Podíl Haemophilus influenzae b na akutních zánětech středouší a meningitidách otogenního původu u dětí po zavedení očkování antihemofilovou vakcínou

Overview

Úvod:
Mezi nejčastější původce akutních zánětů středouší patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis. Na Klinice dětské otorinolaryngologie FN v Brně byla provedena studie, zda a jak se změnilo spektrum patogenů způsobujících akutní otitidy a meningitidy otogenního původu po zavedení očkování proti Haemophilus influenzae b /dále Hib/. Vakcína byla do očkovacího kalendáře dětí zařazena od 1. 7. 2001.

Materiál a metodika:
V letech 2002 – 2012 bylo provedeno šetření ve dvou souborech, kdy byly odebírány výtěry ze zevního zvukovodu ke kultivaci u dětí s akutní otitidou po paracentéze narozených před rokem 2001 a neočkovaných proti Hib /kontrolní soubor/, a dále u pacientů s akutní otitidou po paracentéze povinně očkovaných proti Hib a narozených od roku 2001 /zkoumaný soubor/. Dalším ukazatelem, který byl sledován, byl výskyt meningitid otogenního původu a spektrum původců v obou souborech.

Výsledky:
V kontrolním souboru bylo odebráno celkem 205 stěrů ze zevního zvukovodu ke kultivaci u dětí s akutní otitidou po paracentéze narozených do roku 2001. U Hib neočkovaných pacientů s diagnózou akutní otitidy byl zaznamenán z mikrobiologických stěrů nejvíce Streptococcus pneumoniae (45,85 %), Haemophilus influenzae b (26,34 %), Streptococcus pyogenes (9,27 %) a Moraxella catarrhalis (6,83 %). U meningitid otogenního původu byl zaznamenán ve 3 případech výskyt Streptococcus pneumoniae, ve 2 případech Streptococcus pyogenes, 2x Staphylococcus aureus, v jednom případě byl vykultivován Hib a v jednom případě Haemophilus influenzae non b.

Ve zkoumaném souboru bylo odebráno celkem 201 stěrů ze zevního zvukovodu u dětí s akutní otitidou po paracentéze narozených od roku 2001 a povinně očkovaných proti Hib.

U Hib očkovaných dětí u akutní otitidy byl zaznamenán nejvíce Streptococcus pneumoniae (52,24 %), Streptococcus pyogenes (10,45 %), Staphylococcus aureus (8,96 %), Moraxella catarrhalis (7,46 %), Haemophilus influenzae b byl u akutní otitidy u očkovaných dětí v mikrobiologických výtěrech zachycen pouze ve 4,48 %.

U meningitid otogenního původu u očkovaných dětí byl vykultivován 4x Streptococcus pneumoniae, 2x Staphylococcus aureus, 2x Staphylococcus koaguláza negativní, 2x Streptococcus agalactiae, 1x Haemophilus influenzae non b.

Diskuse a závěr:
Z výsledků desetileté studie je patrný pokles výskytu Hib v mikrobiologických nálezech u akutních otitid u očkovaných dětí oproti výsledkům mikrobiologických nálezů u dětí neočkovaných. V souboru očkovaných dětí nebyl zaznamenán žádný případ meningitidy způsobené Hib .Očkování zaručuje kompletní ochranu před závažnými invazivními onemocněními, v našem případě meningitidou, a snižuje počet komplikací při běžných ORL infektech.

Klíčová slova:
Haemophilus influenzae b, otitidy, meningitidy, povinné očkování

ÚVOD

Infekce respiračního traktu tvoří téměř polovinu všech onemocnění v dětském věku. Příznaky i etiologie nákazy závisí na lokalizaci v dýchacím traktu. Záněty v dětském věku postihují často sliznici nosních dutin a nosohltanu a odtud se může zánět rozšířit do středouší.

Mezi nejčastější původce akutních zánětů středouší u dětí patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis. Na Klinice dětské otorinolaryngologie FN v Brně byla provedena studie, zda a jak se změní spektrum patogenů akutních otitid a meningitid otogenního původu po zavedení povinného očkování proti Haemophilus influenzae b. Vakcína byla do očkovacího kalendáře dětí zařazena od 1. 7. 2001.

