekce laparoskopickým přístupem.

Klíčová slova:
manuálně asistovaná laparoskopická resekce jater – HALS – radiofrekvenční ablace

_ÚVOD

Laparoskopická resekce jater zaznamenala v poslední době řadu technických změn. Na laparoskopickou resekci jater se dlouho pohlíželo skepticky s ohledem na možnost bezpečné transsekce jaterního parenchymu, kontrolu případného krvácení a možný biliární leak [1–3]. Laparoskopický přístup má své limitace, které zahrnují ztrátu taktilního čití, riziko masivního krvácení, riziko vzduchové embolie a dodržení onkologické radikality v případě jaterních malignit [4]. Řada z těchto potíží je úspěšně překonána s rozvojem laparoskopické techniky a zdokonalením nástrojů pro laparoskopickou chirurgii. HALS laparoskopická resekce jater vykazuje řadu výhod, zatímco si uchovává veškeré přednosti miniinvazivního přístupu. Asistující ruka je perfektním flexibilním nástrojem, schopným palpačně identifikovat patologickou lézi, asistuje při mobilizaci jater při uvolňování závěsných ligament k bránici [5] a umožňuje rychlou a efektivní tamponádu při krvácení, pokud je toto potřeba [6]. Navzdory obrovskému rozvoji laparoskopických instrumentů vyvinutých k hemostáze, jako jsou harmonické skalpely, endoskopické lineární skalpely, apod., krvácení nadále znamená hlavní problém při transsekci jaterního parenchymu [7]. Radiofrekvenčně asistovaná technika resekce jater je publikována jako bezpečná metoda s minimem krevních ztrát, s nízkým výskytem nutností podání krevních převodů a s nižším výskytem morbidity a mortality [8, 9]. V naší práci přinášíme popis námi provedené metody, která spočívá v kombinaci HALS a radiofrekvenčně asistované resekce jaterní metastázy. Tato technika nebyla dosud v anglosaské literatuře publikována.

_{OPERAČNÍ TECHNIKA}

Naše operace byla uskutečněna po zajištění informovaného souhlasu pacienta a byla provedena v celkové endotracheální anestezii. Předoperačně byla provedena katetrizace močového měchýře. Pacient byl uložen v modifikované litotomické poloze. Operatér zaujal pozici mezi nohama pacienta, první asistent po levé straně pacienta a druhý asistent s kamerou na straně pravé. Po založení kapnoperitonea perkutánní technikou (12 mm Hg) byl použit 10mm trokar subumbilikálně a přes 30° laparoskopickou optiku byla provedena řádná explorace břišní dutiny. Dále byly pod kontrolou zraku zavedeny následující trokary: 12mm trokar v levém hypochondriu a 5mm trokar v epigastriu (Obr. 3). Stejně jako u řady dalších pacientů po předchozích operačních výkonech i v našem případě bylo nutno nejprve rozrušit četné adheze. Adheze mezi játry a stěnou břišní byly rozrušeny harmonickým skalpelem (Ethicon EndoSurgery, Cincinnati, Ohio). Po rozrušení adhezí a uvolnění jater byla použita laparoskopická ultrazvuková sonda. Navzdory tomu, že předoperačně jsou prováděna rozsáhlá vyšetření, drobné peritoneální či intrahepatální metastázy, které kontraindikují provedení rozsáhlých jaterních resekcí, nelze stávajícími dostupnými metodami vyloučit. Z tohoto důvodu je rutinní použití laparoskopie a ultrasonografie jednoznačně doporučováno. Po důkladné exploraci břišní dutiny a vyloučení extrahepatálního postižení byla provedena 6–7cm pravostranná transverzální incize na úrovni pupku přibližně 8 cm laterárně (Obr. 4). Tato poměrně nízce uložená incize pro umístění ruky operatéra umožňuje lepší přehlednost při mobilizaci jater a při uvolnění pravého koronárního ligamenta namísto polohování pacienta na jeho levý bok. Rovněž tak je tato poloha minilaparotomie výhodná pro případnou konverzi v otevřený přístup, kdy je tato transversální incise převedena v klasickou J-incizi.

Lokalizace metastázy byla určena pomocí palpující ruky a laparoskopické peroperační sonografie. Následně byla pomocí elektrokoagulace vyznačena na povrchu jater resekční linie ve vzdálenosti minimálně 1 cm od okraje tumoru. Označení hranice resekce je důležité, poněvadž po použití radiofrekvence dojde k nekróze jaterního parenchymu a okraj tumoru se stane obtížně palpovatelný. Stejně tak peroperační sonografie po předchozím použití RFA selhává při vizualizaci okraje tumoru z důvodu zvýšené echogenity vyplývající z RFA.

Laparoscopic Habib 4X je bipolární přístroj (Obr. 1) sestávající ze 4 elektrod ve čtvercovém uspořádání. Elektrody jsou vyrobeny z nerezavějící oceli pokryté nepřilnavým pláštěm (Tomlinson tube& Instrument Ltd., Waraickshire, UK), pláštěm z leštěného neadherujícího titánu (Tecvac Ltd., Cambridgeshire, UK; Integrated Surgical Sciences Corporation, Colorado, USA) pro ulehčené zanořování a vysouvání z jaterní tkáně.

