Epiglotitída dospelých

Epiglotitída je akútny, v ťažších formách život ohrozujúci zápal supraglotickej časti hrtana. Najčastejšou príčinou býva bakteriálna infekcia.

Na I.
ORL klinike FNsP, LF UK a SZU v Bratislave bolo od roku 2003 do roku 2009 hospitalizovaných 14 pacientov s diagnózou akútnej epiglotitídy. Sledovali sme dĺžku trvania príznakov, podávané ATB pred hospitalizáciou, prítomnosť a charakter klinických príznakov choroby ako febrility, schvátenosť, deglutinačné ťažkosti, dyspnoe. Všímali sme si zmenu v laboratórnych parametroch. Hodnotili sme prítomnosť abscesu príchlopky, ako znaku závažnosti ochorenia. Sledovali sme potrebu zabezpečenia dýchania orotracheálnou intubáciou alebo koniotómiou, resp. tracheotómiou. Všetkých pacientov sme liečili antibiotikami. Pre protizápalový a protiopuchový účinok sme podávali kortikosteroidy. Zápal v oblasti príchlopky viedol u troch pacientov k nutnosti zabezpečenia dýchania tracheotómiou.

Pacienti s epiglotitídou patria na jednotku intenzívnej starostlivosti s možnosťou urgentného riešenia dyspnoe a obštrukcie dýchacích orgánov. Prísnu observáciu pacient vyžaduje až do momentu zvládnutia tohto ochorenia. Ak je toto ochorenie správne liečené, prognóza je vo väčšine prípadov dobrá a ochorenie nezanecháva trvalé následky.

Kľúčové slová:
epiglotitída, orotracheálna intubácia, koniotómia, tracheotómia, kortikosteroidy, príchlopka.

ÚVOD

Epiglotitída je akútny, v ťažších formách život ohrozujúci zápal supraglotickej časti hrtana. Najčastejšou príčinou  býva bakteriálna infekcia. Zriedkavo ide o zápal pri poleptaní, aktinickom, alebo termickom poškodení hrtana.

Medzi najčastejších pôvodcov epiglotitídy patria Haemophilus influenzae typ b, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (8). Zo zriedkavejších pôvodcov ide o klebsiely, stafylokoky, kandidy. Ochorenie postihuje tak detskú ako aj dospelú populáciu. Na Slovensku sa v roku 2000 zaviedlo plošné očkovanie detí proti invazívnemu b sérotypu H. influenzae, čo výrazne znížilo incidenciu tohto ochorenia v detskej populácii. Podľa literatúry sa výskyt epiglotitídy vo vyspelých štátoch od zavedenia očkovania proti H. influenzae znížil o 95 % (6). Zatiaľ čo v detskej populácii sa incidencia ochorenia po zavedení očkovania vo svete znížila, incidencia v dospelej populácii sa nemení.

Podľa údajov získaných z UZIŠ sa počet hospitalizovaných dospelých aj detských pacientov s epiglotitídou (podľa MKCH J05) na Slovensku v posledných rokoch výraznejšie nemení (tab. 1). Pomer incidencie ochorenia u detí voči dospelým bol začiatkom 80-tych rokov vo svete 2,6:1, v polovici 90-tych rokov už len 0,4:1 (3). V detskom veku sú najčastejšie postihnuté deti vo veku 2-4 rokov. U dospelých pacientov postihuje epiglotitída častejšie mužov, najčastejšie v  piatej dekáde života. Pomer výskytu ochorenia u mužov a žien je  približne 3:1 (3). Mortalita ochorenia u dospelých sa udáva okolo 1,2 % - 7 %, u detí je to približne 1 % (3, 8). Vyššia mortalita u dospelých sa dáva do súvislosti s podcenením klinického obrazu, čo vedie k nesprávnemu, resp. oneskorenému stanoveniu diagnózy. Najčastejšími príznakmi epiglotitídy je bolesť v krku (95%), odynofágia, dysfágia (95%), „huhňavý“ hlas. Medzi ďalšie príznaky patria teplota, kašeľ, výtok slín z úst, stridor, dyspnoe, respiračná nedostatočnosť, tachykardia, príznaky sepsy. Diagnóza sa stanovuje na základe klinického stavu a vyšetrenia  hrtana priamou alebo nepriamou laryngoskopiou. Pri podozrení na epiglotitídu hrozí náhle zhoršenie dýchania. Pri vyšetrení pacienta treba zaistiť dostupnosť inštrumentária na zaistenie dýchania (koniotómia, tracheotómia, intubácia). V laboratórnych vyšetreniach sú znaky zápalu. Liečba epiglotitídy je kauzálna. Podávajú sa antibiotiká, antiedematózne lieky. Aj keď viaceré štúdie nepotvrdili očakávaný efekt, kortikosteroidy väčšinou tvoria súčasť liečby (3, 10, 13). Podáva sa tiež  symptomatická liečba. Ochorenie väčšinou nezanecháva trvalé následky.