Haemophilus influenzae je gram-negativní tyčinka, která se podle charakteru polysacharidů pouzdra třídí do 6 antigenních typů označovaných písmeny a – f. Přenos infekce se děje vzdušnou cestou. Virulence kmene je podmíněna tvorbou pouzdra. Prudké infekce jsou vyvolány typem b.

V laboratorní diagnostice se využívá kultivace na krevním agaru se stafylokokovou čárou /satelitismus/ a serologické vyšetření – průkaz polysacharidového pouzderného antigenu v likvoru /latex aglutinace, ELISA/ (18).

Závažná celková hemofilová onemocnění způsobuje zejména Haemophilus influenzae b. Celková invazivní onemocnění probíhají většinou jako meningitida či sepse. Predisponovány jsou zejména děti ve věku od 3 měsíců do 5 let. Hemofilová meningitida u dětí zanechává až ve 30 % neurologické poruchy a poškození sluchu.

Meningitidy dělíme podle způsobu vzniku na primární, kdy k infekci dojde hematogenní cestou, a sekundární, kdy k zánětu dojde přestupem infekce z okolního ložiska /středouší, pneumatický systém spánkové kosti, vedlejší nosní dutiny/.

V diagnostice sekundárních meningitid je důležitá anamnéza s výskytem opakovaných zánětů středouší či dutin. Diagnóza se stanoví na základě přítomnosti zánětlivého likvoru při lumbální punkci, zvýšené laktátdehydrogenázy, chloridy jsou normální. Sediment nabarvený dle Gramma se vyšetřuje mikroskopicky. Serologické a imunologické testy stanoví imunoelektroforeticky kapsulární antigen v likvoru. U lůžka pacienta je možné provádět latex aglutinační zkoušku na detekci protilátek v moku jako rychlá orientace o původci. Cílem vyšetření odebraného moku je průkaz infekčního agens přímo či kultivací a nasazení optimální léčby podle citlivosti. Vhodná antibiotika jsou zvolena podle věku, závažnosti zánětu a výsledků odběrů.

Sekundární meningitidy mají zpravidla protrahovanější průběh než primární. Komplikace jsou četné, akutní stadium může být provázeno edémem mozku. Nastává zrakové či sluchové postižení, centrální obrny. U dětí se po prodělané meningitidě může objevit psychomotorická retardace či hydrocefalus.

Při sekundární meningitidě je nutno provést sanaci primárního ložiska. Dále se koriguje vnitřní prostředí, případný edém mozku, jsou podávána antibiotika intravenózně. Lékem volby jsou cefalosporiny III. generace.

Akutní záněty středního ucha jsou frekventovaným onemocněním dětského věku. Uvádí se, že až 40 % dětí překoná alespoň jednou otitidu. Nejvyšší procento výskytu je u dětí do jednoho roku. Akutní zánět středního ucha u dětí vzniká většinou jako komplikace infekce horních dýchacích cest. V terapii akutních otitid způsobených Haemophilus infuenzae b zůstává lékem volby aminopenicilin. Při přecitlivělosti k penicilinu lze podat stabilní cefalosporiny nebo makrolidy.

Od roku 2001 bylo v ČR zavedeno povinné očkování proti H. influenzae b dle vyhlášky č. 439/2000 Sb. jako prevence závažných Hib infekcí. Nejprve byla dětem podávána od 1. 7. 2001 tetravakcína ve čtyřech dávkách dle očkovacího kalendáře, poté od 1. 1. 2007 hexavakcína ve čtyřech dávkách dle očkovacího kalendáře. Hexavakcína obsahuje antigen připravený z polysacharidu pouzdra Hib (8).