Čtyři jehly přístroje jsou uspořádány v sestavě 2 x 2, kdy dva páry jehel jsou vzájemně propojeny a každý pár je napojený jedinou svorkou na bipolární radiofrekvenční generátor (Generator 1500x, RITA Medical Systems Inc., California, USA) (Obr. 2). Poněvadž jsme nepoužili žádný jaterní retraktor, jaterní parechym byl chráněn při zavádění nástroje vlastní rukou chirurga. Během ablace jaterního parenchymu byla ruka chirurga umístěna za jaterní tkáň k ochraně ostatních struktur. Rovněž tak při odstraňování nástroje Laparoscopic Habib 4X jaterní koagulovaný parenchym byl chráněn prsty chirurga z obou stran nástroje z důvodu vyhnutí se dilaceraci tkáně a zbytečnému krvácení. Laparoskopická sonda byla aplikována opakovaně do sousedství koagulované plochy za účelem dosažení ablace v místě budoucí transsekce (Obr. 5). Následně byly zavedeny laparoskopické nůžky a jaterní parenchym byl disekován v místě koagulační zóny v blízkosti okraje blíže tumoru, přičemž byla zachována bezpečná vzdálenost 10 mm od tumoru. Tento postup umožňuje ponechat 10 mm, či menší, koagulovanou jaterní tkáň; právě tak dostatečnou k zabránění krvácení a biliárnímu leaku, ale zase ne tak velkou k vytvoření eventuální pooperační kolekce a/nebo abscesu. Resekovaná část jaterní tkáně byla vyjmuta přes port asistující ruky a odeslána k histopatologickému vyšetření. Jaterní lůžko po resekci bylo suché a nebylo zde nutné použít další hemostázu (Obr. 6). Na závěr byl přes 5mm trokar aplikován 12 F silikonový drén. Operační čas byl 75 min., přičemž čas vlastní resekce byl 17 min. Peroperační krevní ztráta byla 35 ml. Nebyla nutná aplikace krevní transfuze.

Pooperační průběh byl nekomplikován, silikonový drén byl odstraněn druhý pooperační den a pacient byl dimitován čtvrtý pooperační den.

_DISKUSE

HALS laparoskopická resekce jater má určité výhody ve srovnání s konvenční laparoskopií. Zachovává chirurgovi možnost taktilního čití palpující ruky, současně s možností tupé disekce. HALS poskytuje také možnost lepší kontroly případného krvácení a dovoluje odstranění maligního preparátu při zachování onkologických pravidel. Systém použití LapDiscu má samozřejmě také nevýhody, jako je zejména únava asistující ruky, která se projevuje především při delších výkonech [11]. Podle našich zkušeností, potenciální benefit zkrácení operačního času použitím RFA při transsekci jaterního parenchymu a vyhnutí se disekci v oblasti hilu a preparaci magistrálních cév zcela eliminuje tyto nevýhody. Jako další výhodu při použití této metody můžeme uvést vyhnutí se velké incizi u pacientů s malými tumory, kteří vyžadují pouze limitovanou resekci. Toto vyhnutí se velké laparotomii následně redukuje případné ranné komplikace v operační ráně.

Peroperační krevní ztráty jsou hlavním zájmem chirurgů věnujících se chirurgii jater [12]. Tyto krevní ztráty jsou spojovány s vyšším výskytem pooperačních komplikací a zkrácením intervalu přežití. V posledních letech byla vyvinuta řada technik umožňujících bezpečnou jaterní resekci [13–16]. Technika s použitím RFA byla použita ke koagulaci jater v místě resekce. 2 cm široká zóna koagulační nekrózy vytvořená před resekcí jaterního parenchymu je doporučována k dosažení minimálních krevních ztrát.

Laparoscopic Habib 4X má výhodu, oproti ostatním dříve používaným radiofrekvenčním laparoskopickým nástrojům pro jaterní resekci, že se jedná o bipolární přístroj. Tento fakt zvyšuje bezpečnost techniky. Bipolární přístroj je dále mnohem rychlejší než monopolární, což v našem případě znamenalo zkrácení operačního času.

V našem případě byla provedena resekce jater bez nutnosti nasazení svorek na magistrální cévy. Nebyla provedena disekce jaterního pediklu, stejně jako nebyla nutná extenzivní mobilizace pravého laloku jater. Léze byla v našem případě lokalizována periferně. Ačkoli nemáme zkušenosti s HALS laparoskopickým přístupem při lézích v jiných lokalizacích, předpokládáme, že lokalizace tumoru v blízkosti (1 cm a méně) důležitých hilových struktur bude vyžadovat preparaci těchto cév před samotnou aplikací RFA, abychom se vyhnuli případnému poranění těchto důležitých hilových struktur.

_ZÁVĚR

Kombinace benefitu manuálně asistovaného laparoskopického přístupu společně s použitím radiofrekvenční ablace k transsekci jaterního parenchymu může vést ke snížení operační morbidity a mortality zvláště u vysoce rizikových jedinců, např. obézních, tím, že pacientům nabídneme minimálně invazivní přístup společně s bezpečnou technikou transsekce jaterního parenchymu. Tento postup může být povzbuzením pro řadu chirurgů k provádění laparoskopických resekcí jaterních lézí. Poněvadž tato technika doposud nebyla ve světové literatuře popsána, bude zajisté vyžadovat ověření ve formě prospektivních randomizovaných studií na větším počtu pacientů.

MUDr. P. Vávra, Ph.D.

Chirurgická klinika FN Ostrava

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail : petrvavra@yahoo.co.uk