Endoskopická ušní chirurgie: shrnutí problematiky

Overview

Tradiční ušní chirurgie dosáhla hranic svých možností. Další rozvoj je podmíněn zaváděním nových technologií. Před 50 lety zlepšila přehlednost a snížila radikalitu výkonů na vedlejších nosních dutinách endoskopická chirurgie. V 80. letech 20. století se začaly prosazovat endoskopy jako doplňky otochirurgie tradičně prováděné pomocí mikroskopů. Na začátku nového tisíciletí, poté co Tarabichi a Marchioni získali dostatek zkušeností, začali provádět ušní chirurgii jenom pomocí endoskopů. Indikace se postupně z prostých myringo- a osikuloplastik přes elevaci a podkládání menších retrakčních kapes rozšířily až k odstraňování větších cholesteatomů.

Transmeatální endoskopický přístup je spojený s menší radikalitou, protože nabízí širokoúhlý pohled díky divergentnímu světelnému paprsku. Při užití 30stupňového endoskopu umožňuje vidět i „za roh“.

Odpůrci endoskopických ušních operací jim vyčítají zejména „jednorukost“ vyžadující velmi pečlivou hemostázu. V posledních letech jsou na trhu dostupné nástroje umožňující odsávání krve během preparace. Další diskutovanou nevýhodou endoskopických ušních operací je jejich „jednookost“ nabízející pouze dvojrozměrný obraz. Takováto ztráta prostorového vnímání je velmi dobře kompenzována zobrazením operačního pole z různých úhlů.

Ve světě endoskopická ušní chirurgie začíná získávat stále více zastánců. Na olomoucké ORL klinice jsme jako první v České republice provedli zákrok tohoto typu v říjnu 2014.

Klíčová slova:
endoskopie, minimálně invazivní chirurgie, otoskopie, ušní chirurgie

ÚVOD

Tradiční ušní chirurgie dosáhla hranic, jež jsou dány jejími současnými technickými možnostmi. Další rozvoj je tudíž podmíněn především změnou pohledu na tuto významnou součást otorinolaryngologie (7, 12). Pokrok, který přineslo používání nových biokompatibilních protéz a kvalitnějších středouších a kochleárních implantátů, není adekvátní stávající radikalitě výkonů, při nichž přístup k patologickým tkáním ve spánkové kosti je sjednáván odstraněním jejích zdravých částí. Takto vzniklé trepanační dutiny mohou mít nepříznivý vliv na sluchové zisky a způsobovat dlouhodobé pooperační obtíže, snižující kvalitu života pacienta. Jejich obliterace je spolu s rekonstrukcí zadní horní stěny zvukovodu jednou z možností jak se snažíme tyto arteficiální defekty „opravit“. Lepší než jejich rekonstrukce by bylo najít přístupy, nevyžadující nadbytečné odstraňování zdravých tkání.

Vývoj ušního instrumentária, a především operačních mikroskopů, nedoznal od roku 1951, kdy firma Zeiss představila první mikroskop s dostatečným zdrojem světla, umožňující kontinuální zvětšení obrazu bez nutnosti změny ohniskové vzdálenosti (10), žádných zásadních inovací.

Obrat by mohlo přinést použití endoskopů. Dobrým osvětlením, různými zobrazovacími úhly a přiblížením středoušních struktur umožňuje tato technika výrazně snížit rozsah resekce zdravé kosti.

Takovýmto vývojem prošla ve 20. století i chirurgie vedlejších nosních dutin. Operace ze zevních přístupů, odstraňující zdravou tkáň při expozici postižené oblasti, byly později nahrazeny endonazální chirurgií, nejprve za použití prostého oka a poté mikroskopů. V obou případech světelný paprsek, vycházející ze zdroje umístěného mimo hlavu pacienta, byl v operované oblasti výrazně redukován přechodem přes relativně úzkou nostrilu. Tuto nevýhodu eliminovalo až zavedení endoskopů.

