Biliárny ileus – zriedkavá komplikácia cholecystolitiázy

Diagnóza ilea spôsobeného žlčníkovým kameňom je raritná, vo svete sa pohybuje okolo 2 %. Táto komplikácia cholecystolitiázy spôsobená fistuláciou kameňa do gastrointestinálneho traktu a jeho následnou obštrukciou sa objavuje najmä u starších ľudí a má vysokú mortalitu.

V priebehu desiatich rokov (1996–2006) bolo na II. chirurgickej klinike FNLP v Košiciach vykonaných 1640 cholecystektómií a 255 operácií pre obštrukčný ileus, pričom biliárny ileus sme zaznamenali v štyroch prípadoch. V dvoch prípadoch išlo o obštrukciu jejuna vycestovaným kameňom, v jednom prípade o mechanické zaklinenie kameňa v duodene a v poslednom prípade bola obturovaná rektosigma. Diagnostika je pomerne ťažká vzhľadom na nešpecifickú symptomatológiu a často negatívnu anamnézu predchádzajúcich ťažkostí so žlčníkovými kameňmi. Ako najspoľahlivejšia diagnostická metóda sa podľa literatúry uvádza CT vyšetrenie.

V našom prípade bolo úspešné USG abdomenu, ktoré suponovalo túto diagnózu. Gastroskopické vyšetrenie lokalizovalo miesto obštrukcie, no nie jeho presnú príčinu a RTG snímka dvakrát zachytila aerobíliu. Pomocou MRCP sa nepodarilo jednoznačne potvrdiť diagnózu. Podozrenie na diagnózu biliárneho ilea bolo predoperačne jednoznačne vyslovené iba v jednom zo štyroch prípadov, záchytnosť bola teda 25 percentná.

Cieľom tejto retrospektívnej analýzy bolo porovnanie voľby diagnostických metód a ich miery úspešnosti pri stanovení tejto náhlej príhody brušnej na našom pracovisku s údajmi vo svetovej literatúre.

Kľúčové slová:
cholecystoenterálna fistula – biliárny ileus – žlčníkový kameň

_ÚVOD

Prevalencia cholecystolitiázy na Slovensku je 15–20 %. Žlčníkové kamene sú však často bez príznakov [1], symptomatológia sa prejavuje iba u 10–30 % postihnutých [2]. Najčastejšími komplikáciami cholecystolitiázy je akútna cholecystitída, akútna pankreatitída, ascendentná cholangoitída a gangréna žlčníka [3]. Mechanický ileus spôsobený prechodom žlčníkového kameňa cez cholecystoenterálnu fistulu je najzriedkavejšou z týchto komplikácií a podľa svetovej literatúry výskyt sa pohybuje okolo 2 %. Diagnostika tejto náhlej príhody brušnej je o to ťažšia, pokiaľ sa na túto možnosť nemyslí a to z dôvodu negatívnej anamnézy predchádzajúcich biliárnych ťažkostí pacienta alebo kvôli negatívnym výsledkom zobrazovacích, či endoskopických metód. V štyridsiatych rokoch, keď ešte neboli prístupné moderné zobrazovacie metodiky, popísal Rigler triádu príznakov (pneumobília, mechanická črevná obštrukcia a ektopicky uložený kameň) detekovateľných na natívnej snímke abdomenu v stoji, ktoré napomáhali diagnóze biliárneho ilea [4]. Napriek tomu však aj v dnešnej dobe kvalitných zobrazovacích metód je úspešnosť predoperačnej diagnostiky nízka, čo spôsobuje odklad chirurgického riešenia, zhoršenie klinického stavu pacienta a následne zvýšenú mortalitu. Riziko spočíva hlavne vo vysokom veku a komorbidite pacienta, keďže vekový priemer pacientov s touto diagnózou je 65 rokov [5]. Z tohto dôvodu predstavuje diagnóza biliárneho ilea závažný problém v geriatrickej chirurgii.

Cieľom tejto práce je retrospektívna analýza úspešnosti predoperačnej diagnostiky týchto raritných kazuistík.

