Podtlaková terapie v otorinolaryngologii

Overview

Podtlaková terapie ran se během uplynulých dvou dekád stala v chirurgii zavedeným terapeutickým instrumentem komplikovaných ran. V oblasti hlavy a krku je používání této metody stále velmi omezené a příčiny lze hledat vedle finanční náročnosti jistě i ve složitosti anatomického uspořádání tohoto regionu.

V průběhu prvního pololetí roku 2014 byla na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole použita metoda podtlakové terapie u tří pacientů s pomalu hojící se ránou v oblasti krku. Ve dvou případech se jednalo o pacienty po onkochirurgických výkonech. V jednom případě pak o špatně kompenzovanou diabetičku I. typu s rozsáhlou nekrózou kůže a podkoží na krku. U všech pacientů bylo přistoupeno k podtlakové terapii až po selhání standardní konzervativní terapie.

Ve všech případech jsme pozorovali urychlení tvorby granulační tkáně a v pozdějších fázích též počínající epidermizaci z okrajů rány. Ve dvou případech jsme indikovali překrytí rány dermoepidermálním štěpem. V průběhu léčby jsme nezaznamenali žádné závažné komplikace, nicméně v jednom případě nebylo dosaženo definitivního zhojení, pravděpodobně vlivem absolvované adjuvantní radioterapie.

Podtlaková terapie je přínosnou modalitou při hojení rozsáhlých nehojících se defektů v oblasti hlavy a krku, jejímž primárním cílem je stabilizace prostředí rány a urychlení vzniku granulační tkáně. Jedná se o neinvazivní metodu, která při správně zvoleném přístupu minimálně zatěžuje pacienta a nezřídka umožní vyhnutí se chirurgickému zákroku. Věříme, že v indikovaných případech by mohla být VAC léčba efektivní léčebnou metodou v rukách ORL lékařů.

Klíčová slova:
VAC, chronická rána, hojení, podtlaková léčba, kožní štěp

ÚVOD

Podtlaková terapie (negative pressure wound therapy, NPWT) je metoda v dnešní medicíně široce užívaná v managementu komplikovaných chronických i akutních ran. Zejména v oborech jako je plastická chirurgie, ortopedie či všeobecná chirurgie je její aplikace dnes již zcela běžná. Indikací jsou chronické defekty břišní a hrudní stěny, rozsáhlá ztrátová poranění, diabetická noha atd.(4, 5). Otorinolaryngology je však tato metoda využívána v mnohem menší míře.

Pomalu hojící se rány v oblasti hlavy a krku jsou častou komplikací u pacientů po rozsáhlých chirurgických výkonech, prováděných nejčastěji pro nádorová onemocnění. Výskyt těchto komplikací se ještě zvyšuje v případě chirurgické intervence u recidivujícího onemocnění a též jako důsledek předcházející chemoradioterapie. Hojení těchto defektů bývá zdlouhavé a může být komplikováno i rozvojem slinné píštěle s dalšími negativními dopady na hojení rány. Tím pak dochází k výraznému prodloužení hospitalizace, oddálení zahájení adjuvantní onkologické léčby, nárůstu nákladů a v některých případech i k nutnosti další chirurgické intervence v celkové anestezii. Výsledkem je významné a někdy i trvalé zhoršení kvality života pacienta (13).

Počátky podtlakové terapie se datují do druhé poloviny dvacátého století. První práce na toto téma byly v polovině 80. let publikovány sovětskými autory, kteří používali negativní tlakovou terapii v kombinaci s agresivním débridementem k redukci bakteriálního osídlení purulentních ran (10, 14, 16). Od té doby řada autorů vyvíjela vlastní podtlakové systémy a v roce 1993 Argenta a Mokryvas představili první komerčně vyráběný set vacuum assisted closure device (VAC), založený na polyvinylalkohol (PVA)/polyuretanové (PU) pěně, integrovaném drénu a vlastním zařízení, jež generuje podtlak (3, 16) (obr. 1). Současně bylo vyvinuto mnoho obdobných systémů, lišících se ve složení kontaktního materiálu, jenž se přikládá na ránu, způsobu drenáže a škále podtlaků, které jsou terapeuticky využívány. Jejich popis přesahuje rozsah tohoto sdělení (16).