V současnosti stojí ušní chirurgie na podobném rozcestí.  Abychom mohli začít operovat méně invazivně, stačí přizpůsobit techniku a vybavení již zavedenou v endonazální endoskopické chirurgii k potřebám ušních zákroků.

HISTORIE

Zavedení binokulárního operačního mikroskopu vedlo k celosvětovému rozšíření moderní otologie, avšak fyzikální zákony šíření světla neumožnily její další zásadní rozvoj. V minulosti se otoendoskopii přikládala jenom marginální role (9, 13, 18). V současnosti jsou právě endoskopy obecně přijímány jako spolehlivé diagnostického nástroje (5). Otoendoskopie nabízí lepší přehlednost retrakčních kapes (6) a těch trepanačních dutin, které jsou mimo dosah jen přímo se šířícího světla mikroskopu (17). V 80. letech minulého století Hawke a Nomura popsali použití transtympanické endoskopie (z paracentezy nebo stávající perforace bubínku) k vyšetření hybnosti středoušních kůstek (5, 11). Další chirurgové zlepšili přehlednost středouší peroperačním zavedením endoskopu pod elevovaný tympano-meatální lalok. Tak se bylo možno přesvědčit o kompletním odstranění matrix cholesteatomu ze sinus tympani (1, 2, 3, 19). Až v novém tisíciletí přešli Marchioni a Tarabichi z kombinované, endoskopicky asistované ušní chirurgie pomocí mikroskopu na primárně endoskopickou techniku, kterou v případě nutnosti konvertovali na klasickou techniku (8, 15). V současnosti se věnuje endoskopické ušní chirurgii několik týmů na světě. Indikace se z prostých myringo- a osikuloplastik přes elevaci a podkládání menších retrakčních kapes rozšířily až k odstraňování větších cholesteatomů.

LOGIKA POUŽITÍ ENDOSKOPŮ PŘI UŠNÍ CHIRURGII

V dnešní době dosti opomíjený transmeatální přístup do středouší při použití mikroskopu nevyžaduje viditelné řezy na kůži boltce či v jeho okolí, ani odstranění zdravé kosti stěny zvukovodu nebo mastoidu. Nabízí  nejkratší pracovní vzdálenost k mnoha patologickým stavům bubínku jako jsou perforace a menší retrakční kapsy. Avšak u úzkého zevního zvukovodu může být bezpečná manipulace s chirurgickými nástroji obtížná a v některých případech až nemožná (16). Šíře zvukovodu neomezuje jenom nástroje chirurga, ale jeho nejužší místo limituje světelný paprsek mikroskopu, který dopadá do středouší (obr. 1a). Toto omezení bylo obcházeno vytvářením arteficiálních přístupových cest, například přes mastoidální výběžek, což vyžaduje odstranění zdravé kostní tkáně (obr. 1b).

Transmeatální endoskopický přístup překonává tato omezení tím, že se hrot endoskopu zasune těsně před nebo na úroveň bubínku. Navíc na rozdíl od mikroskopu endoskop nabízí širokoúhlý pohled díky divergentnímu světelnému paprsku (obr. 1c). Nejčastěji používaným 30stupňovým endoskopem lze vidět i „za roh“, tedy zejména do oblastí sinus tympani nebo recessus facialis (obr. 1d). Důvodem vysokého rizika recidivy po odstranění cholesteatomu z těchto oblastí při klasickém mikroskopickém výkonu (4) je špatná přehlednost těchto anatomických krajin, jejichž úplné expozice nelze dosáhnout ani širokou transkortikální mastoidektomií nebo zadní tympanotomií. Transmeatální endoskopie po elevaci tympano-meatálního laloku nabízí výbornou přehlednost této oblasti a umožňuje kompletní odstranění zbytku cholesteatomu pod kontrolou zraku (15) (obr. 2).

Potřeba menšího odstraňování zdravých tkání díky širokému úhlu zobrazení a pohledu „za roh“ jsou základními výhodami transmeatální endoskopické ušní chirurgie.