_{MATERIÁL A METODIKA}

V priebehu desiatich rokov bolo vykonaných na II. chirurgickej klinike 1640 cholecystektómií. V 91 prípadoch boli revidované žlčové cesty pre choledocholitiázu, či už klasickou cestou alebo pomocou ERCP. 251 pacientov bolo indikovaných na operačnú revíziu pre ileózny stav, z toho 170 pacientov bolo operovaných z dôvodu strangulačného ilea a 81 pacientov pre obštrukciu gastrointestinálneho traktu tumorom. Fistulácia žlčníka do gastrointestinálneho traktu sa zistila v deviatich prípadoch, pričom u šiestich pacientov išlo o cholecystoduodenálnu fistulu a v troch prípadoch sa našla cholecystokolická fistula. Jeden z pacientov mal simultánne s cholecystokolickou aj cholecystogastrickú fistulu. U všetkých týchto pacientov išlo o náhodný peroperačný nález bez predchádzajúcich prejavov ileózneho stavu. Jeden z pacientov bol prijatý a urgentne revidovaný pre hemoragický šok z dôvodu prerezania sa kameňa do duodena. Celkový počet fistulácií nájdených v súbore našich pa-cientov tvorí 0,8 % a to či už s následnou komplikáciou biliárneho ilea alebo bez tejto komplikácie. Biliárny ileus sa počas predchádzajúcich desiatich rokov vyskytol u štyroch pacientov, čo predstavuje 0,24% incidenciu tejto komplikácie cholecystolithiázy. Išlo o ženy vo veku okolo 80 rokov s priemernou týždňovou anamnézou ťažkostí. Priemerná doba od príjmu pacienta po následnú chirurgickú liečbu bola 9 dní a hospitalizácia v nemocnici s touto diagnózou trvala tri týždne. Žiaden z týchto pacientov neexitoval. Úspešnosť zobrazovacích metód v predoperačnej diagnostike v našej retrospektívnej analýze je zhrnutá v tabuľke 1.

Na ilustráciu uvádzam nasledujúce kazuistiky, s ktorými sme sa stretli počas predchádzajúcich desiatich rokov.

_{KAZUISTIKA Č. 1}

Pacientka, 87 rokov, bola odoslaná obvodným lekárom na II. chirurgickú kliniku pre anamnesticky udávané bolesti brucha a trojdňové zvracanie. Problémy so stolicou a močením pacientka pri príjme negovala. Osobná anamnéza zahŕňala farmakologicky sanovanú arteriálnu hypertenziu, neliečený diabetes mellitus 2 typu v séniu a operovanú kataraktu spred 12 rokov. Problémy so žlčníkovými kameňmi, či biliárne koliky negovala. Pri fyzikálnom vyšetrení bola prítomná mierna palpačná citlivosť v oboch hypogastriách, brucho bolo bez hmatnej rezistencie a défansu, auskultačne bez hyperperistaltiky, pečeň + 1 cm, tapottment bol negatívny. Počas hospitalizácie bola pacientke vzhľadom na nauzeu, opakované zvracanie a subileózne príznaky nasadená totálna parenterálna výživa a zavedená nazogastrická sonda s dennou produkciou 2 l špinavohnedého obsahu. Vstupné laboratórne výsledky ukázali zvýšené renálne parametre, mierne zvýšené amylázy a vysoké CRP. V krvnom obraze dominovala patologicky zvýšená hladina leukocytov s prevahou neutrofilov.