Podstatou léčby pomocí aplikace subatmosferického tlaku na ránu je její kontrakce, stimulace růstu granulační tkáně, efektivní čištění, kontinuální odsávání sekretu, zlepšená mikrocirkulace, a tím současně i snížení intersticiálního edému (obr. 2) (7). Vzhledem k tomu, že se v průběhu terapie provádějí převazy pouze jedenkrát za několik dní a mezitím je rána neprodyšně uzavřena, snižuje se i riziko zevní mikrobiální kontaminace. Navíc jsou tak kladeny menší časové, a tím i finanční nároky na zdravotnický personál při ošetřovatelské péči o jednotlivé pacienty (17).

Cílem našeho sdělení je představit otorinolaryngologické komunitě metodu podtlakové terapie, jako jednu z efektivních možností léčby komplikovaných ran.

MATERIÁL A METODY

VAC terapie byla použita u tří pacientů, hospitalizovaných na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole v průběhu roku 2014. Konkrétní indikace a průběh, včetně technických specifik, jsou uvedeny u jednotlivých kazuistik.

K léčbě byl použit spotřební materiál (VivanoMed, Hartmann-Rico) a samotný přístroj (VivanoTec, Hartmann-Rico). Celá integrovaná jednotka se skládá ze zařízení, jež generuje kontinuální či intermitentní podtlak, systému hadic, kanystru, PU nebo PVA mikroporézní pěny a okluzivní folie (7). Technika aplikace byla převzata ze standardizovaných postupů, uvedených jinde a částečně upravena podle potřeb konkrétní rány v komplikovaném terénu hlavy a krku (1).

Rána byla za sterilních kautel očištěna fyziologickým roztokem a byl proveden débridement nekrotických hmot. Vyvarovali jsme se látek, inhibujících vznik granulační tkáně (H2O2, jódové přípravky) (22). Okolí rány bylo zbaveno ochlupení a odmaštěno technickým benzinem.

Samotná aplikace VAC systému spočívala v modelaci polyuretanové pěny podle velikosti rány tak, aby zcela ránu překrývala a současně nepřesahovala přes její okraje. Defekt s pěnou byl uzavřen neprodyšnou folií, jejíž vzduchotěsnost byla dle potřeby podpořena dodatečným lepením a kompresí v kritických místech, tvořených anatomickými nerovnostmi.

Následně byla tato folie nůžkami perforována zhruba v prostřední části PU pěny. Na vytvořený otvor byl přiložen port, který slouží k propojení vlastního podtlakového prostředí rány se samotným přenosným přístrojem generujícím podtlak. Výměna materiálu probíhala v rozmezí á 2-4 dny dle funkčnosti krytí, odpadu do sběrného kanystru a komfortu pacienta. Zvolený podtlak byl přizpůsoben charakteru rány, bolestivosti pro pacienta, přičemž byly použity oba možné režimy – kontinuální a intermitentní se střídáním dvou hladin podtlaku v definovaných časových intervalech.

Kritériem hodnocení terapie byl vznik vrstvy granulační tkáně a počátek epidermizace z okrajů rány. Ve dvou případech byl defekt po vytvoření granulační tkáně překryt autologním dermoepidermáním štěpem z anterolaterální plochy stehna. V obou případech bylo přihojení štěpu potencováno opětovnou krátkodobou aplikací VAC systému.

KAZUISTIKA

Pacient 1

81letý pacient podstoupil v květnu 2011 superficiální parotidektomii s resekcí kožního krytu, části chrupavky zevního zvukovodu a blokovou krční disekci oblasti I-IV vpravo pro dlaždicobuněčný karcinom kůže regio parotidea (pT1pN0). Vzhledem ke stagingu nádoru nebyla onkologem indikována adjuvantní radioterapie.