NEVÝHODY ENDOSKOPICKÉ UŠNÍ CHIRURGIE

Odpůrci endoskopických ušních operací jim vyčítají zejména „jednorukost“. Při klasickém mikroskopickém výkonu má chirurg v případě krvácení v jedné ruce sání a v druhé preparační nebo jiný nástroj. „Jednoruká“ chirurgie vyžaduje velice pečlivou hemostázu, jejíž dosažení u ušních operací nebývá obvykle problémem. V posledních letech jsou na trhu dostupné preparační nástroje profesora Panettiho (2), které umožňují současné odsávání krve.

Další diskutovanou nevýhodou endoskopických ušních operací je jejich „jednookost“, kdy na rozdíl od binokulárního mikroskopu má operatér k dispozici jen dvojrozměrný obraz. Takováto ztráta prostorového vnímání je velmi dobře kompenzována zobrazením operačního pole z různých úhlů. Zvětšování obrazu v mikroskopu je nahrazeno přiblížením endoskopu ke sledované struktuře.

Je vhodné připomenout, že analogické kritice byla podrobena v jejich počátcích i endonazální endoskopická chirurgie. Ta je dnes v léčbě onemocnění vedlejších nosních dutin zlatým standardem. Cesta k jeho vytvoření však vedla přes uveřejnění ohromného množství publikací, zabývajících se klinickou i rentgenovou anatomií, fyziologií a patofyziologií nosu a vedlejších nosních dutin.

Námitky vůči endoskopické ušní chirurgii rovněž pomalu mizí, neboť v posledních letech byla publikována řada prací ukazujících, že výhody endoskopických ušních operací převažují nad jejich nevýhodami (14–20).

Endoskopická ušní chirurgie ve světě

Mezinárodní pracovní skupina zaměřená na endoskopickou ušní chirurgii (IWGEES) sdružuje vysoce specializované otology, kteří věří v její budoucnost, prosazují ji v praxi a provádějí osvětu. Doposud je na celém světě jenom několik center, hlavně na Středním východě a v Jižní Americe, evropská se nacházejí v Itálii a ve Velké Británii.

Endoskopická ušní chirurgie v České republice

Pokles cen otoendoskopů umožňuje jejich postupné, i když pomalé, rozšiřování na ORL pracovištích v České republice. V ambulantní praxi se využívá zejména ke sledování dynamiky vývoje retrakčních kapes pořizováním fotodokumentace.

Zcela odlišná je situace v endoskopické ušní chirurgii. Jen ojediněle se endoskop používá k vizualizaci špatně přehledných středoušních prostor za účelem vyloučení rezidua cholesteatomu. Někteří operatéři k tomuto účelu zavádí do středouší malá zrcátka a většina revizi neprovádí vůbec. O provádění čistě endoskopických středoušních výkonů se u nás nejspíše dosud nikdo nepokusil.

Na ORL klinice v Olomouci jsme první zákrok tohoto typu provedli v říjnu 2014. V současnosti zavádíme endoskopickou ušní operativu ve vybraných případech do každodenní praxe.

ZÁVĚR

Endoskopická ušní chirurgie jako málo invazivní metoda si postupně získává své místo v klinické praxi (obr. 3 - obr. 7). Spojením znalosti techniky a zkušeností z endonazální chirurgie s dobrým povědomým o anatomii spánkové kosti lze ve vybraných případech docílit šetrnější operativy. První pionýři ve světě nám již vyšlapali cestičku, kterou bychom se chtěli vydat. Jenom poctivé hodnocení výsledků ukáže, zda tato cesta není slepá.

Poděkování

Práce byla podpořena instituciální podporou Ministerstva zdravotnictví České republiky RVO-FNOL2016 a RVO: 61989592 a interními granty Univerzity Palackého v Olomouci IGA LF 2015-027 a IGA_LF_2016_023.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Richard Salzman, Ph.D.

Otolaryngologická klinika FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: richard.salzman@fnol.cz