V rámci diferenciálnej diagnostiky bola realizovaná irigografia. Pri dvojkontrastnom vyšetrení bola nájdená divertikulóza s divertikulitídou, (Obr. 1a), hrubé črevo sa plnilo až do céka, prechod kontrastnej látky ileocékalnym ústím do terminálneho ilea bol voľný (Obr. 1b). Záverom vyšetrenia rádiológ konštatoval divertikulózu so suspektnou divertikulitídou a dolichokolon. Do liečby boli pridané ATB a v nasledujúci deň bola realizovaná kolonoskopia, kde boli nájdené početné divertikuly sigmy s edémom až parciálnou stenózou. Pacientka vzhľadom diagnostikovanú stenózu sigmy a pre progresiu príznakov ileózneho stavu napriek konzervatívnej liečbe bola v 14. deň hospitalizácie indikovaná na operačný výkon. Pri revízii brušnej dutiny nájdené obturované jejunum kameňom vypĺňajúcim celý jeho lúmen a dilatované jejunum v dĺžke 12 cm nad mechanickou prekážkou (Obr. 2 a, b). V subhepatálnej oblasti bolo nájdené miesto vstupu žlčníkového kameňa do gastrointestinálneho traktu: perforovaný žlčník do duodena, fixovaný zrastmi k črevu. Po extrakcii kameňa a resekcii jejuna v dĺžke 12 cm pre gangénu čreva s následnou anastomózou end to end bola revidovaná sigma pre kolonoskopicky verifikovanú stenózu. V oblasti sigmy nájdený 13 cm dlhý stenotický úsek bol resekovaný a šitý dvojvrstvovou anastomózou end to end. Resekované ileum a sigma bola vyšetrená patológom, ktorý na stene tenkého čreva popísal pseudomembranózny a flegmonózny zápal s fokálnou fibrinóznou peritonitídou. V resekáte sigmy bol prítomný obraz divertikulózy. Pacientka bola prepustená po mesiaci hospitalizácie domov v dobrom stave.

_{KAZUISTIKA Č. 2}

Pacientka, 82 rokov, bola prijatá na kliniku pre týždeň trvajúce bolesti brucha, nauzeu, zvracanie a anamnesticky udávanú čiernu stolicu. Pacientka, diabetička 2 typu na PAD (perorálnych antidiabetikách) s ischemickou chorobou srdca sa v minulosti liečila na vredové ochorenie duodena, problémy so žlčníkom negovala. Pri fyzikálnom vyšetrení bolo brucho palpačne difúzne citlivé s maximom periumbilikálne, bez rezistencie a príznakov peritoneálneho dráždenia, per rectum boli prítomné zvyšky po meléne. RTG snímka v stoji pri príjme ukázala ojedinelé hladinky a aerobíliu, ktorá však žiaľ bola prehliadnutá pri hodnotení snímky (Obr. 3). V laboratórnom náleze boli nájdené iba zvýšené renálne parametre, ktoré sa pripísali na podklad diabetickej nefropatie, mierne elevované hepatálne testy a hypokaliémia z úporného zvracania. Vzhľadom na tieto príznaky a anamnézu bola pri príjme stanovená diagnóza duodenálneho vredu. Následne indikované gastroskopické vyšetrenie diagnostikovalo pylorostenózu so stagnačnou gastritídou a ulceráciami v oblasti tela žalúdka. Ultrazvuk ukázal iba dilatáciu žalúdka nad prekážkou, no samotný cholelit ani aerobília zobrazená RTG snímkou nebola viditeľná (Obr. 4). V priebehu hospitalizácie bola pacientke zavedená nazogastrická sonda, kanylovaná centrálna vena subclavia, nasadená totálna parenterálna výživa, hemostyptiká a inhibítory protónovej pumpy. V 10. deň hospitalizácie bola pacientka operovaná, pri revízii bol nájdený rozšírený, ektatický žalúdok a v pylorickej oblasti hmatný cholelit o veľkosti 7x4x4 cm. Vzhľadom na zrasty v oblasti žalúdka pyloru a žlčníka do jedného zápalového tumoru a komorbiditu pacientky sa rozhodlo pre prednú retrokolickú gastroenteroanastomózu s enteroentero-anastomózou podľa Brauna. Fistula v tomto prípade v zapálenom teréne nebola nájdená, predpokladalo sa vzhľadom na operačný nález, že ide o cholecystoduodenálnu fistulu. Pacientka bola preložená na internú kliniku vzhľadom na kardiálnu dekompenzáciu v 18. deň hospitalizácie.