Schéma očkovacího kalendáře:

Hexavakcína

od 13. týdne věku dítěte
1. dávka hexavakcíny záškrt, tetanus, dávivý kašel, invazivní onemocnění vyvolané Hib, přenosná dětská obrna, virová hepatitida B

měsíc po 1. dávce
2. dávka hexavakcíny záškrt, tetanus, dávivý kašel, invazivní onemocnění vyvolané Hib, přenosná dětská obrna, virová hepatitida B

měsíc po 2. dávce
3. dávka hexavakcíny záškrt, tetanus, dávivý kašel, invazivní onemocnění vyvolané Hib, přenosná dětská obrna, virová hepatitida B

6 měsíců po 3. dávce
4. dávka hexavakcíny záškrt, tetanus, dávivý kašel, invazivní onemocnění vyvolané Hib, přenosná dětská obrna, virová hepatitida B

MATERIÁL A METODIKA

V rámci desetileté studie /2002-2012/ byly odebrány výtěry ze zevního zvukovodu ke kultivaci u pacientů s akutní otitidou po paracentéze narozených před rokem 2001 a neočkovaných proti Hib, a dále u pacientů s akutní otitidou po paracentéze povinně očkovaných proti Hib a narozených od roku 2001. Sledovali jsme také počet meningitid otogenního původu a spektrum původců v obou souborech.

Kritéria zařazení do studie:

1. Kontrolní soubor tvořily děti narozené před rokem 2001, neočkované proti Hib s akutní otitidou ošetřenou paracentézou.
2. Zkoumaný soubor tvořily děti narozené od roku 2001, očkované proti Hib s akutní otitidou ošetřenou paracentézou.

VÝSLEDKY

1. V kontrolním souboru bylo odebráno celkem 205 stěrů ze zevního zvukovodu. Stěry byly odeslány na mikrobiologický rozbor. V souboru bylo 110 chlapců a 95 dívek ve věkovém rozpětí 0-7 let, průměrný věk byl 2,9 let. Mikrobiologické vyšetření určilo původce onemocnění, tyto výsledky byly dále vyhodnoceny.

U Hib neočkovaných pacientů s diagnózou akutní otitidy byl vykultivován z mikrobiologických stěrů nejvíce Streptococcus pneumoniae (45,85 %), Haemophilus influenzae b (26,34 %), Streptococcus pyogenes (9, 27 %) a Moraxella catarrhalis (6,83 %). U meningitid otogenního původu byl zaznamenán u neočkovaných dětí ve 3 případech Streptococcus pneumoniae, ve 2 případech Streptococcus pyogenes, 2x Staphylococcus aureus, v jednom případě byl vykultivován Hib a v jednom případě Haemophilus influenzae non b. Sekundární meningitida vznikla přestupem ložiska infekce z okolí při akutní mastoiditidě. Ve všech případech byla provedena antromastoidektomie, sanace primárního infekčního ložiska, v žádném případě nedošlo k trvalému poškození sluchu (graf 1, graf 2).

2. Ve zkoumaném souboru bylo odebráno celkem 201 stěrů ze zevního zvukovodu ke kultivaci. V souboru bylo 106 chlapců a 95 dívek ve věkovém rozpětí 0-7 let, průměrný věk byl 2,6 let.

U Hib očkovaných dětí u akutní otitidy byl vykultivován nejvíce Streptococcus pneumoniae (52,24 %), Streptococcus pyogenes (10,45 %), Staphylococcus aureus ( 8,96 %), Moraxella catarrhalis (7,46 %), Haemophilus influenzae b byl u akutní otitidy u očkovaných dětí v mikrobiologických výtěrech zachycen pouze ve 4,48 %.

U meningitid otogenního původu u očkovaných dětí byl vykultivován 4x Streptococcus pneumoniae, 2x Staphylococcus aureus, 2x Staphylococcus koaguláza negativní, 2x Streptococcus agalactiae, 1x Haemophilus influenzae non b. Opět byla provedena vždy sanace primárního ložiska - antromastoidektomie, v žádném případě nedošlo k trvalému poškození sluchu (graf 3, graf 4).