MATERIÁL A METÓDY

Na I. ORL klinike LF UK, FNsP a SZU v Bratislave bolo od roku 2003 do roku 2009 hospitalizovaných 14 pacientov s diagnózou akútnej epiglotitídy; 11 bolo mužov a 3 ženy. Pomer počtu mužov a žien bol 3:1. Priemerný vek pacientov bol 45 rokov. Počet hospitalizovaných pacientov v jednotlivých rokoch ukazuje graf 1. Na našom pracovisku poskytujeme zdravotnú starostlivosť prevažne dospelým pacientom, preto v súbore nie je žiaden prípad epiglotitídy u detí. Retrospektívne sme sledovali dĺžku trvania príznakov pred vyšetrením, podávané ATB pred hospitalizáciou, prítomnosť a charakter klinických príznakov choroby ako febrility, schvátenosť, deglutinačné ťažkosti, dyspnoe. Sledovali sme prítomnosť iných ochorení znižujúcich celkovú obranyschopnosť organizmu pred infekčným agens. Všímali sme si zmenu v laboratórnych parametroch. Hodnotili sme prítomnosť abscesu príchlopky ako znaku závažnosti ochorenia, potrebu zabezpečenia dýchania orotracheálnou intubáciou, alebo koniotómiou, resp. tracheotómiou. Sledovali sme druh podávaných antibiotík a inej medikácie. Čas potrebný k dekanylácii sme sledovali u jedincov, ktorých stav  vyžadoval trachetómiu.

VÝSLEDKY

Všetci 14 pacienti boli hospitalizovaní. Čas hospitalizácie sa pohyboval od 3 do 11 dní. Priemerná dĺžka hospitalizácie bola 6,6 dňa. Pred hospitalizáciou užívali ATB len traja pacienti. V 2 prípadoch išlo o ATB, ktoré nepokrývali celú škálu najčastejších vyvolávateľov epiglotitídy (spiramycin, klindamycin). Čas trvania príznakov ochorenia, ktoré viedli pacientov na vyšetrenie, bol najmenej 1 deň, najviac 4 dni. Sedem pacientov malo febrility, 2 mali subfebrility, zvyšní 5 pacienti boli afebrilní. Všetci pacienti mali bolesti hrdla, 11 pacientov malo v rôznej miere vyjadrenú dysfágiu. Päť pacientov malo pri vyšetrení dyspnoe. Deväť pacientov bolo celkovo schvátených (graf 2). Z laboratórnych parametrov malo 11 pacientov z nášho súboru leukocytózu, 10 pacientov malo zvýšené hodnoty CRP, 4 pacienti CRP vyšetrené nemali. V osobnej anamnéze udával jeden pacient karcinóm močového mechúra. Traja pacienti sa liečili pre diabetes mellitus, 3 pacienti sa liečili na artériovú hypertenziu. Zvyšní pacienti boli zdraví jedinci, ktorí dlhodobo neužívali žiadne lieky. U dvoch pacientov sme realizovali odber materiálu z epiglottis na mikrobiologické vyšetrenie. V oboch prípadoch bol ako pôvodca infekcie dokázaný  Streptococcus pyogenes. Všetkých pacientov sme liečili antibiotikami. Liečba bola empirická. U 10 pacientov sme podávali amoxicilín-klavulanát, u 3 pacientov klindamycin (pacienti alergickí na PNC), u jedného pacienta cefuroxim axetil. Pacientom s vývojom abscesu príchlopky sme podávali  dvojkombináciu antibiotík. Ako druhé antibiotikum sme podávali gentamycín alebo metronidazol. Voľba druhého antibiotika bola empirická. Absces príchlopky sme považovali za prejav ťažšieho vývoja zápalu. U všetkých pacientov sme intravenózne podávali kortikosteroidy – hydrocortison alebo dexametason. Šesť pacientov malo zápal príchlopky komplikovaný vývojom abscesového ložiska. Týmto pacientom sme absces incidovali a evakuovali v celkovej anestézii s orotracheálnou intubáciou. Zápal v oblasti príchlopky viedol u troch pacientov k nutnosti zabezpečenia dýchania tracheotómiou. U jedného pacienta bola tracheotómia vykonaná pre náhle vzniknuté krvácanie z príchlopky. Pacientov sme pri sledovaní lokálneho nálezu dekanylovali na 3., 5. a 9. deň. U jedného pacienta po koniotómii a následnej tracheotómii bola tracheotómia pre hypoxické poškodenie mozgu ponechaná natrvalo.