_{KAZUISTIKA Č. 3}

Pacientka, 64 rokov, prijatá na II. chirurgickú kliniku pre päťdňovú anamnézu kolikovitých bolestí brucha a opakované zvracanie. V krvnom obraze bola nájdená leukocytóza a zvýšený hematokrit v dôsledku dehydratácie. Z vnútorného prostredia boli mierne elevované hepatálne testy, amylázy, celkový bilirubín a C reaktívny proteín. Pri príjme bolo indikované USG vyšetrenie, ktoré diagnostikovalo biliárny ileus vzhľadom na nájdené dva príznaky z Rigledovej triády: aerobília v intrahepatálnych žlčových cestách (Obr. 5) a nájdené výrazne dilatované kľučky jejuna so zmnoženým tekutým obsahom ako aj zmnoženým obsahom v žalúdku. Na natívnej snímke v stoji bola okrem hladiniek typických pre vysoký ileus taktiež nájdená aj aerobília (Obr. 6). Gastroskopické vyšetrenie bolo negatívne, bez poruchy pasáže, bola popísaná aj prítomná peristaltika. Následne bola pacientka vyšetrená magnetickou rezonančnou cholangiopankreatikografiou (MRCP), ktorá však jednoznačne nepreukázala fistuláciu a biliárny ileus, v závere bola jednoznačne potvrdená iba diagnóza cholecystolitiázy s tekutinou v okolí a suspektná perforácia žlčníka. Žlčové cesty boli bez výpadu signálu a dilatácie (Obr. 7). Nález rozšírenej duodenálnej a jejunálnych kľučiek sa zhodoval s USG nálezom. Pacientka bola operovaná v 10. deň hospitalizácie, pri revízii bol nájdený 60 cm od ligamentum Treitzi žlčníkový konkrement. Z dôvodu edematózneho jejuna v mieste cholelitu bola vykonaná resekcia čreva v dĺžke 15 cm. Patológ hodnotil vo vyšetrených excíziách ulcero-flegmonózne zápalové zmeny steny resekovaného čreva. Pre nepriehľadnosť subhepatálnej oblasti a početným zrastom cholecysty duodena a žalúdka sa upustilo od revízie cholecystoduodenálnej fistuly. Pacientka bola prepustená v 19. deň hospitalizácie.

_{KAZUISTIKA Č. 4}

Pacientka, 87 rokov, bola prijatá na II. chirurgickú kliniku v ileóznom stave s týždňovou anamnézou poruchy pasáže a meteorizmom. Brucho pri príjme bolo palpačne difúzne citlivé s maximom v ľavom hypogastriu, meteoristické, auskultačne peristalitika nebola počuteľná. V predchádzajúcej anamnéze problémy so žlčníkovými kameňmi negovala. Pacientka v deň prijatia bola po nevyhnutnej predoperačnej príprave indikovaná na operáciu vzhľadom na klinické príznaky ileózneho stavu. Zobrazovacie metódy neboli v tomto prípade realizované, laboratórne parametre až na miernu hypokaliémiu boli v norme. Pri revízii dutiny brušnej bolo nájdené dilatované celé hrubé črevo a palpačne v rektosigme nájdený tuhý vajcovitý cholelit, ktorý sa podarilo posunúť do rekta a peranálne extrahovať. Oblasť hepatálnej flexúry bola fixovaná k žlčníku, v mieste ich kominukácie, no vzhľadom na jej vysoký vek a na to, že zrasty kolonu so žlčníkom nevytvárali prekážku, bola fistula ponechaná. Pacientka bola prepustená v 10. deň hospitalizácie.

_DISKUSIA

Diagnostika biliárneho ilea je ťažká a zvyčajne vedie k oneskorenej chirurgickej intervencii [6, 7]. Symptómy obštrukcie kameňom sú neurčité [8]. Pacienti udávajú zväčša abdominálne bolesti, nauzeu, zvracanie a poruchy pasáže. Môžu byť dehydratovaní a majú stratu na hmotnosti. Trvanie symptómov pred prijatím do nemocnice sa pohybuje od 5 do 14 dní. Po prijatí sa diagnostický čas pohybuje od 2 do 19 dní. Anamnéza je často nespoľahlivá, iba 35 % pacientov s ileom spôsobený žlčníkovým konkrementom udáva predchádzajúce ťažkosti so žlčníkovými kameňmi. Tieto údaje z iných štúdií sa zhodujú aj s našimi skúsenosťami, keďže ani v jednom prípade nebola zaznamenaná pozitívna anamnéza žlčníkových kameňov. Pacientky vyhľadali lekársku pomoc zväčša až po týždni s následným ďalším priemerným deväťdňovým odkladom chirurgickej intervencie vzhľadom na potrebu času na diagnostiku. Takáto dlhá doba od prvých príznakov až po následnú liečbu môže komplikovať celkový stav pacienta, najmä ak keď ide o vysoký vek pacientov. Preto je nutné na túto komplikáciu myslieť a čo najskôr indikovať chirurgické riešenie.