Následně byla pro recidivu onemocnění v prosinci 2013 provedena radikální totální parotidektomie s resekcí předního bříška m. digastricus, m. sternocleidomastoideus, v. jugularis interna a parciální resekci vzestupného ramene mandibuly. Primární sutura byla již peroperačně hodnocena jako insuficientní. V časné pooperační době se rozvinula dehiscence v ráně s odhalením pahýlu mandibuly o rozměru 4 x 3 cm.

Pacient 2

25letá pacientka, diabetička 1. typu dlouhodobě neuspokojivě kompenzovaná, byla přeložena ze spádového chirurgického oddělení v septickém stavu při abscesu na krku, s rozsáhlou nekrózou kůže a podkoží a počínající nekrotizující fasciitidou. Při léčbě trojkombinací širokospektrých antibiotik a lokálním ošetřováním rány došlo postupně ke zklidnění zánětu a zlepšení celkového stavu. Velikost defektu v době zahájení VAC terapie byla 10 x 6 cm (obr. 3).

Pacient 3

65letý pacient s dlaždicobuněčným karcinomem ústní spodiny podstoupil v květnu 2014 pull-through resekci s rekonstrukcí defektu pomocí stopkatého myokutánního laloku z infrahyoidních svalů a blokovou krční disekci oblastí I-III+V vlevo (pT1, pN0) bez indikace k adjuvantní onkologické léčbě. Pooperačně se rozvinula zánětlivá komplikace v ráně a rozvoj dehiscence (5 x 2,5 cm) se současnou parciální nekrózou svaloviny laloku v  ústní dutině (obr. 4).

VÝSLEDKY

Pacient 1

Po selhání konzervativního postupu bylo 27. pooperační den přistoupeno k VAC terapii. Podtlaková terapie byla aplikována po dobu 20 dní (6 převazů) za použití kontinuálního i intermitentního režimu. Podtlak byl postupně navýšen na 100 mm Hg v průběhu dne a 100/75 mm Hg (3 min./3 min.) na noc. Stesky na lokální bolestivost v oblasti rány dobře reagovaly na perorální analgetika (Algifen), eventuálně na přechodné snížení podtlaku (především na noc).

Lokalizace rány byla anatomicky poměrně složitá s nutností krýt i boltec. K zabránění nežádoucích jevů v oblasti zevního ucha byl zvukovod uzavřen mastnou špičkou a boltec podložen pružným materiálem.

V průběhu léčby jsme pozorovali uspokojivou akceleraci přerůstání granulační tkáně a mírnou kontrakci rány. Limitem léčby se ukázala odhalená mandibula, jejíž povrch zůstal nepozměněn a i přes slibný náznak přerůstání granulace se nepodařilo posunout tuto oblast k uspokojivému výsledku. 17. den podtlakové léčby byla rána překryta dermoepidermálním štěpem a VAC terapie pokračovala ještě po dobu 4 dní, kdy byla ukončena především pro vznik ragády v dolním okraji zevního zvukovodu vlivem dlouhodobé přítomnosti adhezivního krytí.

Tato ragáda byla zhojena ad integrum jeden týden od ukončení léčby.

Přihojení štěpu bylo úspěšné pouze v centru rány a zbytek postupně epidermizoval z jejích okrajů. Pět týdnů od ukončení VAC terapie pacient zahájil adjuvantní radioterapii (celková dávka 66Gy/33 frakcí, komplikováno postiradiační frakturou pravé klíční kosti). V tomto období došlo k úplnému zastavení hojení rány a definitivnímu odloučení zbylé transplantované kůže. Přibližně 2 týdny po skončení ozařování byla prokázána perzistence 2 cm kraniálně od místa původního defektu, která byla shledána chirurgicky neřešitelnou a pacient byl doporučen k paliativní péči. Defekt byl zhojen jen částečně s nedokonalou epidermizací.