DISKUSIA

Epiglotitída je závažné ochorenie, ktoré svojim vývojom a možnými komplikáciami ohrozuje zdravie a život pacienta. Diagnózu možno na základe klinických príznakov predpokladať už pri prvom kontakte s pacientom. Pacienti sú väčšinou celkovo alterovaní. Sú schvátení, febrilní. Viac ako 90 % pacientov s epiglotitídou udáva bolesti hrdla a rôzne vyjadrenú dysfágiu (3). Viac ako polovica pacientov má tzv. „huhňavý“ hlas. Napriek tomu, že ide primárne o zápal štruktúr dýchacích orgánov, vedúce príznaky ochorenia vychádzajú z hltacích orgánov. Zabezpečenie priechodnosti dýchacích orgánov vyžaduje asi tretina pacientov. Definitívna diagnóza sa stanoví až vyšetrením hrtana priamo pomocou fibroskopie, alebo nepriamou laryngoskopiou. U všetkých pacientov v našom súbore sme stanovili diagnózu na základe nepriamej laryngoskopie pri základnom ORL vyšetrení. U detí už len  manipulácia v  ústnej dutine a hltane môže zapríčiniť náhle zhoršenie priechodnosti dýchacích orgánov. Vyšetrenie sa musí robiť v podmienkach, kedy možno riešiť náhle vzniknutú obštrukciu dýchacích orgánov orotracheálnou intubáciou, koniotómiou, resp. tracheotómiou. Pri diagnostike sa postupne upúšťa od v literatúre spomínanej natívnej bočnej RTG snímky krku, kedy sa pri podozrení na epiglotitídu meral predo-zadný rozmer príchlopky (4). Príčinou ochorenia je vo väčšine prípadov bakteriálna infekcia. Chemická, termická alebo aktinická príčina zápalu je zriedkavá, vedie skôr k chronickým zmenám. Z nášho súboru pacientov sme sa s inou ako infekčnou príčinou choroby nestretli. Základom liečby je podávanie antibiotík. Liečba je vzhľadom na náhly vývoj a riziko obštrukcie dýchacích orgánov skoro vždy empirická. Pri prvom kontakte s pacientom sa nesnažíme o odber materiálu z hltana alebo hrtana na mikrobiologické vyšetrenie. Zbytočnou manipuláciou v lúmene hltacích  a dýchacích orgánov možno vyvolať náhlu dychovú nedostatočnosť. Zvlášť nebezpečné je to u detí, u ktorých zohráva významnú úlohu strach a pohotovosť k spazmom zápalom postihnutých dýchacích orgánov. Podávajú sa tie antibiotiká, ktoré pokryjú najčastejších vyvolávateľov epiglotitídy. Liekom prvej voľby sú  kryté aminopenicilíny, cefalosporíny II. a III. generácie (1). Pre postupný nárast rezistencie na ampicilín sú v súčasnosti v literatúre ako lieky prvej voľby  preferované  cefalosporíny III. generácie. Vzhľadom na charakter ochorenia podávame lieky na začiatku liečby parenterálne, neskôr, keď to stav dovolí, perorálne. V našom súbore sme 7 pacientom podávali dvojkombináciu antibiotík. Boli to pacienti u ktorých sa vyvinulo abscesové ložisko v mieste zápalu. Podávanie kortikosteroidov pre ich protizápalový a protiopuchový efekt je stále kontroverzné. V literatúre nebol potvrdený efekt podávania kortikosteroidov pacientom s epiglotitídou (8, 9, 10, 3). Všetkým pacientom v našom súbore sme kortikosteroidy podávali. U 8 pacientov sme podávali antihistaminiká pre ich protizápalový efekt. Svetová literatúra však v svojich odporučeniach podávanie antihistaminík neudáva. Najdiskutovanejšou ostáva otázka zabezpečenia priechodnosti dýchacích orgánov. Nie všetci dospelí pacienti s epiglotitídou majú respiračnú insuficienciu. Podľa literatúry má určitý stupeň respiračnej insuficiencie asi tretina pacientov (10). V našom súbore udávalo pri prvom vyšetrení dyspnoe 5 pacientov   (35 %). Traja z nich mali zápal komplikovaný vývojom abscesu. Jednému pacientovi sa v deň príjmu zaistilo dýchanie  tracheotómiou, jednému pre kardiopulmonálne zlyhanie pri repiračnej insuficiencii koniotómiou. Pacientov bez znakov respiračnej insuficiencie možno liečiť konzervatívne. Úspešne možno takto liečiť 20-78 % pacientov s epiglotitídou (9). Niektorí autori udávajú úspech konzervatívnej liečby aj u pacientov s abscesom supraglotickej časti hrtana (5, 12). Liečba je medikamentózna, možno inhalovať kyslík. Tiež ostáva otvorená otázka typu zabezpečenia priechodnosti dýchacích orgánov. V našom súbore pacientov sme ani v jednom prípade nepoužili na zabezpečenie priechodnosti dýchacích orgánov viac dní trvajúcu orotracheálnu intubáciu. Dvom pacientom z nášho súboru sme po zaistení dýchania orotracheálnou intubáciou urobili tracheotómiu. Zástancovia intubácie argumentujú miniinvazivitou výkonu, možnosťou intubácie aj na lôžku pacienta, alebo v teréne a krátkym trvaním dĺžky intubácie pri rýchlom efekte antibiotickej liečby. Orotracheálna intubácia však môže byť sťažená až neuskutočniteľná pre opuch hrtanových štruktúr. V prípade abscesu v supraglotickej oblasti hrtana hrozí pri intubácii jeho perforácia a aspirácia obsahu, ako aj vznik zle kontrolovateľného  krvácania. Tieto okolnosti môžu oddialiť zabezpečenie ventilácie, a tým zhoršiť prognózu ochorenia. Pacienti  orotracheálnu intubáciu horšie tolerujú. Kontroverzná je tiež otázka časovania orotracheálnej intubácie. Niektorí autori obhajujú orotracheálnu intubáciu ešte pred rozvojom obštrukcie dýchacích orgánov. Iní čakajú na efekt  konzervatívnej liečby. V súčasnosti sa neodporúča intubovať pacienta pred rozvojom obštrukcie dýchacích orgánov (3). Vo všeobecnosti sa orotracheálna intubácia odporúča hlavne u detských pacientov. S takýmito pacientami nemáme na našom pracovisku skúsenosti. Koniotómia, resp. tracheotómia, je indikovaná v prípadoch neúspešnej orotracheálnej intubácie u pacientov, ktorých celkový zdravotný stav nedovoľuje celkovú anestéziu, a v prípadoch, kedy možno predpokladať dlhší čas potrebný na zaistenie dýchacích orgánov. Sú to pacienti s horšou odpoveďou na antibiotickú liečbu, abscesom supraglotickej časti hrtana, pacienti vo vyššom veku, alebo pacienti s celkovo zlým zdravotným stavom.