DISKUSE

Vakcinace Hib změnila četnost invazivních hemofilových onemocnění. Ve vyspělých zemích dosahovala četnost onemocnění před vakcinací 20-60/100 000 dětí ve věkové skupině do pěti let věku. Po zavedení imunizace konjugovanými Hib vakcínami došlo k poklesu počtu invazivních hemofilových onemocnění o 70-95 % (14). V zemích, kde se vakcinace neprovádí, představuje uvedený původce spolu s pneumokoky a meningokoky klasickou triádu, která vyvolává většinu komunitně získaných purulentních meningitid. U dětí do pěti let věku byl Hib před očkováním původcem přibližně 60-70 % těchto onemocnění. Smrtnost hemofilové meningitidy ve vyspělých zemích je poměrně nízká, závažné jsou ale následky jako např. hluchota či jiné neurologické komplikace, které se vyskytují přibližně u čtvrtiny nemocných (14).

V našem souboru u očkovaných dětí nebyl zaznamenán žádný případ meningitidy způsobené Hib. U neočkovaných dětí byl zaznamenán 1 případ Hib meningitidy ve sledovaném období.

Již od roku 1992 byla v České republice dostupná konjugovaná Hib vakcína. Individuální vakcinace nebyla příliš využívána. Podstatný zlom nastal v červenci 2001, kdy byla zahájena vakcinace kojenců proti Hib tetravakcínou TETRAAct-Hib/záškrt, tetanus, dávivý kašel Hib/. Od roku 2007 se vakcinuje hexavakcínou /záškrt, tetanus, dávivý kašel, Hib, přenosná dětská obrna, virová hepatitida B/. Hib do té doby byl původcem přibližně 90 % všech invazivních hemofilových onemocnění (7, 8, 20). Přibližně 90 % těchto invazivních onemocnění se objevuje u dětí do pěti let věku. Děti do dvou měsíců věku jsou chráněny pasivním přenosem mateřských protilátek. Věková distribuce onemocnění souvisí s rychlou kolonizací nosohltanu dětí uvedeným mikrobem, ve věku dvou let je již kolonizováno přibližně 80 % dětí. Z těchto důvodů vakcinace proti Hib musí být včasná, a to už před spontánní kolonizací dětí. Po zahájení vakcinace je pozorován výraznější pokles počtu invazivních hemofilových onemocnění až při 90 % proočkovanosti dětí ohrožených věkových skupin (11). Ve všech zemích byl během 2-3 let po zahájení vakcinace pozorován strmý pokles počtu invazivních hemofilových onemocnění, většinou až na 5 % původně hlášených onemocnění (3). Nejdelší zkušenosti s vakcinací mají ve Finsku, kde bylo zahájeno očkovaní od roku 1988-1989, a ve Švýcarsku, kde byla vakcinace zahájena v roce 1990 (14). V průběhu devadesátých let byla Hib vakcinace dětí postupně zavedena ve většině rozvinutých zemí. Česká republika se mezi tyto země zařadila v roce 2001. Imunita je podmíněna přítomností baktericidních antikapsulárních protilátek, které jsou získány transplacentárně po prodělaném onemocnění a po imunizaci (5).

ZÁVĚR

Na Klinice dětské otorinolaryngologie FN v Brně bylo během desetiletého období /2002-2012/ zhodnoceno spektrum původců způsobujících akutní otitidy a sekundární meningitidy otogenního původu u dvou skupin pacientů. U dětí neočkovaných a u dětí očkovaných proti Hib.

Z výsledků studie je patrný pokles výskytu Hib v mikrobiologických nálezech u akutních otitid u očkovaných dětí oproti mikrobiologickým nálezům u dětí neočkovaných.

V souboru očkovaných dětí nebyl zaznamenán případ meningitidy způsobené Hib .

Očkování zaručuje kompletní ochranu před závažnými invazivními onemocněními - meningitidami, a snižuje počet komplikací při běžných ORL infektech.

Podpora FN Brno, podpořeno MZČR – RVO(FNB, 65269705).

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Gabriela Forstová

Klinika dětské ORL LF MU a FN

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: gpeskova@email.cz