Najfrekventnejším miestom zaklinenia kameňa v gastrointestinálnom trakte je ileum (60 %) kvôli jeho najužšiemu lúmenu. Iným miestom obštrukcie je jejunum (16 %), žalúdok (14 %), hrubé črevo (4 %) a duodenum (3 %) [9]. Bouveretov syndróm, čiže uviaznutie kameňa v bulbus duodeni spojený s krvácaním sa objavuje v 1 % [10, 11]. V našom prípade nezvyčajným miestom obštrukcie bolo jejunum, rektosigma a v jednom prípade išlo o Bouveretov syndróm.

V laboratórnych parametroch najčastejšími patologickými hodnotami boli mierne elevované hepatálne testy, zápalové parametre, či dysbalancia mineralogramu vzhľadom na časté zvracanie. V klinickom obraze dominovali príznaky subileózneho stavu. Sú to však príznaky nešpecifické a nepoužiteľné pre diferenciálnu diagnostiku. Vo včasnom diagnostikovaní ochorenia hrajú najdôležitejšiu úlohu zobrazovacie metódy [12]. Endoskopické metódy sú výťažné v prípade ak ide o duodenálnu obštrukciu, čo sa potvrdilo aj v našom prípade, či obštrukciu hrubého čreva, čo však býva zriedkavý jav vzhľadom na jeho široký lúmen. Kolonoskopické vyšetrenie u jednej pacientky diagnostikovalo stenózu sigmy, ale voľný prechod ileocékalnou oblasťou pri irigografickom vyšetrení nevyvolal suspekciu na vyššiu obštrukciu čreva kameňom. V druhom prípade bolo gastroskopiou nájdené miesto obštrukcie, no nebola diagnostikovaná jeho presná príčina. Pri RTG vyšetrení sa v jednom prípade zobrazil vysoký ileus a v oboch prípadoch sa zobrazila aerobília. V jednom prípade bola však prehliadnutá, čo žiaľ nevyvolalo suspekciu na túto diagnózu. Kameň nebol vizualizovaný ani v jednom prípade vzhľadom na to, že len velmi malé percento cholelitov obsahuje prevažne vápnik. Lassandro a kol. porovnával tri diagnostické metodiky – RTG, CT a USG na súbore 27 pacientov s diagnózou ilea spôsobeného žlčníkovým kameňom. Autori prišli k záveru, že natívna snímka brucha vo väčšine prípadov zachytila príznaky črevnej obštrukcie, USG bolo efektívnejšie v zachytení biliárnej patológie a CT odhalilo diagnózu s najväčšou presnosťou. Riglerova triáda obsahujúca pneumobíliu, mechanickú črevnú obštrukciu a ektopicky uložený kameň bola diagnostikovaná v štyroch prípadoch prostredníctvom RTG (14,81 %), trikrát pomocou USG (11,11 %) a 21krát CT vyšetrením (77,78 %) [13]. Retrospektívna štúdia z rokov 1950 až 1969, kedy sa najspoľahlivejšiu diagnostiku považoval RTG natívny snímok, uvádza u 55 pacientov 33% úspešnosť pri zachytení diagnózy [14]. Iná retrospektívna štúdia už z deväťdesiatych rokov na 75 pacientoch prekvapivo udávala porovnateľnú úspešnosť (31 %) napriek použitým modernejším metodikám predoperačnej diagnostiky [15]. Podobné výsledky (30 %) popísal aj Hermosa J. I. a kol. [16]. Simonovský ako aj Lasson z oddelenie rádiodiagnostiky udávajú pozitívne skúsenosti s USG vyšetrením [17, 18]. V jednom našom prípade bol pomocou USG vyšetrenia a RTG snímky diagnostikovaný biliárny ileus a následne pacientka odporučená na MR vyšetrenie. Magnetická rezonancia však v tomto prípade diagnózu nepotvrdila s presnou určitosťou napriek tomu, že vo svetovej literatúre sa zobrazovacie CT alebo MR vyšetrenie považuje za najoptimálnejšie [19, 20, 21]. Záver vyšetrenia s určitosťou potvrdil iba vysoký ileus, čo bolo v zhode s USG nálezom. Pozitívne skúsenosti s vyššou záchytnosťou CT vyšetrením zahraničných autorov prikladáme však aj oveľa frekventnejšiemu používaniu tejto metodiky pri diagnostike náhlej príhody brušnej v zahraničí v porovnaní s našou klinikou.