ZÁVER

Epiglotitída je akútne, život ohrozujúce zápalové postihnutie supraglotickej časti hrtana. Kľúčovým momentom v zvládnutí tohto ochorenia je  zabezpečenie dýchania a priechodnosti dýchacích orgánov. Zatiaľ čo diagnostika a liečba tohto ochorenia nespôsobuje skúsenejšiemu lekárovi výraznejšie ťažkosti, zabezpečenie priechodnosti dýchacích orgánov môže byť v niektorých prípadoch vzhľadom na akútnosť stavu a zmeny spôsobené chorobou výrazne sťažené. Pacienti s epiglotitídou patria podľa nášho názoru na jednotku intenzívnej starostlivosti s možnosťou urgentného riešenia dyspnoe a obštrukcie dýchacích orgánov. Prísnu observáciu pacient vyžaduje až do momentu zvládnutia tohto ochorenia. Ak je toto ochorenie správne liečené, prognóza je vo väčšine prípadov dobrá a ochorenie nezanecháva trvalé následky. V našom súbore pacientov sme sa s trvalými následkami choroby v podobe hypoxického poškodenia mozgu stretli len v jednom prípade, kedy prvé vyšetrenie pacient napriek niekoľkodňovej anamnéze absolvoval až v stave respiračnej insuficiencie.

MUDr. Branislav Zdražil
I. ORL klinika LF UK, FNsP a SZU
Antolská 11
851 07  Bratislava
Slovenská republika