Pacient 2

10. den po provedení nekrektomie bylo přistoupeno k aplikaci VAC v intermitentním režimu 100/80 (3 min./3 min.) a posléze 110/90 (4 min./2 min.) s velmi dobrou tolerancí ze strany pacientky. Po dvanácti dnech léčby (5 převazů) jsme shledali velmi uspokojivý efekt podtlaku na vznik granulační tkáně a indukci přerůstaní epidermis z jejích okrajů (obr. 3 A-C). Jako u předchozího pacienta vznikaly problémy s těsněním krytí vlivem nerovností v okolí ušního boltce, které si 2x vyžádaly jeho předčasnou výměnu. Po ukončení podtlakové terapie byla pacientka přeložena na diabetologické oddělení Interní kliniky 2. LF UK a FNM k převedení na léčbu inzulínovou pumpou. Krytí pomocí kožního štěpu nebylo indikováno vzhledem k primární diagnóze DM 1. typu a očekávaným komplikacím při hojení. Epidermizace tak probíhala spontánně (obr. 3 D). 

Pacient 3

13. pooperační den byla pod hrozbou rozvoje orokutánní fistuly zahájena léčba VAC iniciálně v intermitentním režimu 100/80 mm Hg (3min./3min.) a posléze vzhledem k dobré toleranci pacienta v kontinuálním režimu 120 mm Hg po celkovou dobu 14 dní (6 převazů). Osmý den léčby byl v terénu suficientní vrstvy granulační tkáně přiložen dermoepidermoidní štěp a ten překryt VAC systémem na zbývajících 6 dní (2 převazy) (obr. 4 A-C). Následně byl pacient propuštěn do domácího ošetřování. Kožní štěp se přihojil cca ze 30 %, zbývající okrsek rány epidermizoval spontánně (obr. 4 D)

DISKUSE

Navzdory dlouhodobému rozšíření VAC terapie ve všeobecné chirurgii si v oblasti hlavy a krku nachází uplatnění jen pomalu (23). Zahraniční publikace, popisující použití VAC systému v ORL, pracují většinou s menšími soubory a velkým nedostatkem je absence kontrolní skupiny, jejíž definice je sama o sobě složitá.

Široká škála využití VAC systému na hlavě a krku v zásadě kopíruje indikace z ostatních částí těla – chronické rány, posttraumatické defekty, podpora přihojení volných i stopkatých laloků (1, 11, 21). Recentně je intenzivně zkoumána možnost využití podtlakové terapie v léčbě jak enterokutánních, tak i faryngo/oro-kutánních píštělí (2, 12, 24).

Naše prezentované iniciální zkušenosti jsou postavené na léčbě tří pacientů, z nichž u dvou došlo k rozvoji dehiscence v jizvě po rozsáhlém onkochirurgickém zákroku. V jednom případě se jednalo o defekt nasedající na nekrotizující fasciitis v terénu dekompenzovaného diabetu 1. typu. Ve všech případech došlo k rychlému vytvoření vrstvy granulační tkáně, v jednom případě však podtlaková léčba nedokázala indukovat tvorbu granulací na povrchu odhalené kosti s absencí periostu a současně byla léčba komplikována adjuvantní radioterapií, která prakticky zastavila proces hojení ve fázi epidermizace. Absence cévního zásobení na holé kortikální kosti obecně znesnadňuje přerůstání granulační tkáně i přihojení kožního štěpu (25). Určitým řešením by mohlo být mechanické narušení struktury kosti s cílem exponovat drobné cévy a podpořit tak hojení i z centra rány (26).

U všech tří pacientů jsme přistoupili k použití VAC terapie poměrně pozdě, prakticky ve fázi selhávání ostatních konzervativních postupů. Všeobecný trend podtlakové terapie však ukazuje na výhody její bezprostřední aplikace, nezřídka již na operačním sále (8, 15). Kontaminace rány není kontraindikací, může však vyžadovat časté výměny krytí (á 24 hodin), zvyšující náklady na léčbu (21).