Okrem obtiažnosti včasnej diagnostiky biliárneho ilea existuje aj problém nejednotnosti názorov chirurgov na jeho liečbu. Ide hlavne o otázku, či sa má vykonať cholecystektómia a zrušenie fistuly simultánne s odstránením kameňa z čreva. Podľa niektorých chirurgov hlavným cieľom intervencie je odstránenie kameňa enterotómiou bez cholecystektómie so zrušením fistuly kvôli minimalizovaniu rizika operačného zákroku. Odstránenie žlčníka a fistuly má totiž vyššiu mortalitu, pričom rekurencia biliárneho ilea tvorí menej ako 2 % [22, 23, 24]. Pavlidis a spol. vo svojej práci naopak preferujú jednofázovú procedúru (enterolitotómiu spolu so zrušením fistuly a cholecystektómiou) a pokiaľ je to možné odporúčajú ju ako metódu prvej voľby. Podľa nich by sa izolovaná enterolitotómia mala vykonávať iba u nestabilných pacientov a v ťažkých prípadoch [25]. Štúdia z roku 2004 uverejnená Tanom a Wongom poukázala na to, že vzhľadom na zriedkavosť diagnózy biliárneho ilea neexistuje zlatý štandard v operačnom postupe takejto komplikácie [26]. V dobe, kedy sa uplatňuje miniinvazívny prístup, sa objavujú aj nové možnosti enterolitotómie laparoskopickou metódou [27, 28, 29, 30]. Vzhľadom na to, že v našom súbore pacientov sa veková hranica pohybovala okolo 80 rokov, bol volený vo všetkých prípadoch šetrnejší výkon s extrakciou kameňa a obnovou pasáže s ponechaním žlčníka a fistuly. V prípade pacientky s relatívne nižším vekom (64 rokov) sa upustilo od zrušenia fistuly a cholecystektómie pre neprehľadný terén a mnohopočetné zrasty v subhepatálnej oblasti.

_ZÁVER

Biliárny ileus je zriedkavou komplikáciou cholecystolitiázy, ktorá sa vyskytuje u ľudí vysokého veku a vzhľadom na obtiažnosť tejto diagnostiky spôsobuje odklad včasného riešenia a následnú zvýšenú mortalitu. Negatívna anamnéza predchádzajúcich ťažkostí so žlčníkovými kameňmi, nešpecifické klinické príznaky a raritnosť tejto komplikácie sťažujú diferenciálnu diagnostiku. Vzhľadom na to, že najčastejšie ide o zaklinenie kameňa v ileu, sú endoskopické metódy v týchto prípadoch nepoužiteľné. Pri podozrení na vysoký ileus je však gastroskopia vhodná na potvrdenie či vylúčenie obturácie bulbu duodena kameňom, čo sa potvrdilo našou skúsenosťou. Podobne treba myslieť na indikáciu kolonoskopie či irigografie u nízkeho ilea pri podozrení na obštrukciu oblasti Bauhinskej chlopne či hrubého čreva. Za najvýťažnejšiu zobrazovaciu metódu považujú zahraničné štúdie CT vyšetrenie. Žiaľ táto metodika nebýva u nás tak frekventne používaná pri diagnostike náhlych príhod brušných. Záverom možno teda konštatovať, že je nutné predovšetkým myslieť aj na túto komplikáciu hlavne u pacientov vo vyššom veku a včasne indikovať operačnú revíziu.

MUDr. L. Lakyová

II. chirurgická klinika LF UPJŠ, FNLP

Rastislavova 43

041 90 Košice

Slovenská republika

e-mail: lalucka@azet.sk