Složitost regionu hlavy a krku pro podtlakovou léčbu je v literatuře pravidelně diskutována, nicméně není brána jako překážka zahájení léčby. I naše zkušenosti ukázaly na problémy zajištění vzduchotěsnosti uzávěru především v blízkosti ušního boltce. Dalšími komplikujícími faktory jsou omezený prostor pro imobilizaci a expozice oblasti vnějšímu prostředí ve srovnání s ostatními anatomickými lokalitami (břicho, hrudník). Pečlivá příprava postupu a samotné zvládnutí techniky, jakož i edukace pacienta, dokáží tyto problémy překlenout (19).

V souvislosti s podtlakovou léčbou jsou popisovány zřídkavé komplikace, z nichž většina padá na vrub nedostatečné přípravě rány i samotného pacienta. Z nezávažných komplikací lze vyjmenovat bolestivost, maceraci kůže pod krytím, krvácení, infekci. V literatuře byly též popsány závažnější komplikace, jako hemodynamická nestabilita při velkých objemech odsávaného sekretu, syndrom toxického šoku a rozvoj píštělí (7). Stesky na bolest u našich pacientů byly bez problémů zvládnutelné běžnými perorálními analgetiky, v určitých případech se tolerance podtlaku zlepšila použitím nižšího tlaku, eventuálně nastavením intermitentního režimu, střídajícího dvě hladiny podtlaku. V jednom případě jsme pozorovali maceraci kůže na boltci, překrytého fólií. Do jednoho týdne od ukončení VAC terapie došlo k úpravě stavu ad integrum.

Široce diskutovanou nevýhodou prezentované léčby je její cena, která odvisí od velikosti defektu, délky léčení a četnosti převazů. Četné studie však srovnáním s dalšími invazivními i neinvazivními postupy relativizují finanční nevýhodnost VAC terapie (7, 9). Podobné studie však odrážejí především regionální poměry ve financování zdravotnictví a nelze je tak bezpodmínečně aplikovat na Českou republiku. Z tohoto pohledu jsou pro tuzemský ORL obor limitujícím faktorem chybějící kódy pro úhradu zdravotní pojišťovnou. V současné době však již může po nasmlouvání vykazovat kód většina chirurgických a pediatrických pracovišť. Ve výkonnostním systému úhrad zdravotní péče má aplikace kontrolovaného podtlaku na ránu přidělen kód 51850. Tento výkon spolu se ZUM lze vykázat pouze za hospitalizace, ač v současné chvíli je technicky možné užití VAC systému i v domácím prostředí (23).

Prezentované kazuistiky, popisující použití podtlakové terapie v ORL oblasti, přispěly k získání prvotních zkušeností s touto metodou a nastínily též možné budoucí perspektivy. Otevřenou otázkou zůstává způsob krytí přegranulované rány a nabízí se několik řešení v podobě dermoepidermálních štěpů, xenogenních materiálů i autotransplantace izolovaných keratinocytů přímo do rány či stimulace pomocí liposomálních růstových faktorů (6, 18, 20). Velmi slibná je i otázka léčby faryngo/oro-kutánních píštělí, jakkoliv v tomto bodě existuje řada doposud nevyřešených technických problémů (2).

Závěrem lze říci, že implementace podtlakové terapie v ORL oblasti je racionálním krokem, který současně přináší nové výzvy v léčbě komplikovaných ran.

Poděkování

Poděkování patří ošetřujícímu personálu Kliniky otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, jakož i všem ošetřujícím lékařům, za skvělou asistenci v péči o pacienty i při samotných převazech.

Projekt vznikl za podpory PRVOUK 27 a UNCE 204013.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Zdeněk Fík, Ph.D.

Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku

1. LF UK a FN v Motole

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: zdenek.fik@lf1.cuni.cz